孫振宇， 孫偉， 高毓寬， 朱靖， 陶菁， 陳妍敏， 胡丹，4， 錢東福，4

2021年3月，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出，要擴(kuò)大短缺醫(yī)師規(guī)模。然而，近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)科院校招生人數(shù)逐步上升與醫(yī)療衛(wèi)生人員供不應(yīng)求的矛盾日益凸顯，醫(yī)療衛(wèi)生人才“引不進(jìn)”和“留不住”的問題仍然存在。根據(jù)《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃(2011—2020年)》數(shù)據(jù)，目前我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)科缺口43 597人(2020年目標(biāo)9萬(wàn)人)，公共衛(wèi)生缺口766 613人(2020年目標(biāo)118萬(wàn)人)，藥師缺口366 580人(2020年目標(biāo)85萬(wàn)人)[1-3]。且有研究表明,僅有約2/3(68.6%)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生單位繼續(xù)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作[4]。因此，吸引醫(yī)學(xué)生前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，服務(wù)于人民健康，是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。經(jīng)文獻(xiàn)研究[5-8]發(fā)現(xiàn)，國(guó)際上最早于1998年將離散選擇實(shí)驗(yàn)(discrete choice experiment，DCE)方法引入衛(wèi)生人力資源研究領(lǐng)域，我國(guó)則最早開展于2013年，并且國(guó)內(nèi)僅有2篇文獻(xiàn)是運(yùn)用DCE方法研究醫(yī)學(xué)生就業(yè)偏好的。本研究采用DCE方法，了解醫(yī)學(xué)生進(jìn)行工作選擇時(shí)的權(quán)衡過程，分析其就業(yè)偏好，以醫(yī)學(xué)生真實(shí)就業(yè)意愿為依據(jù)，為政策制定者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出臺(tái)吸引醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的措施提供決策支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2020年4月，對(duì)江蘇省南京市和連云港市的兩所醫(yī)科類院校的臨床、護(hù)理、藥學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、康復(fù)、兒科學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)八個(gè)專業(yè)的在校大學(xué)生開展線上問卷調(diào)查。根據(jù)Johnson和Orme提出的拇指法則：離散選擇主效應(yīng)模型所需的最小樣本量為n>500×c/(t×a)。其中，500為固定變量，c表示各屬性的最大水平，t表示問卷中離散選擇方案的數(shù)量，a表示每一離散方案中選項(xiàng)的個(gè)數(shù)。故理論上本研究樣本量n>500×3/(12×2)=63人即可滿足建模需求[9-10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制本科生；②自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：未通過一致性檢驗(yàn)。所謂一致性檢驗(yàn)，即在問卷中設(shè)計(jì)一個(gè)DCE方案，該方案在各個(gè)屬性及水平都要優(yōu)于另一個(gè)，如果調(diào)查對(duì)象選擇了各屬性水平均較差的DCE方案，說明調(diào)查對(duì)象沒有完全理解問卷的調(diào)查內(nèi)容，則該問卷應(yīng)當(dāng)被剔除[11]。共回收329份問卷，有效問卷307份，有效率為93.3%。

1.2 調(diào)查方法

利用問卷星制作電子問卷，采用分層抽樣的方法，結(jié)合兩所高校各專業(yè)實(shí)際人數(shù)，并與負(fù)責(zé)問卷轉(zhuǎn)發(fā)人員(主要為相關(guān)專業(yè)的輔導(dǎo)員與學(xué)生)預(yù)先溝通,了解各專業(yè)學(xué)生既往線上問卷的答復(fù)情況，最終確定在藥學(xué)與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)抽取50～80人，其余專業(yè)抽取20～50人。當(dāng)作答人數(shù)符合取值區(qū)間時(shí)即關(guān)閉問卷，停止收集。

1.3 DCE方案

DCE是一種基于隨機(jī)效用理論(random utility theory)的定量方法，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域[12-14]，用于評(píng)估影響工作選擇的不同因素，即在一套工作方案中評(píng)估各工作屬性。DCE超越了傳統(tǒng)定性評(píng)估的方法，提供可量化的數(shù)據(jù)，以更好地指導(dǎo)選擇在服務(wù)不足地區(qū)征聘和留用衛(wèi)生人才的最適當(dāng)戰(zhàn)略，同時(shí)DCE也優(yōu)于傳統(tǒng)的不提供關(guān)于偏好強(qiáng)度的信息承擔(dān)與權(quán)衡概率的排名和評(píng)級(jí)方法[15-16]。本研究采用自編DCE問卷，通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[5-23]與兩輪專家咨詢論證，最終確定納入DCE的7個(gè)工作屬性及水平。運(yùn)用SAS 9.4版本軟件中 %mktruns、%mktex、%choiceff宏程序命令[17]對(duì)納入的屬性及水平進(jìn)行組合，最終生成12套選擇集。SAS宏程序進(jìn)行DCE方案設(shè)計(jì)的效率指標(biāo)Relative D-Eff值約為77.06，生成的12套DCE方案中，各屬性間相關(guān)系數(shù)都很小，最大相關(guān)系數(shù)為0.250，最小相關(guān)系數(shù)為0.000，且各相關(guān)系數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2水平屬性每個(gè)水平各占50.0%，3水平屬性每個(gè)水平各占33.3%，方案滿足正交性與水平均衡性檢驗(yàn)，表明所設(shè)計(jì)的DCE方案的科學(xué)性與合理性。見表1。

表1 離散選擇實(shí)驗(yàn)(DCE)方案內(nèi)各工作屬性及水平設(shè)定

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0進(jìn)行“一致性檢驗(yàn)”與描述性分析。使用Stata 15.0對(duì)離散選擇實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Mixed Logit回歸分析。Mixed Logit模型效用表示方程為：Uij=Xij'β+ξij，其中，Xij'β=β1X，ij+β2Xij+β3Xij+…+βnXij。上式中，Xi(i=1，2，3…5)代表本研究所納入Mixed Logit模型的5項(xiàng)屬性；βn表示偏好系數(shù)，假設(shè)其服從正態(tài)分布；ξij為誤差項(xiàng)，允許備選項(xiàng)之間有相關(guān)性，假設(shè)其服從正態(tài)分布。由某工作屬性(Xi)的系數(shù)(βi)與月收入(βp)的比值可得到該屬性的貨幣價(jià)值[8]，即支付意愿(willingness to pay，WTP)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

307名調(diào)查對(duì)象的平均年齡為(21.08±0.079)歲；女生219人，占比71.3%，男生僅為88人，占比28.7%；約有一半的調(diào)查對(duì)象生源地為農(nóng)村(47.6%)；一半以上調(diào)查對(duì)象為農(nóng)村戶口(54.7%)；獨(dú)生子女(51.5%)和非獨(dú)生子女(48.5%)占比相當(dāng)；大部分調(diào)查對(duì)象為大三和大四學(xué)生，兩個(gè)年級(jí)共占62.5%。見表2。

2.2 醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿的影響因素分析

利用Stata 15.0建立模型，模型參照組為各屬性水平的最低級(jí)別組合，即影響因素的參照水平分別為：農(nóng)村、月收入4 000元、不提供住房、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少、工作負(fù)擔(dān)較重。各屬性水平對(duì)應(yīng)的系數(shù)代表了該屬性水平效用的作用情況。分析可知，各屬性水平均得到對(duì)應(yīng)系數(shù)，各屬性水平對(duì)調(diào)查對(duì)象的選擇行為產(chǎn)生了明顯影響，且各項(xiàng)屬性水平均為正數(shù)，隨著水平的提高系數(shù)變大，調(diào)查對(duì)象更傾向于選擇工作地點(diǎn)為城市、月收入更高、住房條件更好、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)更多、工作負(fù)擔(dān)更輕松的方案。見表3。

表2 307名調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征

表3 醫(yī)學(xué)生對(duì)不同工作屬性及水平偏好的Mixed Logit模型估計(jì)結(jié)果

2.3 醫(yī)學(xué)生對(duì)各工作屬性的支付意愿

在納入模型的非經(jīng)濟(jì)影響因素中，影響調(diào)查對(duì)象就業(yè)選擇的首要因素為住房條件，提供舒適住房相對(duì)于不提供住房，學(xué)生愿意犧牲大約3 020元/月。職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)的影響程度僅次于住房條件，較多的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)相對(duì)于較少的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)，學(xué)生愿意犧牲大約2 251元/月，職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)較多的支付意愿是職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)一般的支付意愿的近乎2倍。位列第三位的是工作地點(diǎn)，當(dāng)一份工作地點(diǎn)由農(nóng)村轉(zhuǎn)換為城市時(shí)，調(diào)查對(duì)象愿意為此犧牲大約1 794元/月。最后一位是工作負(fù)擔(dān)，當(dāng)工作負(fù)擔(dān)由較重轉(zhuǎn)換為較輕時(shí)，調(diào)查對(duì)象愿意犧牲大約916元/月。將支付意愿按愿意犧牲的貨幣價(jià)值大小排序，各非經(jīng)濟(jì)因素的相對(duì)重要程度由大至小依次為住房條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)、工作地點(diǎn)和工作負(fù)擔(dān)。見表4。

表4 醫(yī)學(xué)生對(duì)不同工作屬性及水平的支付意愿

3 討論與建議

3.1 DCE是分析醫(yī)學(xué)生就業(yè)偏好的有效工具

既往傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿問卷調(diào)查、訪談等研究形式難以定量分析醫(yī)學(xué)生對(duì)不同工作屬性及其水平的偏好程度、無(wú)法定量地估計(jì)出各工作屬性之間的邊際替代關(guān)系，因而無(wú)法從工作屬性及水平組合的視角提出吸引醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的干預(yù)策略[6]。DCE基于醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行工作選擇時(shí)追求效用最大化的假設(shè)(即醫(yī)學(xué)生會(huì)傾向選擇能夠給自己帶來(lái)最大效用的工作)，經(jīng)文獻(xiàn)研究與專家咨詢篩選出醫(yī)學(xué)生就業(yè)時(shí)最可能偏好的工作屬性，模擬提供不同“工作條件包”醫(yī)學(xué)生究竟會(huì)做何種選擇的實(shí)驗(yàn)情境，以測(cè)量醫(yī)學(xué)生對(duì)不同工作屬性及水平的偏好程度，明確影響就業(yè)意愿的主要因素，是分析醫(yī)學(xué)生就業(yè)偏好的有效工具，為制定醫(yī)學(xué)畢業(yè)生人才吸引政策舉措提供切實(shí)的依據(jù)。

3.2 醫(yī)學(xué)生就業(yè)偏好受多種因素影響

研究表明，影響醫(yī)學(xué)生就業(yè)偏好的因素包括經(jīng)濟(jì)因素，也包括非經(jīng)濟(jì)因素[18-21]。Mixed Logit回歸分析結(jié)果顯示，月收入、工作地點(diǎn)、住房條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)、工作負(fù)擔(dān)均為醫(yī)學(xué)生就業(yè)偏好的影響因素，說明醫(yī)學(xué)生在選擇工作時(shí)會(huì)綜合考慮上述5項(xiàng)工作屬性及其水平。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，月收入仍然是醫(yī)學(xué)生最看重的工作屬性，這與吳爽和劉露[8]、劉世蒙[19]、宋奎勐等[20]的研究結(jié)論一致；相對(duì)于不提供住房，醫(yī)學(xué)生愿意為提供舒適住房犧牲約3 020元/月，住房條件是醫(yī)學(xué)生最為關(guān)注的非經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)于剛步入工作崗位的醫(yī)學(xué)生，要想在一座城市及其工作單位扎根發(fā)展，居身之所是必需的。因此，想要吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生繼續(xù)服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，首要應(yīng)提高其收入水平，解決其住房問題，同時(shí)兼顧改善其他非經(jīng)濟(jì)條件，如職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)、工作負(fù)擔(dān)等。新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的收入、待遇得到了一定的提升，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)等工作條件也有了較大改善，然而與醫(yī)學(xué)生普遍較高的期望仍有較大差距[22]，不利于提高醫(yī)學(xué)生的就業(yè)意愿。如果政策制定者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠首先解決醫(yī)學(xué)生當(dāng)前最關(guān)心的收入和住房問題，將極大提高醫(yī)學(xué)生繼續(xù)服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的就業(yè)意愿。

3.3 制定具有針對(duì)性的梯度配置政策干預(yù)包

世界銀行指出，有效的衛(wèi)生政策干預(yù)包是在綜合評(píng)價(jià)多種工作偏好的影響因素基礎(chǔ)上制定的[23]。為了改善政策效果，應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn)與做法，以DCE測(cè)量結(jié)果為依據(jù)，按照醫(yī)學(xué)生對(duì)不同工作屬性及其水平(經(jīng)濟(jì)因素和非經(jīng)濟(jì)因素兩大類)的偏好程度，將不同工作屬性及水平進(jìn)行優(yōu)化組合、梯度配置，形成具有針對(duì)性、可行性的政策干預(yù)包。例如，本研究發(fā)現(xiàn)，按工作屬性與醫(yī)學(xué)生的重要性排序，依次為月收入、住房條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)、工作地點(diǎn)和工作負(fù)擔(dān)，若以本研究主要結(jié)果為依據(jù)，則政策干預(yù)包應(yīng)對(duì)月收入、住房條件、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)或培訓(xùn)機(jī)會(huì)、工作地點(diǎn)和工作負(fù)擔(dān)給予不同的側(cè)重，將此5項(xiàng)工作屬性及水平分層次梯度配置，只有這樣，政策制定者和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能在有限資源條件下實(shí)現(xiàn)以最低的成本達(dá)到吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生繼續(xù)服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的目的。