河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

宋婧雅 喬孟園 石靜楠 郭登洲△(石家莊 050091)

提要 原發(fā)性腎病綜合征(PNS)隸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇，基于伏邪理論，郭登洲主任中醫(yī)師認(rèn)為稟賦不足、腎氣虧虛是PNS發(fā)病的重要內(nèi)因，邪伏少陰、外感六淫是PNS發(fā)病的重要外因，提出分階段論治PNS，足量激素期滋陰清熱為主，激素遞減期益氣養(yǎng)陰為主，小劑量激素期健脾溫腎為主，激素停用期治以健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)。為中醫(yī)防治PNS提供了新思路。

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是原發(fā)于腎小球的免疫介導(dǎo)性疾病，臨床以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低蛋白血癥(血漿蛋白<30 g/L)、高脂血癥、水腫為主要特點(diǎn)[1-2]。免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，是目前最合適PNS發(fā)病機(jī)制的學(xué)說[3]，臨床治療以免疫抑制及對癥治療為主，中醫(yī)中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用，具有增效減毒，減少復(fù)發(fā)作用。

中醫(yī)學(xué)將PNS歸屬于“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇。郭登洲主任中醫(yī)師，為第二屆全國百名優(yōu)秀中醫(yī)，國家臨床重點(diǎn)?？颇I病專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人。郭師從事腎臟病學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作三十余年，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療腎臟病經(jīng)驗(yàn)豐富。郭師認(rèn)為，PNS具有潛伏隱匿、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點(diǎn)，符合中醫(yī)伏邪的致病特點(diǎn)，故本文從伏邪理論探討PNS的病因治療。

1 伏邪理論概述

“伏邪”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“冬傷于寒，春必溫病。春傷于風(fēng)，夏生飧泄。夏傷于暑，秋必痎瘧。秋傷于濕，冬生咳嗽?！边@就是最早的伏邪理論，具有“發(fā)則有證可辨，伏則無機(jī)可循”的特點(diǎn)[4]。后至明清時(shí)期吳有性在《瘟疫論》中提出：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕、乃天地間別有一種異氣所感?！狈Q之癘氣，并首次提出“伏邪”概念。而后伏邪理論不斷深入發(fā)展，清代劉吉人《伏邪新書》所述：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。而發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。” 深入剖析并拓展了伏邪內(nèi)涵[5]；而后清代王燕昌在《王氏醫(yī)存》曰: “伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！庇纱丝芍靶纬傻脑蚣扔型飧杏钟袃?nèi)傷，并不僅僅局限于溫病，六氣皆可伏邪，是諸多因素作用肌體導(dǎo)致的具有感而不發(fā)、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)的一類疾病[6]。伏邪理論的不斷發(fā)展和完善，也為現(xiàn)代中醫(yī)中藥治療PNS奠定了理論基礎(chǔ)。

2 伏邪的致病特點(diǎn)

伏邪的發(fā)病與肌體正邪之氣盛衰有密切關(guān)系，常有潛伏隱匿性、反復(fù)發(fā)作性、遷延難愈性等特點(diǎn)。

2.1 潛伏隱匿，感而不發(fā) 成無己在《注解傷寒論·傷寒例》中論述“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　薄！安患床　睘橐迅卸话l(fā)，“藏于肌膚”可知邪留于肌體，日久損傷正氣，肌體受損，于春夏發(fā)病。故潛伏隱匿，感而不發(fā)是伏邪主要特征。

2.2 正虛邪戀，反復(fù)發(fā)作 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷”。PNS是臨床常見的慢性腎臟病之一，病程冗長，久之損傷氣血，正虛邪戀。且PNS患者因長期使用激素或免疫抑制劑致免疫功能受損，此時(shí)患者正氣已傷而邪氣未除，則致反復(fù)發(fā)病甚則加重。

2.3 日久成瘀血，遷延難愈 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“初病在氣，久病入血”。“久病”即指病程日久，正虛瘀阻，病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作，多以虛證或虛實(shí)夾雜證為主[7]。邪伏于內(nèi)，初期多為實(shí)證，日久則陰陽兩虛，邪氣久居人體而氣血兩傷，氣為血之帥，血為氣之母，氣血無力運(yùn)行瘀滯脈絡(luò)而生瘀血。瘀血不去，新血不生，病情成進(jìn)行性發(fā)展可致遷延難愈。

郭師認(rèn)為PNS在臨床上具有典型的伏邪致病特點(diǎn)，故用伏邪理論治療此病可有事半功倍之效果。

3 從伏邪理論探討PNS病因

PNS發(fā)病具有潛伏隱匿、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈等特點(diǎn)，這符合伏邪的致病特點(diǎn)。目前，中醫(yī)對PNS的病因病機(jī)還未形成統(tǒng)一認(rèn)識，故有必要結(jié)合PNS的臨床特點(diǎn)，從伏邪理論探討PNS的病因。

3.1 稟賦不足、腎氣虧虛是PNS發(fā)病的重要內(nèi)因 郭師認(rèn)為：PNS發(fā)生的主要內(nèi)因是由于先天稟賦不足。腎為“五臟陰陽之本”，腎氣的充盛決定人體正氣的強(qiáng)弱?！端貑枴そ饏T真言論》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺傳是其主要致病因素之一[8]。若腎氣不足，不能固護(hù)肌體，則為伏邪潛伏肌體提供條件。《素問·評熱病》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！焙筇旆埃又胤?、脾、腎三臟虛損，臟腑氣血陰陽失調(diào)，三焦水液輸布失常，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，可發(fā)此病。

3.2 邪伏、外感六淫是PNS發(fā)病的重要外因 稟賦不足，腎氣虧虛是邪氣潛伏的內(nèi)因，而外感六淫是伏邪發(fā)病的條件。外感六淫，感而不發(fā)，傷精耗氣加重臟虛?！端貑枴く懻摗吩? “得之冬中于風(fēng)，寒氣藏于骨髓之中，至春則陽氣大發(fā)，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發(fā)泄，或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏于腎，其氣先從內(nèi)出之于外也?！狈叭站脻摲◇w致肌體免疫力下降，伏邪侵襲腎絡(luò)，腎絡(luò)受損，此時(shí)未發(fā)腎病，《中醫(yī)大辭典》記載: “所謂伏邪者，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”，PNS腎本虛而精不足，邪氣伏匿于正虛之所，日久體虛感染外邪，正邪交爭，發(fā)為此病。

4 從伏邪理論分階段探討腎病綜合征防治

郭師認(rèn)為：激素類藥物緩解PNS雖有見效，但其屬于辛溫陽燥之品，長期大劑量使用易使肌體產(chǎn)生內(nèi)熱，且易反跳及復(fù)發(fā)[9]。配合中藥可增效減毒，減少復(fù)發(fā)，主張辨證論治，分階段治療。前期大劑量使用激素階段郭師建議配降火熱、清濕邪、滋元陰藥物；激素減量期可加減原方佐以益氣養(yǎng)陰的中藥；小劑量激素維持階段，郭師建議佐入助補(bǔ)陽氣、溫養(yǎng)腎本的中藥；停用激素之后，患者會存出現(xiàn)脾腎兩虛及瘀血阻絡(luò)之證，為防止病情反復(fù)，需使用健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)藥物。

4.1 分階段治療

4.1.1 足量激素期: 激素起始要足量使用8～12周，激素類藥物屬于辛溫陽燥之品，易生內(nèi)熱以耗傷陰津，故早期患者陰虛火旺之征明顯。出現(xiàn)面部潮紅、口干咽燥、口渴甚、五心煩熱、食欲亢進(jìn)，小便短赤、大便秘結(jié)、舌紅少津、苔黃膩、脈沉細(xì)或滑數(shù)等證候。郭師治療時(shí)多以滋陰清熱為主，以六味地黃丸為主方治療，隨癥加減，若患者汗多口渴則加用地骨皮、煅龍骨、煅牡蠣；口干咽燥加玄參、麥冬、石斛等；食欲亢進(jìn)加知母、生地黃、石膏等；舌紅苔黃膩為濕熱互結(jié)，予黃芩、佩蘭、藿香清熱祛濕配合治療。

4.1.2 激素遞減期：此階段激素減量，患者由陰虛內(nèi)熱轉(zhuǎn)為氣陰兩虛、陰陽兩虛。出現(xiàn)神疲少氣、口渴不欲飲、手足心熱、耳鳴如蟬、大便先干后稀、小便黃濁、舌淡紅有齒痕、脈沉細(xì)或弦細(xì)等氣陰兩虛表現(xiàn)，郭師治療時(shí)多益氣滋陰，常用參芪地黃湯加減治療；陰損及陽，出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)者，以玉屏風(fēng)散為主方，佐加淫羊藿、巴戟天、杜仲、菟絲子、枸杞子等溫腎之品。隨激素減少逐漸減少滋陰藥物的使用。

4.1.3 小劑量激素期：郭師認(rèn)為健脾溫腎是PNS激素減量后治療的關(guān)鍵，PNS發(fā)病內(nèi)因多為先天不足、后天失養(yǎng)，脾腎虧虛是為根本。癥多見: 神疲乏力、少氣懶言、畏寒喜暖、手足不溫、食后腹脹、大便溏，舌體胖大、舌質(zhì)淡苔薄白、脈弱，多屬脾腎陽虛證。郭師主張治宜溫補(bǔ)脾腎為主。以桂附地黃湯為主方加黨參、黃芪、芡實(shí)、蓮子。黃芪與黨參共用既有補(bǔ)氣健脾以升舉陽氣之意，又兼有補(bǔ)氣行水以消水腫之功；芡實(shí)、蓮子相須而用加強(qiáng)脾腎陽氣升舉之效，合用可加強(qiáng)溫陽而肌體不燥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芡實(shí)中可提取有助于降低尿蛋白的有效成分以防止蛋白尿復(fù)發(fā)[10]。

4.1.4 激素停用期：患者尿蛋白癥狀消失，但仍需中藥調(diào)理肌體，不可驟停中藥，否則易致病情反復(fù)。此時(shí)患者會存出現(xiàn)脾腎兩虛及瘀血阻絡(luò)之證，治以健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)為主，可于上方加桂枝、茯苓、僵蠶、地龍、烏梢蛇。桂枝、茯苓共用之法取自方劑“五苓散”，既利水濕緩解患者之標(biāo)，又溫陽通脈，升舉元?dú)庵委熂膊≈?。蟲類藥善入細(xì)微孔隙之處，可使有血者走血，無血者走氣，使血不凝滯，氣機(jī)宣通，肌體經(jīng)絡(luò)氣血通暢且驅(qū)邪不傷正，內(nèi)通臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，同時(shí)防止蛋白尿復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

郭師依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)伏邪理論，闡述了PNS的病因治療，提出分階段治療此病，豐富了中醫(yī)腎臟病理論，為中醫(yī)防治腎病綜合征提供了新思路。但伏邪理論論治PNS目前仍處于假說階段，尚未得到業(yè)界廣泛認(rèn)可，對其研究仍需進(jìn)一步的充實(shí)與完善。