劉燕霞， 郭林佳， 王俐元， 王旭

缺血性腦卒中約占所有腦卒中的70%，此類患者多數(shù)伴有多種卒中相關(guān)危險因素，也是缺血性腦卒中復發(fā)的高危群體，全國數(shù)據(jù)報道，缺血性腦卒中的年復發(fā)率可達5%～21%[1]。研究證實，對缺血性腦卒中復發(fā)高危群體進行規(guī)范二級預防可有效降低卒中復發(fā)風險[2]，因此如何規(guī)范缺血性腦卒中復發(fā)高危群體的二級預防意義重大。健康信念模式(health belief model，HBM)作為健康行為學領(lǐng)域理論之一，強調(diào)個體自身感知信念，該理論指出，健康信念是人們改變不良行為的關(guān)鍵，當個體有足夠的維護健康信念時才能采取相應(yīng)行為維護健康，其臨床應(yīng)用廣泛[3]。Jeihooni等[4]將HBM理論用于結(jié)直腸癌篩查可提升個體對糞隱血試驗(fecaloccult blood test，F(xiàn)OBT)的接受度及結(jié)腸癌相關(guān)知識水平。但現(xiàn)階段健康信念與缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊叨夘A防現(xiàn)狀的關(guān)系尚不明確。本研究通過對北京市缺血性腦卒中復發(fā)高危群體的健康信念、二級預防現(xiàn)狀進行調(diào)查，了解此類群體健康信念與二級預防現(xiàn)狀的關(guān)系，為規(guī)范其二級預防行為提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以便利抽樣方法選擇北京市5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、會城門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、羊坊店街道蓮花小區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、羊坊店街道黃亭子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、月壇街道復興門鐵路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)為調(diào)查對象的來源區(qū)域；以條目數(shù)的5～10倍選取樣本量，本次自制調(diào)查問卷共計82個條目數(shù)，預計樣本量820例。納入標準：①Essen卒中風險評分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)評分≥3分，為缺血性腦卒中復發(fā)高危風險者；②接受調(diào)查至末次卒中發(fā)病時間≤2年；③年齡≥18歲；④為本地區(qū)常住人口；⑤知情研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①意識不清；②合并嚴重心衰、呼吸衰竭患者；③腫瘤、肝腎等疾病終末期患者；④心源性腦卒中；⑤出血性腦卒中；⑥近期有明確活動性消化性潰瘍者；⑦合并血液系統(tǒng)疾病者；⑧合并活動性出血者。本次研究共發(fā)放問卷820份，有效回收800份，有效回收率97.56%，

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問卷調(diào)查自制問卷調(diào)查對象一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、醫(yī)療付費方式、居住狀況、疾病首發(fā)時間(疾病首發(fā)至參與研究間隔時間)、ADL指數(shù)、隨訪情況。

1.2.2 健康信念量表調(diào)查采用簡化Champion健康信念量表(Champion Health Belief Model Scale，CHBMS)進行評價，該量表包括感知疾病易感性(條目數(shù)2)、感知疾病嚴重性(條目數(shù)3)、健康動力(條目數(shù)4)、自我效能(條目數(shù)3)、感知健康行為的益處(條目數(shù)4)、感知健康行為的障礙(條目數(shù)4)6個維度，共計20個條目數(shù)，Likert 5分制評分法，其中感知健康行為的障礙為反向計分[5]；總分及維度得分為相應(yīng)條目得分之和/條目數(shù)，分值與健康信念水平呈正相關(guān)，3分為中等水平；預調(diào)查的Cronbach'sα為0.847，量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.893。

1.2.3 二級預防現(xiàn)狀調(diào)查①自制服藥及日常行為問卷，該問卷包括49個條目數(shù)，Likert 5分制評分法，分值與服藥及日常行為正相關(guān)；預調(diào)查的Cronbach'sα為0.801，問卷S-CVI為0.884；②自制二級預防整體知識水平問卷，包括腦卒中復發(fā)危險性增高的因素、腦卒中的預示癥狀、腦卒中后需遵循的生活方式、獲取預防腦卒中復發(fā)知識的途徑4個條目，均為多選條目，共計3個知識點，每選對一個知識點計1分，總分36分，分值與腦卒中中二級預防整體知識水平呈正相關(guān)；預調(diào)查的Cronbach'sα=0.797，問卷S-CVI為0.853。

1.3 調(diào)查質(zhì)量控制

開展調(diào)查前對參與調(diào)查的研究者進行培訓，確保問卷調(diào)查時使用統(tǒng)一指導語和調(diào)查資料的客觀完整性；發(fā)放調(diào)查問卷前，在已建立腦血管疾病患者信息卡的街道衛(wèi)生服務(wù)中心的相應(yīng)社區(qū)通過電話聯(lián)系患者，向患者解釋調(diào)查目的、所需時間、調(diào)查資料保密情況等，取得調(diào)查對象同意后采用電話調(diào)查、或上門現(xiàn)場調(diào)查方式開展調(diào)查；未建立腦血管患者信息卡的社區(qū)則通過街道醫(yī)院門診、服務(wù)站點進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查問卷原則上由被調(diào)查者自行填寫，若無法自行填寫則由調(diào)查者或其家屬協(xié)助填寫。填寫完畢后立即檢查錯漏，及時填補并糾正，問卷當場回收，問卷全部回收后再次審核，剔除無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在800名有效調(diào)查對象中，以男性居多，占54.75%；年齡在60歲以下的占46.25%；大多數(shù)患者接受過隨訪，其占比為70.50%。見表1。

表1 800例缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊呋厩闆r

2.2 調(diào)查對象健康信念得分情況

調(diào)查對象的CHBMS總分經(jīng)直方圖檢驗，偏度為0.236、峰度0.715，符合正態(tài)分布；CHBMS量表評分以感知健康行為的益處維度得分最高，感知疾病嚴重性維度分值最低，有326例CHBMS各條目均分≥3分，占81.50%。見表2。

表2 800例缺血性腦卒中復發(fā)高危患者健康信念得分情況 單位：分

2.3 二級預防現(xiàn)狀調(diào)查

二級預防服藥及日常行為、二級預防整體知識水平評分分別為(80.88±7.57)分、(11.30±1.46)分；其中不同年齡層、婚姻狀態(tài)、學歷、家庭人均月收入、居住情況、疾病首發(fā)時間、隨訪情況及健康信念的患者服藥及日常行為評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同學歷、醫(yī)療付費方式、家庭人均月收入、疾病首發(fā)時間、隨訪情況及健康信念的患者二級預防整體知識水平評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 健康信念與二級預防現(xiàn)狀的關(guān)系

變量賦值：年齡(<60歲=1，60～<75歲=2，≥75歲=3)、婚姻狀況(已婚=1，離異/喪偶=2)、學歷(小學及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4)、家庭人均月收入(<1 000元=1，1 000～<2 000元=2，2 000～<4 000元=3，≥4 000元=4)、居住情況(獨居=1，與配偶兩人居住=2，與子女居住=3)，疾病首發(fā)時間(<7個月=1，7～12個月=2，13～18個月=3，19～24個月=4)、隨訪情況(未接受過隨訪=0，接受過隨訪=1)、健康信念(<3分=1，≥3分=2)；以單因素分析有差異的變量為協(xié)變量，分別以二級預防服藥及日常行為評分、二級預防整體知識水平評分為因變量,行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，婚姻狀況、學歷、家庭人均月收入水平、疾病首發(fā)時間、健康信念與二級預防服藥及日常行為評分顯著相關(guān)(P<0.05)；學歷、家庭人均月收入、疾病首發(fā)時間、隨訪情況、健康信念與二級預防整體知識水平評分顯著相關(guān)(P<0.05)。見表4和表5。

表3 800例缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊叨夘A防現(xiàn)狀調(diào)查

表4 健康信念與二級預防服藥及日常行為的相關(guān)性

表5 健康信念與二級預防整體知識水平評分的相關(guān)性

3 討論

針對缺血性腦卒中患者開展二級預防治療可有效降低其復發(fā)，尤其是缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊?，但國家卒中登記數(shù)據(jù)庫顯示，我國出院3個月后的缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作患者中，僅63.6%的患者持續(xù)服用出院時開具的腦卒中二級預防藥物，二級預防治療現(xiàn)狀嚴峻[6-7]。HBM是以社會認知為切入點來闡述行為轉(zhuǎn)變，其中感知疾病易感性、感知疾病嚴重性、感知健康行為的益處、健康動力與個體健康行為呈正相關(guān)關(guān)系；而感知健康行為的障礙則反作用于健康行為，降低感知健康行為的障礙可促進個體形成健康信念，使其健康信念向健康行為轉(zhuǎn)變。研究證實，健康信念與個體自我管理能力密切相關(guān)，但關(guān)于北京市缺血性腦卒中復發(fā)高危患者健康信念、二級預防現(xiàn)狀調(diào)查及兩者的相關(guān)性研究存在空缺[8]。本研究對北京市800名調(diào)查對象的CHBMS評分調(diào)查中，以感知健康行為的益處維度得分最高，感知疾病嚴重性維度分值最低，其中652例CHBMS條目均分≥3分，占81.50%，提示北京市缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊哒w健康信念水平基本處于中等水平，整體尚可[9]。劉纖等[10]報道，海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的老年腦卒中患者其CHBMS條目均分為(3.05±0.38)分，略低于本研究，分析可能與其研究對象均為老年人、且樣本量相對較少有關(guān)。

二級預防現(xiàn)狀調(diào)查顯示，服藥及日常行為、二級預防整體知識水平評分分別為(80.88±7.57)分、(11.30±1.46)分，經(jīng)多元逐步回歸分析證實，婚姻狀況、學歷、家庭人均月收入水平、疾病首發(fā)時間、健康信念與二級預防服藥及日常行為評分顯著相關(guān)；學歷、家庭人均月收入、疾病首發(fā)時間、隨訪情況、健康信念與二級預防整體知識水平評分顯著相關(guān)；健康信念與服藥及日常行為評分、二級預防整體知識水平均呈顯著正相關(guān)關(guān)系，且VIF均<3，提示各變量間不存在顯著共線性。由此可見，健康信念水平越高的患者具更好的服藥及日常行為、二級預防整體知識水平。張劍等[11]報道，健康信念與健康行為呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.394，P<0.001)，健康信念越高，健康行為越高，這與本研究結(jié)論相似。基于本研究結(jié)論，對北京市缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊撸瑧?yīng)當重視健康信念對二級預防現(xiàn)狀的影響，當前已有大量研究基于健康信念對患者展開干預，并獲得滿意效果，如沈瑩等[12]報道，基于HBM模式的健康教育較常規(guī)健康宣教更利于社區(qū)高血壓患者血壓控制；郭曉娟等[13]報道，HBM模式的信息支持可顯著提升老年2型糖尿病患者自我護理能力，提升其對疾病相關(guān)知識的掌握程度，有益于改善患者生活質(zhì)量。另外，臨床還需重視學歷、家庭人均月收入、疾病首發(fā)時間、隨訪情況等因素對二級預防現(xiàn)狀的影響，加強北京市缺血性腦卒中復發(fā)高危患者的隨訪工作，制定個體化二級預防方案，最大限度地確保缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊叨夘A防工作的規(guī)范開展、貫徹落實，降低缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊叩膹桶l(fā)風險。

綜上所述，北京市缺血性腦卒中復發(fā)高?；颊呖傮w健康信念處于中等水平，且健康信念與其服藥及日常行為、二級預防整體知識水平存在密切關(guān)聯(lián)，另外，婚姻狀況、學歷、家庭人均月收入等因素對二級預防現(xiàn)狀的影響也應(yīng)引起高度重視。