王慶， 卜子涵， 梁詠琪， 汪露露， 徐桂華

全球老齡化態(tài)勢日益嚴峻，中國第七次人口普查顯示，我國60周歲及以上的老年人達2.6億，社會負擔不斷加重[1-2]。截至2019年我國失能老年人數(shù)量達到4 000萬，其長期護理保障不足的問題尤為尖銳[3]。2020年國家下發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，提出力爭在“十四五”期間使得長期護理保障制度與我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢相適應[4]。試點城市雖已針對失能老年人制定相應的長期護理補貼標準，但尚缺乏客觀、科學的有關護理項目服務質(zhì)量和費用等方面的量化準則[5]。因此，對長期護理項目進行工作量測量顯得尤為迫切。目前國內(nèi)采用的護理工作量測量方式，多側(cè)重于單一維度的評估，無法完全闡釋工作量這一復合概念[6]。以資源消耗為基礎的相對價值比率(resource-based relative value scale，RBRVS)是通過評估護理人員在提供服務的過程中，投入的各類資源成本的高低來估算每項護理服務項目的相對價值[7-9]，強調(diào)總工作量與勞動時間以及勞動強度之間的函數(shù)關系，從多個維度角度出發(fā)解釋工作量，其效果已在多個國家的實踐中得到驗證[10-11]。鑒于此，本研究基于RBRVS理念，從勞動時間和強度多維度構建養(yǎng)老機構內(nèi)長期護理項目的護理工作量評價體系[12]，對該評價指標所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以評價該體系能否準確測量長期護理項目的護理工作量，進而探討其在養(yǎng)老機構長期護理項目中的應用前景，以期為長期護理保險補貼制度及設立補貼發(fā)放標準提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年9—12月，通過方便抽樣選取來自江蘇省、浙江省8家示范型養(yǎng)老機構的在崗護士參加調(diào)查，機構性質(zhì)分別為：公辦機構1家、公建民營機構5家和民營機構2家。納入標準：①學歷為大專及以上；②從事養(yǎng)老護理的工作年限≥1年；③為老年人提供護理服務的一線養(yǎng)老護士或護理管理者；④知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①特殊崗位工作者(如康復治療師、志愿者及義工等)；②由于私人原因中途退出的研究者；③問卷填寫不規(guī)范或錯誤者。本研究共發(fā)放問卷154份，剔除無效問卷8份，共回收146份有效問卷，問卷有效回收率為94.8%。

1.2 評價體系的構建

通過文獻回顧、焦點小組討論及專家函詢等方式構建長期護理項目護理工作量評價體系。本研究所評估的36項長期護理項目是以國家衛(wèi)生健康委員會試行的養(yǎng)老服務項目為基礎，參考課題組成員王燕君[12]前期構建的《養(yǎng)老機構老年人護理服務項目工時測量表》內(nèi)容篩選而得出。研究基于篩選結(jié)果，采用RBRVS理念構建問卷，根據(jù)德爾菲法專家遴選原則結(jié)合研究目的及內(nèi)容，遴選了來自護理管理、護理教育、臨床護理和臨床養(yǎng)老護理等領域?qū)＜夜?5名[13-14]，進行兩輪專家函詢。函詢結(jié)果顯示，專家積極系數(shù)(Ci)[15]均為100%、權威系數(shù)(Cr)分別為0.87和0.90、肯德爾一致性系數(shù)(Kendall'W)分別為0.230和0.252，W值呈增大趨勢，且兩次檢驗均P<0.001，表明專家意見逐步趨向一致，協(xié)調(diào)程度較好，最終確立評價體系構建的結(jié)果包括4個一級指標：時間消耗、技術消耗、勞動消耗和風險承擔；9個二級指標：完成單項護理操作的時間、操作者的資質(zhì)要求、操作步驟的復雜程度、操作項目所需的知識儲備、操作項目的體力消耗程度、操作項目的腦力消耗程度、操作者職業(yè)暴露的概率、服務對象發(fā)生不良反應的概率、服務對象發(fā)生不良反應的嚴重程度。

1.3 研究工具

設計養(yǎng)老機構內(nèi)長期護理項目護理工作量調(diào)查問卷進行調(diào)查，主要包括三部分。①護士一般資料：根據(jù)文獻研究自行設計，用于收集養(yǎng)老機構在崗護士的基本信息，包括所屬機構、性別、年齡、工作年限、文化程度和技術職稱等；②前言：主要包括研究背景、研究目的、研究內(nèi)容、填寫說明和指標的含義；③問卷正文：以專家函詢構建的長期護理項目護理工作量評價指標作為評估條目，由于前期課題組工時測量已收集到待測項目的平均工時，故可作為護理工作量評估中“時間消耗”的客觀依據(jù)，“完成單項護理操作的時間”這一條目不進行評估賦分，而剩余8個二級指標為評估條目。除8個二級指標外，調(diào)查對象還需要綜合考慮“時間消耗” “技術消耗” “勞動消耗”和“風險承擔”4個維度的總護理工作量付出。同時調(diào)查者對36項長期護理項目，即日常生活照料服務20項、專科護理服務14項、健康管理服務2項進行護理工作量投入程度評分，采用Likert 5級評分法，“5，4，3，2，1”分別對應“高、較高、一般、較低、低”5個等級[16]。

以“協(xié)助飲水”項目為例，對50份預調(diào)查問卷進行分析，總的Cronbach'sα系數(shù)為0.837，3個分維度的的Cronbach'sα系數(shù)在0.722～0.812之間，說明調(diào)查問卷的信度較好。長期護理項目護理工作量調(diào)查問卷的I-CVI在0.833～1之間，S-CVI為0.875，說明該問卷具有較好的內(nèi)容效度。

1.4 研究方法

調(diào)查前期成立調(diào)研小組并進行培訓，與各養(yǎng)老機構管理人員取得聯(lián)系并獲知情同意。預調(diào)研階段，從8所機構中按比例進行分層抽樣，根據(jù)每所調(diào)查機構中在崗護士的數(shù)量占8所調(diào)查機構中全部在崗護士數(shù)量的比例，確定各個單位所抽取的樣本數(shù)量，最終抽取50名研究對象，調(diào)研小組成員先向研究對象解釋測量維度并當場答疑解惑，回收問卷后，根據(jù)文獻研究及討論后，完善問卷中有歧義的部分。正式調(diào)研階段，采用線上線下相結(jié)合的方式。對實施線上調(diào)研的養(yǎng)老機構建立微信群，由調(diào)研小組成員統(tǒng)一解釋研究目的、方法后發(fā)放問卷星二維碼，問卷填寫的開放時間為5天，在調(diào)研過程中提醒護士完成問卷，及時解答在填寫過程中出現(xiàn)的各種問題，保證問卷的回收率；接受線下調(diào)研的研究對象由調(diào)研小組成員進行一對一的指導，填寫完畢立即回收問卷。

1.5 數(shù)據(jù)處理

通過國內(nèi)外文獻研究和研究小組討論的方式，確定護理人力成本核算模型的公式，以RBRVS計算公式為基礎，長期護理項目人力成本=該項目護理工作量相對價值比率(RVU)×貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)。經(jīng)專家小組討論后，決定長期護理項目護理工作量RVU值借鑒Lee和Jeong[11]的計算方法，如下所示：

(1)

(2)

RVMm=RVIm×Tm(min)

(3)

(4)

公式1中的Xi-m-j表示第i個專家對項目m的第j個指標的賦值，根據(jù)公式1計算出8項指標均值的累加值即為項目m的工作量強度值(Rm)；公式2表示將公式1計算出的待測算項目與參照項目的工作量強度值(Rk)作比，結(jié)果即為護理項目m的強度相對值(RVIm)；公式3中，RVWm表示項目m的工作相對值，Tm為項目m的平均工時，以分鐘為單位；公式4中，RVUm指項目m的護理工作量相對價值比，是將項目m與參考項目k的工作相對值作比。長期護理項目的護理人力成本核算公式中，護理項目的RVU也稱作護理項目的“點數(shù)”。貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)指每個護理項目的點數(shù)所對應的金額，即總護理費用與總護理服務點數(shù)相除。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比進行描述，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，統(tǒng)計推斷采用多元線性回歸和Pearson相關性進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本次調(diào)查的8家養(yǎng)老院中，被調(diào)查護士以女性、年齡小于30歲、大專學歷及初級職稱為主。見表1。

表1 8家養(yǎng)老機構中護士的一般人口學特征分布

2.2 長期護理項目各維度護理工作量與總護理工作量相關分析

采用Pearson相關系數(shù)法，分析長期護理項目時間消耗、技術消耗、勞動消耗和風險承擔與總護理工作量評估結(jié)果的相關性。結(jié)果顯示，總護理工作量與時間消耗(r=0.606，P<0.01)、技術消耗(r=0.858，P<0.01)、勞動消耗(r=0.866，P<0.01)、風險承擔(r=0.779，P<0.01)之間呈現(xiàn)顯著正相關關系。見表2。

表2 各維度護理工作量與總護理工作量相關性

2.3 長期護理項目各維度工作量與總護理工作量的回歸分析

以時間消耗、技術消耗、勞動消耗、風險承擔的各維度累加值為自變量，總護理工作量為因變量進行回歸分析。見表3。

表3 各維度工作量與總護理工作量的多元線性回歸分析*

結(jié)果顯示，P<0.05，說明4個維度中至少有一項對總護理工作量產(chǎn)生影響，方程成立。模型調(diào)整后R2值為0.914，表明時間消耗、技術消耗、勞動消耗和風險承擔所構成的方程模型可以解釋總護理工作量的91.4%。時間消耗標準化回歸系數(shù)值為0.241(t=4.294，P<0.01)，技術消耗值為0.350(t=4.231，P<0.01)，勞動消耗值為0.316(t=3.754，P<0.01)，風險承擔值為0.261(t=3.726，P<0.01)，說明這4個維度均會對總護理工作量產(chǎn)生顯著的正向影響，提示模型具有良好的穩(wěn)定性。

2.4 主觀維度的總累加值和變異系數(shù)

通過對146份問卷結(jié)果的統(tǒng)計分析，得到“技術消耗、勞動消耗、風險承擔”3個維度下8個二級指標賦分均值的累加值和變異系數(shù)。依據(jù)參照項目的選取標準，將變異系數(shù)低、累加值賦分居中的“協(xié)助如廁”項目列為參照項目。見表4。

表4 長期護理項目護理工作量的3個維度累加值和變異系數(shù)

2.5 長期護理項目的護理工作量相對價值比

以“協(xié)助如廁”為參照項目，將長期護理項目的技術消耗、勞動消耗、風險承擔3個維度下8個二級指標的均值累加值和平均工時[17]代入公式[18]，根據(jù)計算最終形成各項目的護理工作量相對價值比。見表5。

表5 長期護理項目護理工作量的相對價值比

3 討論

3.1 長期護理工作量評價指標體系的科學性分析

既往從多維度評估醫(yī)護人員工作量的研究中，常忽視RBRVS模型中總工作量與勞動時間和勞動強度之間的關系，而工作量的指標之間的函數(shù)關系需要在通過專家函詢得到每一項目的相對點數(shù)后進行具體分析，以驗證解釋指標的合理性[19]。本研究首先通過預調(diào)查結(jié)果，證實長期護理項目護理工作量調(diào)查問卷具備良好的信效度，可進行臨床實踐；接著通過相關性分析和回歸分析，從時間消耗、勞動消耗、技術消耗和風險承擔4個維度檢驗出其能夠解釋長期護理項目總工作量的91.4%，說明本研究構建的多維評估模型基本可以反映長期護理項目的工作量。最后，本研究在時間維度采用客觀、足量樣本的長期護理項目工時數(shù)據(jù)，依據(jù)其余3個主觀維度各自對應的二級指標評估總分，計算出各維度評分，使結(jié)果更科學精確，證明該評估模型適用性和推廣性良好。

3.2 研究的創(chuàng)新性

本研究基于RBRVS理念，從時間消耗、技術消耗、勞動消耗和風險承擔4個維度對篩選出的36項長期護理項目的相對價值進行評估，提出可根據(jù)總金額機動調(diào)整護理人力成本，核算出的護理操作項目結(jié)合了養(yǎng)老機構實際的服務供給情況和國家衛(wèi)生健康委員會推出的養(yǎng)老服務護理項目試行清單，可為養(yǎng)老機構長期護理項目的定價、護理人力成本的測算和護理人力資源的合理配置提供參考，兼具科學性和適用性。

3.3 研究的局限性

本研究的局限性主要為：①由于長期護理保險仍在試點階段，未明確規(guī)定在醫(yī)療保險范圍內(nèi)的長期護理項目，因此本研究僅選取推薦試行和養(yǎng)老機構常見的護理項目，實踐應用時可根據(jù)具體情況進行增減項；②本研究基于文獻回顧、專家函詢和現(xiàn)場調(diào)查等科學研究方法探討長期護理項目護理工作量的測量，但尚未進行臨床實證研究。

故此，后續(xù)研究可著眼時政，以老年人的照護需求為導向，嘗試規(guī)劃各等級失能老年人所需要的長期護理項目，繼而測算不同能力等級老年人的護理工作量相對值，細化護理人力資源配置問題。其次，可通過在平臺設計中增設老年人需求評估、護理人力成本核算及資源配置模塊，推進養(yǎng)老機構信息系統(tǒng)的建設，依據(jù)老年人需求自動測算提供服務的護理人力成本，并以實踐檢驗其效果，不斷完善該評價體系。