張 賀,齊佳茵,李 鯉
(北京大學(xué)人民醫(yī)院對外合作辦公室,北京 100044,zhanghe@pkuph.edu.cn)
在我國,隨著改革開放進(jìn)程的加快,跨文化醫(yī)療服務(wù)體系逐步得以建立和發(fā)展。二十世紀(jì)九十年代,跨文化醫(yī)療在我國進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段,呈現(xiàn)出前所未有的發(fā)展態(tài)勢[1]。隨著國際化城市的發(fā)展,涉外醫(yī)療服務(wù)市場已成雛形。但總體而言,無論是大型城市還是中型城市仍然存在涉外醫(yī)療服務(wù)資源分布不均、就醫(yī)選擇性較少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的跨文化醫(yī)療能力不足、與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌存在差距等問題。
隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和國家影響力的日益提升,未來長期在我國居住的外籍人口的數(shù)量將不斷增加,同時每年還有大量的外籍人士因旅游、訪學(xué)、經(jīng)商、參會、交流等事宜短期來華?;谶@樣的背景,外籍人士在我國就醫(yī)的問題日益凸顯。如何提升我國的跨文化醫(yī)療服務(wù)能力和水平,通過優(yōu)質(zhì)的國際化、專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)供給,滿足外籍患者的醫(yī)療需求值得關(guān)注和探討,這對支持國家和城市對外開放、吸引和留住外籍人才具有重要的意義。
美國作為世界上最大的移民國家,最早開展跨文化醫(yī)療實踐,經(jīng)過幾十年的發(fā)展,其跨文化醫(yī)療服務(wù)體系日趨完善,并積累了豐富的實踐經(jīng)驗。因此,分析和總結(jié)美國跨文化醫(yī)療實踐的做法,對指導(dǎo)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決跨文化醫(yī)療實踐存在的問題,做好跨文化醫(yī)療服務(wù)具有一定的參考價值和借鑒意義。為了研究美國跨文化醫(yī)療實踐的做法,以期為解決我國在跨文化醫(yī)療實踐存在的問題提供參考和借鑒,研究團(tuán)隊將美國新聞與世界報道(U.S.News &World Report)2019—2020年度美國最佳醫(yī)院排行榜的前20家醫(yī)院作為資料收集對象,包括梅奧診所(Mayo Clinic)、克利夫蘭診所(Cleveland Clinic)、加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心(UCLA Medical Center,Los Angeles)、約翰·霍普金斯醫(yī)院(Johns Hopkins Hospital)、麻省總醫(yī)院(Massachusetts General Hospital)等醫(yī)院,通過網(wǎng)頁調(diào)查的方式,收集整理了這20家醫(yī)院官網(wǎng)上關(guān)于國際患者服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容,并對其進(jìn)行歸納和分析。
早在二十世紀(jì)五十年代,美國就提出了“以患者和家庭為中心”的醫(yī)療概念[2]。1988年,英國皮克研究院(Picker Institute)首次提出“以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)”的概念,呼吁醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療體系不能僅從臨床角度出發(fā),而且還應(yīng)從患者和家庭的角度出發(fā),為患者提供醫(yī)療服務(wù)[3]。2001年,美國國家醫(yī)學(xué)院(Institute of Medicine)將“以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)”定義為“提供尊重并響應(yīng)患者偏好、需求和價值觀的醫(yī)療服務(wù),并確?;颊叩膬r值觀指導(dǎo)所有的臨床決策”[4]。在美國,醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍倡導(dǎo)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念,很多醫(yī)院甚至以此作為醫(yī)院的價值觀。如梅奧診所提出了“患者需求至上”的核心價值觀[5];麻省總醫(yī)院提出其首要任務(wù)是增進(jìn)患者的福祉——無論遠(yuǎn)近,始終專注于為每一位患者提供最高質(zhì)量、最富有同情心的醫(yī)療服務(wù)[6];克利夫蘭診所倡導(dǎo)“像對待自己的家人一樣照顧患者”的理念,以“觸及更多的生命,減輕痛苦,并為每一位患者提供最好的醫(yī)療和體驗”作為目標(biāo)[7]。加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心更是標(biāo)榜“您最好的醫(yī)療始于我們”,并以“面對每位患者、每次就診,我們都竭誠提供最優(yōu)質(zhì)的治療體驗”作為目標(biāo)[8]。即便有些醫(yī)院沒有打出響亮的口號,但以患者為中心的服務(wù)理念已成為醫(yī)院文化的一部分,體現(xiàn)在醫(yī)院服務(wù)項目、環(huán)境設(shè)施和服務(wù)細(xì)節(jié)安排的各個方面。正如約翰·霍普金斯醫(yī)院所宣稱的,“我們在約翰·霍普金斯醫(yī)院所做的一切都是圍繞著患者這一焦點(diǎn)”[9]。服務(wù)理念是醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化的體現(xiàn),是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的價值理念及其工作人員的思想意識。“以患者為中心”的服務(wù)理念已成為美國諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和發(fā)展的指導(dǎo)原則,并在實踐中圍繞這一理念建立了具有自身特色的核心制度和規(guī)范體系。
為了方便國際患者就醫(yī),醫(yī)院會提供就診前、就診期間、就診后的全流程服務(wù),大部分醫(yī)院還專門制作了患者服務(wù)手冊,安排專門的協(xié)調(diào)人員提供一對一的全程就診指導(dǎo)。如加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心接診過的患者遍及140多個國家,有著豐富的國際患者服務(wù)經(jīng)驗。該中心為患者制作了英文、中文和阿拉伯語的患者服務(wù)手冊,并在預(yù)約和就診過程中安排專人陪同,提供覆蓋治療和恢復(fù)各個階段的便利服務(wù),包括保險咨詢、預(yù)估治療費(fèi)用、醫(yī)療記錄審查、最新醫(yī)療技術(shù)和在疾病治療中使用的藥物信息咨詢、根據(jù)患者個人喜好分配醫(yī)師、??萍s診、全面體檢、病案翻譯、電話、視頻和面對面翻譯等服務(wù)。此外,還可以根據(jù)患者的不同需求提供個性化的定制服務(wù),旨在讓患者享受便利的國際就醫(yī)流程[10]??死蛱m診所接診超過185個國家和地區(qū)的患者,并在加拿大多倫多、英國倫敦、阿聯(lián)酋阿布扎比等地設(shè)有診所。在就診前,克利夫蘭診所的全球患者服務(wù)中心將為患者指定專門的協(xié)調(diào)員,協(xié)助安排預(yù)約和禮賓事務(wù),包括安排醫(yī)療預(yù)約、確認(rèn)機(jī)票預(yù)訂、協(xié)助安排當(dāng)?shù)氐木频昊蜃》俊f(xié)助安排接機(jī)和租車服務(wù)、估算醫(yī)療保健費(fèi)用、協(xié)助做好財務(wù)和賬單安排等。在就診期間,協(xié)助患者入院和后續(xù)的醫(yī)療隨訪、確?;颊呃斫忉t(yī)生的指示、為患者家屬提供當(dāng)?shù)鼗顒拥男畔?、更新醫(yī)療費(fèi)用估算、協(xié)助財務(wù)和賬單咨詢、協(xié)助訪問個人醫(yī)療信息系統(tǒng)等。在就診后,幫助獲取醫(yī)療和影像報告、協(xié)助開具處方、促進(jìn)醫(yī)患溝通、協(xié)助辦理賬單結(jié)算、提供出院后的在線咨詢等隨訪服務(wù)[11]。洛杉磯雪松西奈醫(yī)療中心(Cedars-Sinai Medical Center)專門成立了國際醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊,設(shè)有全球代表幫助患者規(guī)劃就診,提供治療之前與全球代表的溝通,安排住宿,預(yù)訂酒店,銀行和移動手機(jī)服務(wù),禮賓和語言服務(wù),使館服務(wù),空中救援服務(wù),指定專人在患者治療的每個階段提供全方位的指導(dǎo)和幫助,以及在治療后提供隨訪服務(wù)等[12]。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍推出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),為患者提供第二意見項目(remote second opinion program)。如患者面臨復(fù)雜的醫(yī)療問題或難以抉擇治療方案時,可以通過遠(yuǎn)程第二意見項目向?qū)<疫M(jìn)行咨詢。服務(wù)過程簡單、方便并且完全保密,患者可以輕松地從世界的任何地點(diǎn)獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[13]。通過調(diào)查,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本提供了英國皮克研究院所倡導(dǎo)的“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,即“就醫(yī)途徑、尊重患者的價值觀和偏好、溝通和患者教育、醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)、情感及心理上的支持、生理上舒適感的支持、家人和朋友的參與、出院和后續(xù)治療轉(zhuǎn)換的準(zhǔn)備”[14]。
在美國,有超過3 700萬成年人講英語以外的其他語言,其中約有1 800萬人認(rèn)為自己的英文水平不佳[15]。文化的多樣性要求美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員具備有效提供滿足患者社會、文化和語言需求的醫(yī)療保健服務(wù)的能力[16]。相關(guān)研究顯示[17],具有文化能力、重視文化的醫(yī)療保健體系有助于提高患者的治療效果,確保醫(yī)療質(zhì)量;有助于消除種族和族裔間的健康差異,推進(jìn)醫(yī)療健康公平。正是在這樣的理念和背景下,這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視文化在醫(yī)療服務(wù)中的作用,在為醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)文化能力和跨文化醫(yī)療相關(guān)培訓(xùn)的同時,還雇傭有多元文化背景的醫(yī)務(wù)人員,為不同文化背景的患者提供多語種的語言服務(wù),以減少語言溝通障礙,確保患者獲得更好的治療效果。如洛杉磯雪松西奈醫(yī)療中心可提供45種通用語言的口譯服務(wù);約翰·霍普金斯醫(yī)院可為患者提供30多種語言服務(wù);斯坦福醫(yī)療中心團(tuán)隊同樣擁有多語言和多文化背景,可提供20多種語言服務(wù),致力于在醫(yī)療服務(wù)中體現(xiàn)文化上的細(xì)微差異。麻省總醫(yī)院在提供多語言服務(wù)的同時,還強(qiáng)調(diào)其包容文化多樣性,尊重社區(qū)文化,關(guān)注醫(yī)療公平,致力于為不同文化背景的患者提供最高水平的醫(yī)療、教育和創(chuàng)新等服務(wù)[18]。加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)療中心執(zhí)行非歧視性政策,患者都可在尊重不同文化傳統(tǒng)和背景的環(huán)境中接受同等的醫(yī)療服務(wù)[18]。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還強(qiáng)調(diào)對非異性戀者群體(LGBTQ+)的尊重,為他們提供公平的醫(yī)療服務(wù),同時承認(rèn)并充分考慮非異性戀者群體及其親人的特殊需求。此外,紐約大學(xué)朗格尼醫(yī)學(xué)中心(NYU Langone Medical Center)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)還為聽力障礙的患者提供免費(fèi)的手語服務(wù),為盲人或視障人士提供盲文和大字印刷文件[19]。為了滿足患者不同的文化習(xí)俗需求,加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)療中心還為患者提供相關(guān)指導(dǎo)[20];克利夫蘭診所則在網(wǎng)站上公布了院外有關(guān)活動場所的信息,并滿足患者飲食方面的特殊需求[21];洛杉磯雪松西奈醫(yī)療中心成立了照護(hù)部,為患者及其家屬提供牧師服務(wù)和精神關(guān)懷等服務(wù)[22]。美國作為世界上最大的移民國家,多元性、開放性可謂是其文化的特征。美國的文化特征也不可避免地反映到公共社會服務(wù)的各個領(lǐng)域,從政策制定到具體實施均體現(xiàn)了對多元文化的尊重。
學(xué)習(xí)滿足患者不同的文化需求是從教室而非病房開始的。在美國,跨文化醫(yī)療能力的培養(yǎng)開始于醫(yī)學(xué)院階段。通過醫(yī)學(xué)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置、課程開發(fā)和醫(yī)學(xué)教育方面采取必要的步驟,把跨文化能力教育融入其中。此外,還通過招收來自不同文化背景的學(xué)生,形成一個多元文化的醫(yī)生社區(qū),使醫(yī)學(xué)生們可以在專業(yè)和個人層面上與不同文化背景的“患者”建立聯(lián)系、增強(qiáng)對多元文化的認(rèn)同并提升共情能力[23]。在美國的醫(yī)學(xué)教育和實踐中,注重對醫(yī)務(wù)人員的跨文化能力態(tài)度、知識和技能的培養(yǎng),并將跨文化能力作為醫(yī)務(wù)人員醫(yī)治患者的能力。隨著美國醫(yī)學(xué)會(The American Medical Association,AMA)、美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)等機(jī)構(gòu)提出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受跨文化能力培訓(xùn)的要求之后,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的跨文化醫(yī)療繼續(xù)教育和培訓(xùn)項目不斷增多。在加利福尼亞州、新澤西州、華盛頓特區(qū)等地甚至規(guī)定必須將跨文化能力和語言學(xué)課程納入醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)計劃,旨在鼓勵他們通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)來滿足不同患者群體的文化和語言需要,提升跨文化溝通和解決跨文化沖突的能力。美國之所以將接受跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的硬性要求,根本原因在于滿足其族群及其文化多樣性的需要。通過教育和培訓(xùn)幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員理解不同文化對健康和疾病診療的影響,尋求建立醫(yī)患間的有效溝通,提升患者滿意度,解決美國少數(shù)族裔醫(yī)療不平等待遇等問題。
在跨文化醫(yī)療實踐中,醫(yī)務(wù)人員不是將自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者,而是幫助患者做決策,以患者可以理解的方式告知自己的想法和建議,以體現(xiàn)對患者文化習(xí)俗、觀點(diǎn)和權(quán)益的尊重。此外,在患者隱私和個人信息保護(hù)方面,我們的意識仍顯不足;在標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行、精準(zhǔn)化操作、醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理等方面與國際水平仍存在差距。近年來,我國大型城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極接軌國際化標(biāo)準(zhǔn),國際醫(yī)療服務(wù)環(huán)境得到優(yōu)化,如中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部與英國保柏(BUPA)集團(tuán)合作,通過“保柏質(zhì)量認(rèn)可”,向國際標(biāo)準(zhǔn)看齊。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院致力于打造中國的梅奧(Mayo Clinic),并成為中國首家加入美國梅奧醫(yī)療聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu),接軌美式醫(yī)院管理模式,開展學(xué)科合作與人才培養(yǎng),通過向美國梅奧發(fā)起遠(yuǎn)程會診,使患者在國內(nèi)即可享受美國頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù),促進(jìn)國際化醫(yī)療服務(wù)。此外,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還通過聘用特設(shè)崗位外籍專家或國際醫(yī)療顧問的形式,加強(qiáng)中西方專家的交流融合,滿足不同外籍患者群體的語言和文化需求。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身發(fā)展需要和涉外醫(yī)療工作中存在的突出問題,對標(biāo)國際化服務(wù)理念和國際通用的醫(yī)療質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)管理和研究,通過國際認(rèn)證和“請進(jìn)來、走出去”的人才交流方式,提升國際化醫(yī)療服務(wù)供給能力和水平。
為了促進(jìn)健康公平,提高健康質(zhì)量,消除醫(yī)療健康差距,美國《關(guān)于在醫(yī)療領(lǐng)域提供恰當(dāng)?shù)奈幕驼Z言服務(wù)國家標(biāo)準(zhǔn)》(National Standards for Culturally and Linguistically Appropriate Services in Health Care,CLAS Standards)中要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)確保各級和所有學(xué)科的工作人員應(yīng)在恰當(dāng)?shù)奈幕驼Z言服務(wù)提供方面接受持續(xù)的教育和培訓(xùn)[24],以滿足不同文化患者及其所在社區(qū)的需求。在美國,跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)的內(nèi)容和主題多樣,但通常分為態(tài)度、知識和技能三大類,值得我們借鑒和參考??缥幕t(yī)療能力的態(tài)度、知識和技能三個方面相互作用、相互支持。綜合三個方面,態(tài)度是基礎(chǔ),起著決定性作用,如果不能摒棄個人的文化偏見和接受異者文化的開放態(tài)度作為基礎(chǔ),那么與跨文化醫(yī)療能力相關(guān)的知識和技能的有效性將嚴(yán)重降低。從實踐的角度看,這三方面內(nèi)容適用于所有醫(yī)療領(lǐng)域的教育和培訓(xùn),對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的成長和能力提升大有裨益[25]。近年來,為適應(yīng)中國未來多元文化社會的發(fā)展需要,教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會對本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,增加了對醫(yī)學(xué)生文化能力的要求。但在具體實踐中,尚未形成系統(tǒng)的課程體系和評價體系,而且在這方面的研究相對欠缺。此外,在醫(yī)務(wù)人員的畢業(yè)后教育中,仍缺少接受跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)相關(guān)的硬性要求。文化的習(xí)得和文化能力的提升是一個長期的過程,而非醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員成長的階段性任務(wù)。因此,有必要出臺相應(yīng)的政策,將接受跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)納入醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的院校教育和畢業(yè)后教育要求中,并作為一項長期的任務(wù)和項目持續(xù)開展。
中西方國情不同,發(fā)展階段不同,體制機(jī)制不同,定位和服務(wù)對象也不同。在美國,民營醫(yī)院一直是醫(yī)療服務(wù)體系的主體,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)決定了其采取醫(yī)療服務(wù)盈利模式。美國頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為私立大學(xué)的附屬醫(yī)院,盈利是其考慮的重要因素之一,為此,其國際患者醫(yī)療服務(wù)瞄準(zhǔn)海外高端市場,在不同國家設(shè)立醫(yī)療分中心,通過整合優(yōu)勢資源、優(yōu)化國際醫(yī)療服務(wù)流程、提供優(yōu)質(zhì)個性化服務(wù)來獲取高額的回報。而在中國,公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的主體,匯聚了最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,各級公立醫(yī)院是以公共服務(wù)為目的,要為老百姓提供各項所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生保健服務(wù)。隨著對外開放進(jìn)程的加快,越來越多的外籍患者逐漸涌入公立醫(yī)院的普通門診,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的國際化醫(yī)療服務(wù)供給和跨文化醫(yī)療能力帶來了挑戰(zhàn)。因此,國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身的實際情況,在沒有設(shè)立國際醫(yī)療部的情況下,選派外語水平高、跨文化意識強(qiáng)、涉外經(jīng)驗多的醫(yī)務(wù)人員作為各學(xué)科跨文化醫(yī)療服務(wù)的對接人;通過持續(xù)開展跨文化醫(yī)療教育培訓(xùn)項目、選派人員出國進(jìn)修、接受國際認(rèn)證等方式,對標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)和流程,打造一支招之即來、動態(tài)靈活、符合醫(yī)院實際情況的專業(yè)化跨文化醫(yī)療隊伍,構(gòu)建具有本土化特色的涉外醫(yī)療服務(wù)模式,以適應(yīng)未來患者多元化發(fā)展的需要。
優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)通常是多種因素合力的結(jié)果,但經(jīng)常被忽視的最大因素之一是環(huán)境。醫(yī)院的環(huán)境通常包括硬件環(huán)境和軟件環(huán)境,從某種程度上醫(yī)院環(huán)境對患者而言是一種支持性環(huán)境(supporting environment)[26],如患者的個人空間,溫馨的就診氛圍,人性化的建筑設(shè)計,清晰的雙語標(biāo)識,便捷的餐飲、娛樂和休閑設(shè)施等將直接影響患者的就醫(yī)體驗。雖然,國內(nèi)的很多醫(yī)院經(jīng)過近年來的發(fā)展,已經(jīng)形成了“一院多區(qū)、一體多翼”的辦醫(yī)格局,極大提升了醫(yī)院的硬件環(huán)境。但是在軟環(huán)境建設(shè),如管理、技術(shù)、服務(wù)的國際化水平,國際化視野,國際化合作,國際化人才,國際化網(wǎng)站,國際化文書報告,國際醫(yī)療保險對接等方面與真正意義上國際化醫(yī)院還存在一定的差距。因此,有必要通過加強(qiáng)醫(yī)院國際軟環(huán)境的建設(shè)來提升外籍患者的就醫(yī)體驗,讓外籍患者能夠便捷地使用數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)平臺,順暢地完成一系列就醫(yī)流程,并在就診后快速實現(xiàn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的有效銜接,真正將以患者為中心、尊重文化差異的服務(wù)理念貫穿于整個診療過程和每個醫(yī)務(wù)人員的心中,落實在工作安排的細(xì)微之處。