河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科

李建波 張海濤△ 霍炳杰(石家莊 050011)

提要 李東垣先生為金元四大家之一，創(chuàng)立了“脾胃學(xué)說”，作為易水學(xué)派代表性醫(yī)家，其學(xué)術(shù)傳承是易水學(xué)派乃至燕趙醫(yī)學(xué)流派傳承的重要組成部分，研究其學(xué)術(shù)思想及傳承對(duì)于指導(dǎo)中醫(yī)臨證大有裨益。本文以東垣學(xué)術(shù)特點(diǎn)及其方藥運(yùn)用為線索，對(duì)比后世醫(yī)家豐富和發(fā)展其學(xué)說的相關(guān)例述，以及東垣在枳術(shù)丸等方劑上的發(fā)揮，承其師，補(bǔ)其全，以此研究從發(fā)現(xiàn)醫(yī)家“不全”到后世醫(yī)家“補(bǔ)全”的中醫(yī)傳承模式，以期對(duì)中醫(yī)學(xué)派傳承研究與學(xué)習(xí)提供新思考。

李東垣(1180-1251)，名杲，字明之，晚號(hào)東垣老人，宋金時(shí)真定人(今河北正定)，金元四大家之一，其師從易水張?jiān)叵壬⒃凇秲?nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實(shí)踐，提出“脾胃是元?dú)庵尽薄皟?nèi)傷脾胃，百病由生”[1]等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，被后世稱為“補(bǔ)土派”。

作為易水學(xué)派代表，“東垣學(xué)術(shù)”有著承前啟后的特點(diǎn)，對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。然東垣在其著述中多次強(qiáng)調(diào)“從權(quán)”，即是提醒后學(xué)者不可拘泥、固化其理法方藥。筆者導(dǎo)師劉亞嫻教授對(duì)于學(xué)習(xí)經(jīng)典與傳承學(xué)術(shù)，亦強(qiáng)調(diào)“尊經(jīng)”與“脫框”，既要學(xué)習(xí)古人和老師的經(jīng)驗(yàn)，也要知其不足、闡發(fā)新識(shí)(脫框)[2]。正所謂著書立說難有十全，醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》[3]序中有言：“若能尋余所集，思過半矣?！薄稄埵厢t(yī)通》[4]中亦有言：“且從古立言，止就一端而論。”由此可見，任何學(xué)派、學(xué)說都可能存在不足，若能從一端而發(fā)至多端，則如醫(yī)圣所言，大有成效。因此，學(xué)習(xí)“東垣學(xué)術(shù)”傳承特點(diǎn)，了解其傳承中后世醫(yī)家如何補(bǔ)缺，以至匯“溪”成“江”，對(duì)學(xué)習(xí)和了解中醫(yī)學(xué)派傳承及提高中醫(yī)臨證水平大有裨益。筆者以“東垣學(xué)術(shù)”為例，闡述東垣學(xué)術(shù)思想及方藥經(jīng)驗(yàn)流傳、發(fā)展過程中，東垣在“枳術(shù)丸”等方藥上對(duì)其師張?jiān)氐摹把a(bǔ)全”以及后世醫(yī)家有意無意“補(bǔ)全”東垣學(xué)術(shù)“不全”的例證，從而為研究歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)傳承提供研習(xí)新模式。

1 東垣學(xué)術(shù)概略

東垣學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)在《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》等著作中，其受張?jiān)嘏K腑辨證學(xué)說影響，闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“土者生萬物”理論，提出“人以胃氣為本”，突出強(qiáng)調(diào)脾胃在人體的作用。

1.1 創(chuàng)立“脾胃學(xué)說”，提出以脾胃為中心，重視脾胃，認(rèn)為“脾胃是元?dú)庵尽?《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》[5]曰：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”而元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，“皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名”(《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》[6])。其明確指出“分而言之則異，其實(shí)一也”“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》)。反之，“則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)。即后世所言“內(nèi)傷脾胃，百病由生”說。由此可知，“脾胃是元?dú)庵?，脾胃?jìng)麆t元?dú)馑?，元?dú)馑t百病由生”，這是東垣脾胃學(xué)說中的基本論點(diǎn)。

1.2 重視氣機(jī)升降 《吳醫(yī)匯講》[7]有言：“求東垣治脾胃之法，莫精于升降?！睎|垣強(qiáng)調(diào)脾胃是肌體升降樞紐，《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》曰：“升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運(yùn)化萬物，其實(shí)一氣也。”人順應(yīng)四時(shí)之氣，起居有時(shí)，飲食有節(jié)，則能保持脾胃正常的升清降濁功能，元?dú)獬渑?，人體無恙。否則，脾胃受損，影響升降，便會(huì)出現(xiàn)兩種變化：“或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長(zhǎng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”(《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》)。但其更重視升發(fā)，認(rèn)為只有脾氣升發(fā)，水谷之氣上升，元?dú)獠拍艹渑?，生機(jī)才能活躍，陰火方可潛降。反之，谷氣不升，脾氣下陷，元?dú)饧船F(xiàn)虧乏，生機(jī)受損，臟腑經(jīng)絡(luò)受病，陰火亦隨之上沖為害。因此，其臨證喜用升麻、柴胡等，助脾土升發(fā)而調(diào)暢氣機(jī)。如《脾胃論·升降浮沉差互反損論》曰：“下者舉之，得陽氣升騰而去矣?！?/p>

1.3 重視風(fēng)藥的運(yùn)用 東垣喜用風(fēng)類藥，如柴胡、升麻、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等。《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也，及諸甘溫藥亦可?！薄镀⑽刚摗ど蹈〕敛罨シ磽p論》曰：“……必用升陽風(fēng)藥即瘥，以羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻各一錢……”“大法云：濕寒之勝，助風(fēng)以平之。又曰：下者舉之，得陽氣升騰而去矣?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸盀a陰火，以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使火發(fā)散于陽分，而令走九竅也。”“肝之脾胃病也，當(dāng)于本經(jīng)藥中，加風(fēng)藥以瀉之?！薄镀⑽刚摗し纸?jīng)隨病制方》曰：“經(jīng)云，腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)不可也?！钡溆种赋?，風(fēng)藥不可過度使用，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“所以然者，為風(fēng)藥已能勝濕，故別作一服與之。如病去，勿再服，以諸風(fēng)之藥，損人元?dú)猓嫫洳」室?。?/p>

1.4 尊《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者溫之”創(chuàng)“辛甘溫除熱法” 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》指出“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，并回答然則奈何，“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，此即后世所言“甘溫除熱法”。

2 東垣學(xué)術(shù)及其方藥在后世傳承中的“不全”與“補(bǔ)全”

東垣學(xué)術(shù)承前啟后，后世醫(yī)家在不斷臨床實(shí)踐中，有意或無意地對(duì)其學(xué)術(shù)或方藥中的“不全”進(jìn)行“補(bǔ)全”，推動(dòng)著東垣學(xué)術(shù)流派乃至中醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步。

2.1 脾胃學(xué)說的“不全”與“補(bǔ)全” “不全”：東垣在著述中重視脾胃之陽，其認(rèn)為“脾胃一傷，陽氣日損”，而對(duì)脾胃之陰則論及較少?！把a(bǔ)全”：后世《慎柔五書》承東垣學(xué)術(shù)，并提出重視脾陰，創(chuàng)慎柔養(yǎng)真湯，并提出補(bǔ)脾陰煎藥方法，即去頭煎不用，只服第二三煎[8]。至清代葉天士創(chuàng)立養(yǎng)胃陰之法，提出“陽明燥土得陰自安”[9]，代表方為養(yǎng)胃方，方宗《金匱要略》麥門冬湯化裁而來，二位醫(yī)家均補(bǔ)充了東垣重陽輕陰的脾胃辨治體系。

此外，后世張錫純發(fā)展大氣下陷理論，創(chuàng)升陷湯；對(duì)比東垣中氣下陷說，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，前者為大氣，乃心肺之氣，后者為中氣，乃脾胃之氣，張氏在立說創(chuàng)方過程中有無參考東垣理論不得而知，但二者在臨床發(fā)病中有無交叉，值得思考借鑒。

2.2 脾胃氣機(jī)升降理論的“不全”與“補(bǔ)全” 東垣重視脾胃氣機(jī)升降，但其言升多，談降少，如補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯等等，臨證喜用升麻、柴胡等升發(fā)脾之陽氣。且其認(rèn)為脾胃均主升浮，如：《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》：“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》：“胃氣、谷氣、元?dú)?，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》：“蓋胃氣不升，元?dú)獠簧?，無滋養(yǎng)心肺，乃不足之證也?！敝燎宕~天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“脾宜升則健，胃宜降則和?！迸R證主張降胃濁，使脾升胃降，樞機(jī)和利。葉氏的這一發(fā)揮是對(duì)東垣脾胃升降理論的“補(bǔ)全”。至于胃是喜升還是喜降，東垣云胃升是指“脾胃腐熟水谷的生理功能”，如《內(nèi)經(jīng)》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”而葉氏謂胃降則是基于胃為六腑之一，傳化物而不藏。二者所論，并無矛盾。而葉天士的這一“補(bǔ)全”驗(yàn)之臨床，確有療效。

2.3 方藥傳承與發(fā)揮中的“不全”與“補(bǔ)全”

2.3.1 方劑上

枳術(shù)丸：為張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》所載方劑[10]，東垣《內(nèi)外傷辨惑論》言：“易水張先生枳術(shù)丸，治痞，消食，強(qiáng)胃。”對(duì)比《金匱要略》枳術(shù)湯，可知張?jiān)爻兄倬爸?，發(fā)之“不全”，以荷葉裹燒飯為丸，重在強(qiáng)胃消食。而東垣在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)“補(bǔ)全”，創(chuàng)制橘皮枳術(shù)丸、半夏枳術(shù)丸、木香干姜枳術(shù)丸、木香人參生姜枳術(shù)丸等多個(gè)枳術(shù)丸，進(jìn)一步拓展臨床應(yīng)用。另外，《和劑局方》中載有枳實(shí)理中丸，即是白術(shù)大于枳實(shí)的配伍，張?jiān)赜袩o參考《和劑局方》，還是只參考了《金匱要略》，無從考證，但枳術(shù)丸承前啟后中均暗含著“不全”與“補(bǔ)全”。

生脈散：東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中載：“圣人立法，夏月宜補(bǔ)者，補(bǔ)天真元?dú)?，非補(bǔ)熱火也，夏食寒者是也。故以人參之甘補(bǔ)氣，麥門冬苦寒瀉熱，補(bǔ)水之源，五味子之酸，清肅燥金，名曰生脈散。孫真人云：五月常服五味子，以補(bǔ)五臟之氣，亦此意也?！倍鴱?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中即稱生脈散可“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?。繼續(xù)追根溯源，孫思邈在《千金方》中即有生脈散記載?！秱摗分烁什轀泻腥藚⑴c麥冬的配伍。而在東垣之后，《醫(yī)學(xué)入門》載有“扶脾生脈散”，《溫病條辨》載有“加減生脈散”，均拓展和豐富了生脈散的應(yīng)用，蘊(yùn)含著“補(bǔ)全”之意。

清暑益氣湯：東垣《脾胃論》中載之，其言長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用之。清代張路玉曰：“《金匱要略》太陽中暍，‘發(fā)熱惡寒，身重疼痛’條，本無方治，故‘東垣特立清暑益氣湯，足補(bǔ)仲景之未逮’?！焙笫泪t(yī)家王孟英則批東垣之方“有清暑之名，而無清暑之實(shí)”，并亦創(chuàng)清暑益氣湯，言之“清暑熱而益元?dú)狻盵11]。何紹奇認(rèn)為，前者適用于元?dú)獠蛔阒w感受暑濕，后者則為陰虛之體感受暑熱，二者立方用意不同，各有所長(zhǎng)。拋開二者孰劣孰優(yōu)，王氏清暑益氣湯確是“補(bǔ)全”之作。

半夏白術(shù)天麻湯：東垣《脾胃論》中所載，治療痰厥頭痛。而在其師張?jiān)卣撝屑从邪胂奶炻橹涊d，如化痰玉壺丸，即是南星、半夏、天麻之伍，細(xì)思可知，其承于《金匱要略》之法“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，并與苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、真武湯等經(jīng)方有同源之象。后世醫(yī)家程鐘齡所著《醫(yī)學(xué)心悟》中，亦有半夏白術(shù)天麻湯，對(duì)東垣方藥有所發(fā)揮，且目前臨床廣泛運(yùn)用[12]。

2.3.2 藥物上

全蝎：《脾胃論論飲酒過傷》中有一方劑神保丸，“治心膈痛，腹痛，血痛，腎氣痛，脅下痛，大便不通，氣噎，宿食不消”，方由“木香、胡椒、巴豆、干蝎”組成，劉亞嫻老師關(guān)注到干蝎七枚，用量很大，而治一身盡痛，由此引申在治療腸系膜淋巴結(jié)炎等臍周痛時(shí)，常以小建中湯加全蝎治之，療效較單純小建中湯明顯提高[13]。此即以先賢之驗(yàn)補(bǔ)今時(shí)之治。

生甘草炙甘草合用：東垣著作中，多個(gè)方劑均有生甘草炙甘草合用，對(duì)于合用之思，醫(yī)家各有所論，但至少增加了甘草的用量。而對(duì)生甘草的體會(huì)，張?jiān)刂髦杏懈什萆抑委熐o中痛之說，而后世醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中載有黃芪甘草湯[14]，其言：“黃芪甘草湯治老年人溺尿，玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效?！逼涓什萦昧堪隋X，王氏有無參考張氏之說無從考證，但王氏之黃芪甘草湯黃芪四兩確是“補(bǔ)全”無疑。劉亞嫻老師受王氏論述之啟發(fā)，將黃芪甘草湯拓展應(yīng)用于前列腺癌的治療中[15]，療效滿意，這也是甘草之用的“補(bǔ)全”之例。

生地黃熟地黃合用：東垣著作中，亦有不少方劑生地黃與熟地黃合用，如當(dāng)歸六黃湯、通幽湯、升陽去熱和血湯等等，對(duì)于地黃不少醫(yī)家認(rèn)為其滋膩脾胃，而東垣作為補(bǔ)土派代表，何以生熟地黃并用？對(duì)此，后世醫(yī)家張景岳更有發(fā)言權(quán)，其對(duì)熟地黃用之甚廣，用量甚大，其認(rèn)為“脾主濕，濕動(dòng)則生痰”“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，創(chuàng)“金水六君煎”之治痰之劑[16]。劉亞嫻老師以“不補(bǔ)補(bǔ)之之方”用于婦科疾病的治療，方中熟地黃用至60 g[17]，未發(fā)現(xiàn)有滋膩礙胃者?？梢妼?duì)于中藥的運(yùn)用體會(huì)，從前人到后人，均在“補(bǔ)全”中發(fā)揮與完善。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展，使得各家學(xué)說必然要爭(zhēng)鳴，在爭(zhēng)鳴中不斷豐富和完善，由于受制于歷史客觀因素等影響，任何醫(yī)家和學(xué)派都不可能盡善盡美，有其優(yōu)勢(shì),亦有其學(xué)術(shù)局限，繼承其優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)其“不全”及后世對(duì)其“補(bǔ)全”，反過來推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展?！皷|垣學(xué)術(shù)”也經(jīng)歷了當(dāng)時(shí)的“不全”與后世的“補(bǔ)全”，“不全”并不是否定，而不斷地“補(bǔ)全”是學(xué)術(shù)發(fā)展的必然要求，中醫(yī)學(xué)也正是在這樣的“不全”與“補(bǔ)全”中源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，生生不息。筆者以“東垣學(xué)術(shù)”為例所介紹的“補(bǔ)全”只是略舉一二，但為拋磚引玉，意在闡明：研究歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)“不全”及后世之“補(bǔ)全”，對(duì)更好的促進(jìn)中醫(yī)中藥傳承有著積極意義。