河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

崔 鎮(zhèn) 王彥剛△ 張騰飛 陳昊昱(石家莊 050011)

提要 總結王彥剛主任中醫(yī)師治療胃息肉(GP)的臨床診療經(jīng)驗。根據(jù)GP的臨床病癥特點，認為GP的發(fā)生與勞倦過度、飲食失宜、情志不暢密切相關，諸多因素可導致脾胃受損，運化失職，痰濕結聚，或氣機不暢，瘀血阻絡，總結其核心病機“氣機不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡”。治療上提出從氣、濕、瘀三方面論治GP，以“理氣機、化痰濕、散瘀血”為核心治法，兼以調攝脾胃，善用清、消之法，重視飲食調控，隨癥加減，獲效良多。

胃息肉(GP)是指胃黏膜向胃腔突出的隆起性病變，內鏡下表現(xiàn)為扁平無蒂或帶蒂的病理損害，臨床上可單發(fā)或多發(fā)，具有惡變傾向，屬于癌前疾病[1]。目前，GP的檢出率呈逐年上升趨勢，在病理組織學上，主要分為胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉和炎性息肉[2]。相關研究表明，GP患者女性比例高于男性，中老年高發(fā)，最常見的GP發(fā)生部位在胃體、胃竇，最常見的病理類型為炎性及增生性[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學常采用息肉切除術等方法治療，術后復發(fā)率高，影響患者的生活質量，并可引發(fā)息肉癌變傾向[4]。GP本身多無特異性癥狀，患者往往多因為胃脘部的不適，如疼痛、脹滿、燒心、反酸等癥狀就診，行胃鏡或X線檢查而發(fā)現(xiàn)，故常歸為“胃痛”“痞滿”“吐酸”等中醫(yī)病名[5]。中醫(yī)理論博大精深，中醫(yī)中藥在治療GP、預防復發(fā)等方面具有其獨特優(yōu)勢，極大的降低了GP的復發(fā)率，延緩了疾病的進展。

王彥剛主任中醫(yī)師，為首屆燕趙十大名中醫(yī)，臨床三十余年，經(jīng)驗豐富，對于中醫(yī)疑難雜癥的治療有獨到見解，在治療GP的過程中，總結出了獨特的治療思路:“勞倦過度、飲食失宜、情志不暢”為其發(fā)病之因，“氣機不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡”為其核心病機，“理氣機、化痰濕、散瘀血，兼以調攝脾胃”為其核心治法，“飲食調控”為治療GP的關鍵輔助，從氣、濕、瘀三方面論治胃息肉。筆者有幸?guī)煆耐鯊﹦傞T下侍診，收獲良多，現(xiàn)將王師治療GP的經(jīng)驗進行歸納總結，并予分析。

1 氣機不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡為胃息肉核心病機

疾病內部的“基本矛盾”是促進疾病發(fā)生、發(fā)展的內在本質，自始至終都存在著的這個基本矛盾實際就是“核心病機”[6]，王師主張抓住疾病的核心病機，即掌握了疾病的發(fā)生機制、當前階段及進展方向，為后續(xù)治療疾病打下了堅實的基礎。王師認為，GP的核心病機為“氣機不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡”，抓住疾病的這個本質，從氣、濕、瘀三方面論治GP。

1.1 氣機不暢伴隨GP的始終 《醫(yī)門棒喝》曰:“升降之機者, 在乎脾胃之健。”[7]脾胃屬土，為氣之樞紐，脾升胃降，運化得暢，全身氣機通利，則氣護周身，百邪不侵。反之，脾胃氣機失調，脾不升清，胃不降濁，化生濁邪，積聚中焦，發(fā)為此病。本病病位在脾胃，與肝密切相關，正如葉天士所云：“肝為起病之源，胃為發(fā)病之所?！备螢槲迮K之冠，將軍之府，主疏泄，調理氣機，氣的升降出入皆賴于肝；肝屬木，脾胃屬土，肝的疏泄正常，脾的運化健旺，然肝為六郁之首，肝木易乘脾土，肝失疏泄，乘犯脾胃，致胃失和降，濁氣上逆，則出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣等癥狀；致脾氣不升，胃脹、腹痛、泄瀉等癥狀，全身氣機失于調暢，氣血運行失常，無以濡養(yǎng)脾胃，繼而進一步影響脾胃功能的運行，遷延日久，發(fā)為此病，故氣機不暢伴隨GP的始終。

1.2 痰濕積聚是GP的必要因素 《柳選四家醫(yī)案》云: “痰因濕釀，濕自脾生，脾若健運，則無濕以生痰。”說明痰濕之邪與脾胃失健密切相關。脾胃之土，主四時之長夏，應暑濕之邪氣，暑濕之邪太過，易困扼脾胃；《臨證指南醫(yī)案》[8]中言：“納食主胃,運化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和……太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥。胃喜柔潤也?！逼⒅鬟\化，喜燥惡濕宜升；胃主腐熟，喜潤惡燥宜降，升降相因，燥濕相濟，相輔相成，在飲食物的消化過程及水液代謝過程中共同發(fā)揮重要作用。飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，蘊化生濕，濕聚成痰，痰濕內濁臟腑，損傷脾胃，俗話說脾為生痰之源，脾失運化，水液停聚，內生濁濕；脾胃氣虛，無力升清，精微物質積聚中焦，腐化成濕，久則生痰，侵襲胃絡，化成息肉。因此，痰濕積聚既是GP生成的必要因素，也是其遷延難愈、反復發(fā)生的必要條件。

1.3 瘀血阻絡是GP進展的關鍵 《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》言：“目得之而能視，耳得之而能聽，手得之而能攝，掌得之而能握，足得之而能步，藏得之而能液，腑得之而能氣。”營氣與津液相合，灌注于脈，化生血液，榮養(yǎng)周身，儲于臟腑，故血為人之根本。氣行不暢、寒邪侵襲、邪熱煎熬等等，導致血行不暢，積聚于脈，凝結成塊，化生瘀血，損傷胃絡，日久發(fā)為此病。瘀血具有不易清除、病勢纏綿、病癥繁多的特點，可瘀滯經(jīng)脈，瘀阻氣血，瘀遏清竅，瘀著臟腑，為病多端，故臨床上常出現(xiàn)胃脘部刺痛，疼痛拒按，舌有瘀點、瘀斑等癥狀。王師認為血液運行不暢是發(fā)病之因，血液凝集成塊發(fā)病之物，瘀血阻滯胃絡是發(fā)病之機，胃絡損傷淤滯成塊是發(fā)病之果，故瘀血阻絡是GP進展的關鍵。

2 調暢氣機、化痰利濕、活血通絡為GP治療原則

王師基于GP的核心病機“氣機不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡”，提出從氣、濕、瘀論治，總結“理氣機、化痰濕、散瘀血”的核心治法，并兼調攝脾胃，隨癥加減。

2.1 從氣論治—調暢氣機 王師認為，氣為一身之根本，元氣充足，運行通調，則百病不侵；氣行不暢，郁滯不通，衍生他邪，則生疾病，故在治療GP的臨床用藥上，多采用行氣藥。朱丹溪認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！盵9]肝主疏泄，易受情擾，氣機不利；“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣不利，繼而傳之于脾，致脾胃之氣失調，故多從疏肝理氣健脾出發(fā)，常用柴胡、枳實、厚樸、香櫞、佛手搭配?！渡褶r本草經(jīng)》言：“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！辈窈{肝氣，厚樸理脾氣，枳實通胃氣，三者相配，以復肝、脾、胃之氣機；香櫞、佛手破氣、消積、散痞，二者相配，以除脾胃之積滯。

2.2 從濕論治—化痰利濕 《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！闭f明凡由濕邪引起的水濕停滯諸證，皆與脾胃有關[10]。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，蘊化生濕，濕邪最易侵犯脾胃，導致脾胃運化水濕功能失司，日久聚濕成痰，痰濕傷及胃絡，生成息肉[11]?；凇吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”(《丹溪心法》)的理論，王師認為，痰濕之邪最宜膠結，纏綿難愈，不易去除，然行氣之藥配合化痰利濕之藥，最顯功效，可去黏膩痰濕之邪，常用苦參、黃連、黃芩、車前子、清半夏等藥?！渡褶r本草經(jīng)》[12]中有言：“主心腹氣結，癥瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫?！笨鄥ⅲ瑲w心、肝、胃經(jīng)，可蕩滌濕火，與黃芩、黃連合用，以達清熱利濕之效，車前子、清半夏理氣燥濕化痰。

2.3 從瘀論治—活血通絡 積聚之成無不與瘀血有關，清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中指出“氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也”[13]，血于脈中，運行受阻，凝結成瘀，積聚成塊，日久生成GP。王師主張祛瘀生新，猶如《血證論·男女異同論》中所言“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”，瘀血去則息肉消，新血生則臟腑健，故在臨床治療上，多聯(lián)合活血化瘀、軟堅散結之品，常用五靈脂、延胡索、蒲黃、半枝蓮、半邊蓮等?！侗静萁?jīng)疏》曰：“五靈脂，其功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛，產(chǎn)后血暈，惡血沖心，少腹兒枕痛，留血經(jīng)閉，瘀血心胃間作痛，血滯經(jīng)脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用?！蔽屐`脂行血破血力強，與蒲黃、延胡索聯(lián)用，起活血行氣止痛之功，半枝蓮、半邊蓮起軟堅散結、消腫止痛之功。

3 飲食調控為治療GP的關鍵輔助

王師認為，飲食不節(jié)是GP發(fā)病之因，飲食調控是GP治療過程中的關鍵輔助?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈费裕骸胺ㄓ陉庩枺陀谛g數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！盵14]的養(yǎng)生原則，強調了飲食調控在養(yǎng)生中的重要作用。另外，“藥食同源”的應用，也強調疾病的治療與飲食調控密切相關，然飲食宜忌尤為重要[15]。饑飽失常是GP的關鍵病因，故臨床上多囑咐患者規(guī)律飲食、飲食有度、飲食宜慢，以減輕脾胃負擔。忌食生冷、油膩、辛辣之品，少食甜食、高纖維之品，以減少內邪的滋生及氣血的損傷?！端貑枴づK氣法時論篇》曰：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。”[16]谷菜水果的攝入對GP的治療及預防有重要的作用，如小米、絲瓜、雪梨等等，小米以養(yǎng)胃氣，絲瓜以行氣通絡，雪梨以消痰降火。此外，作息規(guī)律、精神平和對疾病的康復也有非常大的作用。

4 典型驗案

曹某，男，55歲。初診日期：2020年8月15日?；颊咦允?年前因情志不舒出現(xiàn)燒心、反酸、噯氣，胃脘部脹滿，于當?shù)蒯t(yī)院就診，口服奧美拉唑腸溶片(具體藥量不詳)，2020年6月19日于當?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡檢查示：胃息肉；反流性食管炎；慢性淺表性胃炎。病理示：(胃體)活檢：黏膜慢性炎癥，表面上皮呈息肉樣增生。2周前因生氣癥狀明顯加重，現(xiàn)為求進一步治療，遂來我院就診。主癥：燒心、反酸、噯氣，胃脘部脹滿(食肥甘厚膩后加重)，納可，寐欠安，夜尿頻多，大便1次/d，舌黯紅、有瘀點、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃息肉；反流性食管炎；慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：吐酸。辨證：氣滯血瘀，濕熱中阻。治法：調氣活血、清熱化濕，兼調脾胃。處方為：白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、茵陳、板藍根、雞骨草各15 g，苦參10 g，黃連、黃芩各12 g，絞股藍、柴胡、枳實各15 g，厚樸9 g，香櫞、佛手、車前子各15 g，清半夏9 g，急性子、木蝴蝶6 g，浙貝母、海螵蛸各12 g，石膏、瓦楞粉各30 g，炒萊菔子10 g，炒檳郎9 g，薏苡仁、敗醬草各30 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。2020年8月29日二診：患者訴燒心、反酸減輕，噯氣，間斷胃脘部脹滿，納可，寐一般，夜尿頻多，大便正常，舌黯紅、有瘀點、苔黃膩，脈弦滑。上方減板藍根、木蝴蝶、炒萊菔子、炒檳郎，加降香6 g，射干9 g，改柴胡12 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。2020年9月12日三診：患者自訴燒心、反酸減輕，偶有噯氣，間斷胃脘部脹滿，納可，寐一般，夜尿減少，大便正常，舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑。上方加全蝎6 g，蜈蚣2 g，山慈菇、路路通各10 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。2020年9月26日四診：患者諸癥均減輕，偶有燒心、反酸，噯氣，偶有胃脘部脹滿，納可，寐安，夜尿減少，大便正常，舌黯紅、苔薄黃膩，脈弦滑。上方加王不留行、莪術各9 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚2次飯后溫服。后隨癥加減4個月，2021年1月27日隨訪，患者諸癥狀基本消失，偶有燒心、反酸，納可，寐安，夜尿1～2次/晚，大便正常，舌黯紅、苔薄黃膩，脈弦。復查胃鏡示：胃息肉；慢性淺表性胃炎；病理示：(胃體)活檢：黏膜慢性炎癥。

按：患者素體虛弱，因情志失調、飲食不當，損傷肝脾，氣機失調，痰濕內生，瘀血阻絡，久則生熱，氣滯、痰濕、血瘀膠結，侵襲胃絡，纏綿日久，生成GP。該案患者燒心、反酸、噯氣，胃脘部脹滿(食肥甘厚膩后加重)，納可，寐欠安(入睡困難、多夢)，夜尿頻多，大便1次/d，舌黯紅、有瘀點、苔黃膩，脈弦滑。根據(jù)患者的癥狀、舌脈，判定病機：氣機不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡。治宜調暢氣機、化痰利濕、活血通絡。方中柴胡、枳實、厚樸、香櫞、佛手疏肝理氣和胃為君，以達“調暢氣機”之效；苦參、黃連、黃芩、車前子、清半夏清熱利濕化痰為臣，以達“化痰利濕”之效；絞股藍、敗醬草、急性子理氣化瘀，白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、雞骨草軟堅散結，合用為佐，以達活血化瘀之效；浙貝母、海螵蛸、石膏、瓦楞粉制酸止痛，炒萊菔子、炒檳郎、薏苡仁健脾消食，合用為使。諸藥合用，共奏“調暢氣機、化痰利濕、活血通絡”之效，兼以調理脾胃，主以清、消之法，并囑其生活飲食調控，使得氣機調暢、痰濕得去、瘀血自消、臟腑和合，諸癥自消。

5 小結

王師認為，GP的發(fā)生多是由勞倦過度、飲食失宜、情志不暢等引起，肝氣不疏，傳之于脾，脾胃損傷，升降失常；脾失運化，痰濕內生；血行緩慢，化生瘀血，日久積聚成息肉?；谏鲜觯偨Y其核心病機“氣機不暢、濕聚痰阻、瘀血阻絡”。治療上提出從氣、濕、瘀三方面論治GP，以“理氣機、化痰濕、散瘀血”為核心治法，兼以調攝脾胃，善用清、消之法。除此之外，王師強調飲食調攝，宜清淡飲食，這也在治療及預防中產(chǎn)生了重要作用。