河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

王雅倩 曹 樺 梁笑妍△ 薛田雨 李 星 張 霞 王 斌 劉啟泉(石家莊 050011)

提要 研究全國名中醫(yī)劉啟泉主任醫(yī)師基于“土滯”治療腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)經(jīng)驗。IBS-D是一種常見的身心疾病,近年來發(fā)病率呈逐年增多趨勢,臨床表現(xiàn)為腹瀉、排便習慣的改變等。其發(fā)病多與腦腸軸功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸亢進、腸道菌群失調(diào)等因素相關(guān)。劉師認為IBS-D病位在大腸,脾虛為發(fā)病之根本,“土滯”為本病的關(guān)鍵病機，并且與肺肝腎密切相關(guān),以脾胃為側(cè)重點，兼顧肺肝腎,治以運脾化濕、疏肝清氣、宣肺斂腸、補益脾腎之法，療效滿意。

腸易激綜合征(IBS)是最常見的功能性胃腸病之一,主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便習慣和(或)大便性狀改變[1],根據(jù)患者臨床表現(xiàn),羅馬Ⅳ標準將其劃分為4種亞型：腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)、便秘型腸易激綜合征、混合型腸易激綜合征、腸易激綜合征不定型[2],IBS-D臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排便習慣和改變,伴有睡眠障礙等胃腸外癥狀,根據(jù)其臨床表現(xiàn),IBS-D屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”范疇。研究表明,IBS-D的發(fā)病多由腦-腸軸功能失調(diào)、腸道菌群失調(diào)等因素所致。目前西醫(yī)治療多以止瀉藥、解痙藥、抗抑郁藥等對癥治療[3]。但該病病程長且難治愈,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。中醫(yī)在治療IBS-D方面,具有療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為IBS-D的病機為樞機不利,肝郁脾虛、脾腎陽虛[6-8],劉啟泉主任醫(yī)師認為,IBS-D病位在大腸,脾虛為其發(fā)病之根本,“土滯”為本病的關(guān)鍵病機,并且與肺肝腎密切相關(guān)，劉師提出從“土滯”論治IBS-D，臨證注重從脾入手,以運脾化濕、疏肝清氣、宣肺斂腸、補脾益腎4法疏達中焦氣機以培土通滯。

劉啟泉主任醫(yī)師，為首屆全國名中醫(yī)，第五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事臨床、科研、教學40載,擅長治療消化系統(tǒng)疾病,對于治療IBS-D的臨床治療有豐富經(jīng)驗,現(xiàn)將劉師基于“土滯”治療IBS-D經(jīng)驗研究分析如下。

1 “土滯”的內(nèi)涵

“土滯”即表示脾胃氣機凝滯,一身之氣周轉(zhuǎn)不暢通、不能正常運行、氣津四布無力的病理狀態(tài)。滯,《說文解字》云：“凝也。從水帶聲?！薄掇o海》對“滯”定義為凝積,不流通,不靈活之意?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已；非升降,則無以生長化收藏?！奔◇w的正常運化離不開氣機的升降出入,脾居中土,為氣機升降的樞紐,若氣機凝滯失于正常運化,則會有病態(tài)表現(xiàn)。如《醫(yī)碥》言：“肝主升,肺主降……升而不致于浮越,降而不致于沉陷,則屬之脾，中和之德之所主也。故曰脾胃居中,為上下升降之樞紐?！比羝⑹l(fā),胃失和降,則土氣凝滯郁結(jié),氣機運轉(zhuǎn)不利。劉師認為，中焦氣運不暢為IBS-D發(fā)病的核心病機，故提出從“土滯”論治IBS-D。

2 從“土滯”認識IBS-D

2.1 中樞失職，脾胃氣滯 脾主運化，水谷精微及全身氣機的正常運行均賴于脾胃正常運化，《素問·刺法論》載“勿飽食,勿食生物,欲令脾實,氣無滯飽”,肥甘之品釀生痰濕,生冷之品損傷脾胃,飲食不節(jié)等因素常導致脾胃功能減弱，氣機運化不利而“土滯”，如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”若土滯氣機運轉(zhuǎn)不暢，則難以將水精上輸于肺，反成濕邪滯于中焦，谷物與水濕一同瀉下，發(fā)為泄瀉。中焦氣機斡旋失常，氣機升降失調(diào)，形成“土滯”，因此，脾為IBS-D發(fā)病的根本，土滯是IBS-D 的直接病機，又是致病因素。

2.2 肝木不達，克伐脾土 肝主疏泄，土得木而達，脾胃氣機升降賴于肝之疏泄?！堆C論·臟腑病機論》言：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣，以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”情志不暢，肝氣失疏,易橫逆犯脾[9],克伐脾胃,使氣機流轉(zhuǎn)不暢,土滯而氣之運轉(zhuǎn)不利，水谷不化，發(fā)為泄瀉。肝失疏泄為IBS-D發(fā)病的重要原因。

2.3 肺失宣肅，反制于土 肺主一身之氣, 肺主宣發(fā)肅降，水液由脾上輸于肺，再經(jīng)肺宣降有序輸布至全身。肺為嬌臟不耐寒熱,氣候環(huán)境變化可致肺氣不利,氣津滯于中焦難以上行,布散失常,水液不循膀胱而走大腸,發(fā)為泄瀉。

2.4 稟素體虛，運化乏源 腎陽溫煦中土，蒸騰氣化，使氣機周流運轉(zhuǎn)，水液輸布有序。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！蹦I有調(diào)節(jié)水液的功能，若稟素體虛,或久病損及腎陽者，氣化乏源,腎陽不足, 脾土失煦, 脾陽不振, 氣機停滯于中焦難以周轉(zhuǎn)運化，土滯而水津不布，水反為濕,谷反為滯，混雜而下遂成泄瀉。

3 基于“土滯”治療IBS-D用藥經(jīng)驗

“土滯”為IBS-D的關(guān)鍵病機，劉師治療IBS-D以自擬腸寧1號方加減(茯苓、薏苡仁、白術(shù)、陳皮、砂仁、柴胡、葛根),隨癥加減,個體化辨證，以通調(diào)五臟為大法，以脾胃為側(cè)重點,兼顧肺肝腎,治以運脾化濕、疏肝清氣、宣肺斂腸、補益脾腎之法。

3.1 化濕行滯，復其升降 中焦樞機不利,脾氣失于輸布津液,致水液代謝失常,濕邪停滯于中焦,臨床表現(xiàn)多為：大便溏,食后脘悶不舒,倦怠乏力,納呆,舌淡胖,苔白膩等癥狀。劉師認為“土滯”根本在于脾胃之氣虛損,氣機升降無力，但壅滯狀態(tài)下應(yīng)用補益之品通常使壅者更甚，劉師擅以運脾化濕之法,以求中焦脾胃運化暢達。以芳香藥為特色，芳香藥氣香入脾,具有悅脾醒脾,化濁行氣,開解郁滯陳氣之效,有助于恢復脾的健運[10],此外,芳香藥還可以緩解焦慮情緒[11],對于IBS-D伴焦慮患者具有良好的作用。常加佩蘭、廣藿香、厚樸等,藿香辛溫,能解表散寒,其芳香之氣可化濕濁,《本草害利》載藿香“溫中開胃,行氣止嘔……為脾肺達氣要藥”,故具有通達氣滯,恢復脾輸布水濕的功能；研究表明廣藿香提取物具有減緩胃腸道蠕動運動、保護腸屏障功能等作用[12]。厚樸辛苦,燥濕消痰,下氣除滿,且厚腸胃止瀉。劉師認為,二者兼具芳香之性,以化濕之用,一升一降,理氣滯,除濕邪,土滯得通,脾胃功能得復?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》言：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！笨稍谥委熀笃谧眉犹訁?、山藥等補脾益氣，助脾胃之氣運轉(zhuǎn)，以期袪濕之力更速。

濕阻日久,郁而化熱,濕熱內(nèi)蘊,患者表現(xiàn)為腹瀉、大便黏膩,口干口苦,舌紅少津、苔黃膩,脈滑?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“其下者,引而竭之?！睗駸嵯伦⒛c腑,應(yīng)因勢利導,劉師多以利小便之法,引濕熱之邪從小便出,較少應(yīng)用大苦大寒之品,以防傷胃陰。喜用蒲公英,蘆根,白茅根,敗醬草等藥清熱利濕、清腸止瀉?！独坠谥扑幮越狻吩疲骸捌压?味苦甘,性寒……化熱毒……散滯氣。”蒲公英有清熱解毒、利尿通淋之功,可利小便而實大便,又可行散土滯；現(xiàn)代藥理研究證實蒲公英植物體中含有多糖類、黃酮類、植物甾醇類、色素類、三萜類、揮發(fā)油類等化學成分,具有促進胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群等多種生物效用[13]。

3.2 理氣通滯,疏土達木 肝失疏泄,木郁土滯，《醫(yī)方考·泄瀉門》所言:“瀉責之于脾, 痛責之于肝?！备问栊够颊叨嗑哂懈姑洠痹暌着璠14]，噯氣，太息，舌淡、苔白膩，脈弦等癥狀，疏泄木氣以解橫逆犯脾之滯，用藥合痛瀉要方加減，治以疏肝之法，劉師臨證注重配伍，兼顧肝陰，肝為剛臟，體陰而用陽，應(yīng)用大量疏散理氣之品易辛散劫傷肝陰，如葉天士《臨證醫(yī)案指南》所云：“治厥陰以舒其用。”故多用藥多以平和之品，如青皮、香附、白梅花、柴胡等。青皮、香附相須為用[15],青皮疏肝破氣、消積化滯,《本草綱目》記載香附具有“利三焦，解六郁”,具有解郁通滯之功,且香附為血中氣藥，善走而守，不燥不散，二者同用，一氣一血，一速一緩，可疏利郁遏之肝氣。

氣滯日久可化生火熱,劉師轉(zhuǎn)法治以清肝?！兜は姆ā匪裕骸皻庥杏啾闶腔??！蓖翜居粽呋疾∪站?，氣郁化火者多表現(xiàn)為：腹痛、腹脹、情緒急躁易怒，吞酸噯氣、肛門灼熱,舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝清肝之法，常用夏枯草、黃芩、蒺藜等?！恶T氏錦囊秘錄》云：“夏枯草,味辛苦而性微寒，散結(jié)氣而解內(nèi)熱，補肝血緩肝火?！毕目莶莘A純陽之氣生,得陰氣即枯，辛可散結(jié)，苦以泄熱，具有良好的清肝火、散氣滯功效。且現(xiàn)代藥理學研究表明,夏枯草提取物能參與NF-κB、Bax/Caspase、AMPK/ACC等細胞信號轉(zhuǎn)導通路,影響蛋白質(zhì)如Caspase家族的表達、干擾細胞周期G1/S期及G2/M的轉(zhuǎn)換等達到抗炎、抗纖維化、改善脂代謝、抗腫瘤等作用[16]。

3.3 宣散收斂,理肺調(diào)腸 肺氣不宣，反制于土，氣津不能上行滯于中焦，水谷一同瀉下，發(fā)為泄瀉，臨床表現(xiàn)為：神疲氣怯,氣短懶言或伴有外感等癥狀。唐宗?！夺t(yī)經(jīng)精義》言：“大腸之所以能傳導者, 以其為肺之腑, 肺氣下達, 故能傳導, 是以理大便必須調(diào)肺氣也。”劉師常以桔梗、防風、荊芥等清宣肺氣以通土滯,配伍烏梅、訶子等止斂腸之品止瀉。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桔梗具有主“腹?jié)M腸鳴幽幽”之功，藥力疏通上行，提升肺脾之氣，開水之上源,通利水道、補氣滲濕止瀉。既助肺氣宣散,可引清陽上行，又可解表祛邪。防風味辛、微甘，性溫，為風藥之潤劑，性升達而不燥烈，具升陽之效，又無傷陰之虞。現(xiàn)代藥理學研究表明,防風可能通過干預(yù)p38激活、核轉(zhuǎn)錄因子-κB轉(zhuǎn)錄及雌激素受體表達,緩解腸道炎癥反應(yīng)、高敏狀態(tài)等,從而達到治療IBS-D的目的[17],常用劑量為6 g。此外,劉師用藥注重升降相伍，應(yīng)用宣肺之品的同時應(yīng)用理氣藥與之相配伍,多以枳殼、佛手等降氣之品，一升一降，共復肺之宣肅，使清陽升而不散，又可助濁陰下趨，升降得復，土滯得通，泄瀉自瘥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載五味子“強陰益男子精”,補中兼澀、酸甘化陰、斂腸止瀉而不留邪。

若肺氣不宣日久不愈，氣郁化火, 循經(jīng)下行于大腸，腸腑傳導失司, 邪熱迫使津液下行導致泄瀉。表現(xiàn)為喘咳氣促、痰黃、胸悶氣急等癥，加連翹、桑葉、桑白皮清宣肺氣，以助肺氣宣通，氣津循序而行；表現(xiàn)為干咳少痰、口干口渴、等肺陰不足者，可予百合、五味子等潤肺養(yǎng)陰，以復肺之宣降之職，助中焦氣機暢達不滯。

3.4 以補為通，顧護脾腎 土滯則一身之氣失于升降斡旋，水谷精微布散無力，難以充養(yǎng)先天，腎陽虧虛，脾土失于溫煦，水谷、水濕不得陽氣溫化并走于腸則導致腹瀉[18]。臨床表現(xiàn)為：晨起腹瀉,遇冷加重，完谷不化，腰膝痠耎，形寒肢冷,舌淡胖、苔白等癥。IBS-D易反復發(fā)作、久病傷及腎陽,治以溫補腎陽,常用鹿銜草、杜仲等藥溫陽，鹿銜草入肝腎經(jīng)，具有補虛、益腎、收斂止血的功效，其收斂之性亦可止瀉，現(xiàn)代藥理學研究表明；以黃芪、山藥、太子參等平補之品益氣健脾,《雷公炮制藥性解》言山藥“味甘,性溫無毒,入脾肺腎三經(jīng)……止遺泄,定驚悸,除瀉痢”。山藥可平補脾腎之氣、收斂止瀉。山藥的化學成分具有多種功效，如保肝、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、降尿酸、抗腫瘤等治療作用。劉師常以鹿銜草與黃芪配伍應(yīng)用，黃芪擅健脾氣以充后天，鹿銜草可滋腎陽以養(yǎng)先天，二者同用,使氣化源泉充足，氣機運化動力不竭，以復中焦升降之職，復腎陽溫煦之功，使得中焦氣機流暢，土滯通則IBS-D可愈。脾腎虛損較甚者，脾氣失于固攝，腎氣失于封藏，可出現(xiàn)下陷而成脫肛，劉師治以葛根、升麻等升提藥，二者直入陽明, 共奏升陽舉陷止瀉之功。

4 典型驗案

黃某,女,55歲,2021年4月15日初診。主訴：腹瀉1年,加重3個月?，F(xiàn)病史：患者于1年前因情志不暢出現(xiàn)腹瀉，曾就診于社區(qū)醫(yī)院,服用左氧氟沙星、蒙脫石散等藥，治療效果不明顯?，F(xiàn)主癥：腹痛、腹瀉,大便4～6次/d,大便黏膩,有排不凈感，口干口苦，食欲不振，納少，寐差，入睡困難，夜間起夜2次，情緒低落，舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑。查體：腹平坦，全腹觸之柔軟，劍突下輕壓痛，肝脾肋下未觸及，無腹肌緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音活躍。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉(證型：肝郁土滯，濕熱內(nèi)蘊證)。治則：疏木通滯、清熱化濕。處方：茯苓、醋香附各20 g，葛根30 g，柴胡10 g，麩炒白術(shù)9 g，砂仁12 g，訶子20 g，炙甘草10 g，夏枯草、青皮各15 g，防風6 g，蒲公英20 g，藿香6 g，仙鶴草、白茅根各15 g，枳實10 g。共7劑,水煎服,分早晚2次服用。并囑患者調(diào)節(jié)情緒,適當增加戶外活動。二診：2021年4月22日，患者大便次數(shù)較前減少,3～4次/d，大便黏膩,仍口干口苦，舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑。于上方基礎(chǔ)上加蘆根30 g,佩蘭12 g,共7劑,煎服法同前。三診:2021年4月29日,患者癥狀明顯改善,偶因情緒不佳而反復,大便仍不成形，1～2次/d，便質(zhì)偏稀,舌黯紅、苔薄黃，脈弦。于二診方基礎(chǔ)上加五味子10 g，厚樸12 g，共7劑煎服法同前。四診：2021年5月6日,諸癥減輕,患者因長期不能治愈的癥狀大減，心情愉悅，排便正常，稍有乏力，舌黯紅、苔薄白，脈弦細。在三診的基礎(chǔ)上去蒲公英、加黃芪、鹿銜草各15 g,共14劑，煎服法同前?；颊呃^續(xù)服藥1個月后基本恢復正常,半年后電話隨訪病情未反復。

按：患者老年女性，因生活瑣事導致焦慮抑郁,肝氣郁滯，橫克脾土，脾虛運化功能下降，氣機不暢而成“土滯”,發(fā)為泄瀉,濕阻日久化熱，濕熱蘊結(jié)，故患者口干口苦,下注腸腑，故排便時有排不凈感，舌苔黃膩，脈弦滑。囑患者適當增加戶外活動以緩解其焦慮情緒，以疏解肝木之郁。方中以麩炒白術(shù)益氣健脾,藿香、砂仁運脾化濕,以柴胡、青皮、香附、枳實疏肝行氣以通土滯,以夏枯草疏肝清氣,以蒲公英、白茅根清熱利濕,防風宣肺升清，以訶子、仙鶴草收斂止瀉,炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者仍口干口苦,加蘆根、佩蘭以增強清熱利濕之功；三診患者排便次數(shù)減少,但大便仍不成形,予厚樸下氣厚腸，調(diào)暢氣機，五味子收斂止瀉。四診患者排便基本正常，稍有乏力等氣虛表現(xiàn)，予鹿銜草、黃芪補益脾腎，諸藥合用健脾利濕，疏暢氣機。

5 小結(jié)

IBS-D為臨床常見的身心疾病,與中醫(yī)學“泄瀉”相對,隨著時代發(fā)展,生活方式以及生活環(huán)境是IBS-D的重要致病因素,“土滯”為其發(fā)病的核心病機，其病位在大腸,根本在脾。在IBS-D治療過程中，劉師從疾病本源出發(fā)，謹守病機，并應(yīng)用于該病治療中，注重病情變化，隨癥治之，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及患者自身特點靈活加減化裁，配伍嚴謹,以達到治療IBS-D的目的。