李進利，李進濤

天門市疾病預防控制中心，湖北 天門 431700

推進公共衛(wèi)生體系建設現代化是國家貫徹落實新時代衛(wèi)生與健康工作方針，系統(tǒng)重塑公共衛(wèi)生體系，完善重大疫情防控體制機制，切實提高公共衛(wèi)生法制化、規(guī)范化、科學化、現代化、信息化水平，全面提升防控和救治能力，有力保障人民健康的重要舉措。隨著國家對重大公共衛(wèi)生體系建設工作的重視，中央、省對地方的重大公共衛(wèi)生項目資金投入逐步加大，投入呈逐年增長態(tài)勢，各級財政部門在安排公共衛(wèi)生體系建設所需的基本建設、設備購置、信息化建設等經費也都能根據需要足額安排，地方公共衛(wèi)生體系建設得以不斷完善。但隨著公共衛(wèi)生體系建設不斷深入，項目績效管理問題也日益凸現，項目建設效率低、成本高、重復建設等問題也不斷暴露，如何創(chuàng)新項目績效管理機制，建立以提高項目資金使用效益為核心、以實現績效管理為目標的績效考評體系，成為當前重大公共衛(wèi)生項目建設一項重要而緊迫的工作，具有較強的現實意義和實踐價值。

1 現行項目績效管理存在的問題

近年來，中央、省和地方財政和業(yè)務主管部門越來越重視項目的績效評價工作，絕大部分項目都要求進行績效評價，而且要求評價工作貫穿于整個項目的始終。既有項目實施單位的自評，也有上級主管部門親自組織開展的績效評價活動，還有上級或者本級委托第三方開展的績效評價活動，各級在開展項目績效評價工作上都投入了大量人力、物力和財力。績效評價工作的要求由過去的檢查監(jiān)督逐步過渡演變?yōu)楝F在以考核相關指標、產生的各項效益完成情況等，但由于各種主客觀因素，重大公共衛(wèi)生項目績效評價工作本質上還是以形式為主，離真正意義上的績效評價還有很大距離[1]?？傮w來看，績效考評在理念和操作上存在很多“誤區(qū)”，突出表現在以下幾方面的問題。

1.1 績效考評等同于檢查監(jiān)督

此類問題主要體現在上級對下級的績效評價上，具體體現在兩個方面：①地方項目建設單位在日常的項目管理上，側重于資金使用的合法性和合規(guī)性管理，項目效益評價重視程度不夠，往往認為只要上級確認資金使用符合政策和相關資金管理辦法的規(guī)定，能通過每次的檢查，就算完成了任務[2]。②上級項目主管部門組織的項目督導活動也帶有明顯的檢查、審計特征，主要是審核地方項目建設進度快慢、項目資金支出行為上是否符合國家有關規(guī)定和相關項目資金管理辦法等，對績效評價內容涉及很少。上下兩層績效考評現狀，造成目前項目考評工作還局限于對項目建設情況的檢查審計，量化指標很少涉及績效，對象也僅局限于項目本身，很難達到項目資金投人以結果為導向的效果。但由于上級或財政部門要求項目必須進行績效評價，項目實施單位如果不對項目進行績效考評，意味著項目驗收不通過、項目資金不撥付，所以無論項目大小、投資多少，項目最后都會有一個績效評價報告，績效評價泛濫成災，形同虛設。

1.2 未構建規(guī)范的績效考評指標體系和機制

績效評價必須依賴于科學的考評指標和完善的考評機制，否則，很容易流于形式。目前的評價指標設置大多呈平面化和單一性，缺乏一套建立在嚴密數據分析基礎上的科學、統(tǒng)一完整的指標體系。同時也沒有一套富有活力的考評機制或辦法，不能從不同層面、不同項目性質等方面對項目進行綜合、立體評價。由于缺乏科學、規(guī)范的方法和指標，影響了重大公共衛(wèi)生項目資金績效評價結果的公正性和合理性，指標設置缺陷和機制的不健全是重大公共衛(wèi)生項目資金績效評價工作發(fā)展緩慢的直接原因。

1.3 缺乏有效手段來核實評價指標完成情況

目前，無論是地方項目建設單位的自評，還是上級主管部門委托第三方進行的績效評價，以及財政部門對項目的績效評價，都有一個共同的短板，那就是對項目完成指標的真實性、準確性和完整性缺乏手段來考核驗證，在實際工作中能便于核實的指標大多是項目財務能指標，比如資金到位率、撥付率，以及項目業(yè)務開展能直接反映的治愈率、發(fā)現率等。從近年來公共衛(wèi)生項目績效評價的要求來看，上級和本級在評價指標設計上較為齊全，考評指標基本能夠滿足評價工作的要求，但有很多指標卻缺乏手段來核實和驗證，評價工作無法精細化、準確化，評價定性指標缺乏驗證手段，影響了項目整體評價效果[3]。

1.4 績效考評結果缺乏約束力

由于項目資金績效考評體系不健全不規(guī)范，考評結果的好壞不能與地方政府和衛(wèi)生主管部門的利益和負責人政績掛鉤，最終項目績效評價結果只能作為項目建設資料存檔，不僅使績效評價工作流于形式，而且影響了績效評價工作的權威性，制約績效評價工作的深人開展。只要項目實施中沒有出現違規(guī)違紀問題，項目在進度、資金撥付、驗收上不出大的紕漏，績效評價的結果只能作為上級主管部門考核下級工作好壞的參考依據，而不是決定依據[4]。

2 創(chuàng)新重大公共衛(wèi)生項目績效考評機制的思路

2.1 找準管理“盲點”，創(chuàng)新績效考評理念

重大公共衛(wèi)生項目資金支出隨意現象比較普遍，究其原因，主要是項目建設缺乏績效考評體系，沒有一套能夠反映項目績效的評估體系。在績效管理制度上，一個部門或單位使用項目資金的效益是需要通過一系列客觀指標來評估的，而不是由各單位自己說了算。但由于重大公共衛(wèi)生項目資金范圍廣，支出效益公益性強的表現特點，長期以來，衛(wèi)生主管部門無法采取一套相對科學合理的辦法，來對項目績效進行衡量和考評。績效評價相對簡單。而這一“盲點”正是提高項目資金使用效益、保證資金安全運行的關鍵環(huán)節(jié)[5]。在項目建設管理機制中融人“績效考評”管理理念，以項目投資成本最小化、社會效益最大化為考評核心，對政府、財政和項目建設單位的公共支出行為進行內控，從而達到建立以效益為導向的評價機制，不失為將“不能衡量”“不好考評”“無法評價”等績效考評問題變?yōu)橛袠藴屎饬?、科學考評、多層次評估的有效途徑。

2.2 明確績效終極目標，界定項目績效責任

目前中央、省對各縣市重大公共衛(wèi)生項目的考評手段主要還是依靠年度專項檢查或督導，檢查的重點也是主要放在地方項目建設進度的快慢管理制度是否完善配套資金是否到位、有無挪用截留資金現象等指標上，對項目資金的“投入產出比”考評涉及很少，考評既沒有終極目標，也沒有套完整科學的績效評價體系，項目建設出現問題，各部門也是互相推諉，責任無法界定。為確保項目產生最大的社會效益，應以考評項目資金社會效益最大化為核心，對項目的效益進行多層次全方位的考評[6]。由此可以明確這樣一個理念，即重大公共衛(wèi)生項目績效的終極目標就是考評項目或資金在最小成本下是否創(chuàng)造了最大的社會公益性價值，依據所實施項目的性質，考評其成本和創(chuàng)造的效益，同時細化各部門或單位的績效責任。按照現行政府項目主管部門和財政在項目申報、審批、設計、實施等環(huán)節(jié)上的地位和職能，政府作為項目投資的決策層，在聽取衛(wèi)生主管部門和疾控中心的建議后，對項目是否可行、能否立項負責，也就是必須負“決策績效”責任；財政對資金進行分配和管理，并對資金使用全過程實行監(jiān)督檢查，主要是確保資金在分配、撥付使用等過程中安全運行對“資金運行績效”負責；衛(wèi)生主管部門及項目建設單位負責組織實施項目建設，在保證項目質量符合國家標準的基礎上努力控制項目建設成本，對“成本績效”負責[7]。各自績效的考評，各級人大委員會可以委托相關中介機構或設立專門的考評機構，利用完善的績效考評指標體系和機制，對項目的效益進行考評。

2.3 建立科學合理的指標體系和考評機制，為績效評價體系建設奠定基礎

2.3.1 以“決策、運行、成本”為關鍵詞，建立完善的績效考評指標體系 績效考評與傳統(tǒng)的專項檢查和審計不同之處在于，關注的重點不是資金的使用過程，而是最后的結果，不是項目建設的錢怎么花，而是資金創(chuàng)造的社會效益落腳點是最終得到了什么。因此績效的衡量是提高項目管理水平的基礎，而量化指標是績效衡量的核心。績效管理的基礎是擁有一個完整的績效管理指標體系，大多包含4個相互關聯(lián)的指標體系：目標分解指標體系、目標責任指標體系、結果測量指標體系、結果運用指標體系，其核心就是要求績效考評要立足于多層次、全方位，考評重心放在任務分解、結果評估和結果運用等方面。重大公共衛(wèi)生項目同樣也需要績效目標的考評、支出的考評、成本的考評和結果運用的考評等[8]。為此，可以設計一套科學合理的指標體系，在兼顧局部利益與整體利益、當前利益與長遠利益、直接利益與間接利益的前提下，按照“政府決策、資金運行、成本控制”3個領域分別設立綜合的績效評價指標，細化考評內容，將重大公共衛(wèi)生項目社會價值最大化落在實處。政府決策績效評價指標用來衡量項目的立項是否符合國家政策和地方實際需要，錢是否投人在最需要的地方，指標設置圍繞決策的效益來設置；資金運行績效指標用來衡量財政在分配、撥付資金過程中是否嚴格按政策規(guī)定執(zhí)行，能否保證資金運行安全有效，指標根據資金安全運行所需的條件和標準來設置；成本控制績效指標用來衡量衛(wèi)生部門以及項目建設單位在實施項目建設過程中項目成本控制的情況，評價其成本績效水平，指標按照相關行業(yè)主管部門的技術標準來設置[9]。同時，在各級人大的監(jiān)督下，3個領域的考評結果還必須與部門利益和負責人政績考核掛鉤，獎優(yōu)罰劣，確?？荚u機制公平、公正、公開，具備競爭激勵性。

2.3.2 以綜合運用考評結果為核心，建立科學合理的績效評價機制 考評是手段，結果應用才是目的，只有真正將績效考評結果加以應用的機制，才是科學合理的績效考評機制。所以，在完善的績效考評指標體系上，從綜合、立體考評的角度出發(fā)，績效管理長效機制的建立必須以結果應用的程度為標桿。在實際操作中應在3個方面把握：①按資金運行的流向，從立項分配、撥付、使用、驗收等多個環(huán)節(jié)，從上而下，逐層建立以結果應用為中心內容的考評機制。政府決策績效從資金最終取得的效益指標可以判斷自身決策行為是否最優(yōu)，并且根據財政、衛(wèi)生、審計等部門的考評結果，適時進行調整，保證自己的決策績效最大化；財政針對衛(wèi)生主管部門考評結果，對成本控制不能達標的部門，應及時停止資金的撥付，要求項目單位重新進行論證，并將考評結果與下年資金申報安排掛鉤；衛(wèi)生主管部門將結果應用考評工作在系統(tǒng)內形成經?；贫然母窬?，通過上級對下級的考評形式，及時發(fā)現地方項目建設單位在成本控制中的問題，嚴控項目資金使用成本，并對效益指標達標的單位建立獎勵機制。②要重視審計績效評價和社會評價的結果[10]。為保證績效考評結果的公正公平、公開，對財政和衛(wèi)生部門的資金管理績效情況，政府可以委托審計機構或中介機構對資金的安全性、效率性進行績效評價，保證考評的真實、準確，確保資金充分發(fā)揮效益；社會評價則是多途徑地提倡社會民眾或媒體針對社會普遍關注、群眾反映強烈的事件進行舉報、采訪或揭露，達到使結果必須得到社會認可的目的，深化重大公共衛(wèi)生項目績效管理的層次[11]。③績效考評結果應用要遵循層次清晰、重點突出、真實全面的原則，同時還要注意盡量減少考評工作量，降低考評成本，讓機制具備科學合理性，便于實施和操作[12]。

2.4 績效評價工作引入大數據分析比對

在開展公共衛(wèi)生體系建設績效評價時，可根據評價工作的實際情況，運用大數據對部分現場無法核實的指標進行評價，確?？冃гu價結果真實、準確、完整。①上級主管們要建立公共衛(wèi)生大數據中心，依托中心強大的數據來核實驗證項目績效指標完成情況；②開發(fā)建設績效評價軟件平臺，在開展績效評價工作上做好線上與線下深度融合；③分階段實施。在實際操作中，上級主管部門、財政部門可先通過委托大數據分析公司等第三方有資質的機構來分析比對，驗證指標完成的真實性、準確性、可靠性[13]。然后再逐步建立公共衛(wèi)生項目建設大數據中心，統(tǒng)一開發(fā)軟件平臺，最后全面鋪開推進大數據分析比對工作，最大限度提高績效評價的整體效果。

3 實施重大公共衛(wèi)生項目績效考評的難點分析及建議

按照現行的重大公共衛(wèi)生項目運行模式和近年重大公共衛(wèi)生項目管理實際情況來看，實行重大公共衛(wèi)生項目績效管理，在實際操作上還存在很多難點。

3.1 績效考評指標設置存在技術上的“瓶頸”

由于重大公共衛(wèi)生項目資金投人的領域主要是社會公益性領域，服務的對象主要是廣大結核病患者，項目很難產生直接的經濟效益，結果的不確定性很高，在考評指標設置上很難做到像企業(yè)直接采用成本效益分析來操作[14]。重大公共衛(wèi)生項目的廣泛性和復雜性決定了績效考評的多樣性，重大公共衛(wèi)生項目更多是需要評估社會效益，從而造成考評指標設置在技術上存在較大難度。但績效考評指標設計是否合理，又直接關系到績效考評的有效性，為此，政府或上級衛(wèi)生部門還是應該想辦法，在項目考評指標設置上創(chuàng)新，制定出一套完整的績效考評指標。應在設計和選擇指標時，遵循“相關性、效益性、可比性、重要性”原則，設置和選擇最具有代表性、最能反映績效考評要求的指標，在開展績效考評工作時，盡可能確?？茖W、準確、全面、客觀。

3.2 績效考評管理機制和現行重大公共衛(wèi)生項目資金很難融合

目前縣市重大公共衛(wèi)生項目資金的分配流向主要還是由上而下，項目資金在很大程度上要通過積極向上爭取，從而造成許多縣市將主要精力放在項目資金申報立項中，無形弱化了對資金績效的考評和考評結果的運用。而開展績效考評，其核心就是必須將績效結果和地方政府或財政利益掛鉤，重心放在資金使用結果上，目的是改變地方政府“重投人輕效益”的現象[15]。這就要求現行的各級重大公共衛(wèi)生項目資金分配體制必須納人績效考評內容，把考評結果作為資金分配的重要依據，績效考評工作才具備開展的先決條件。

3.3 建立統(tǒng)一的績效考評制度

重大公共衛(wèi)生項目績效評價是一項涉及范圍廣、內容復雜的系統(tǒng)工程，無論是考評工作的組織實施，還是考評結果的具體應用都必須遵循規(guī)范的制度。能否成功推行重大公共衛(wèi)生項目績效考評，其基礎是要求各級政府或衛(wèi)生主管部門制定好規(guī)范的制度。制定和執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范的《重大公共衛(wèi)生項目績效評價辦法》《重大公共衛(wèi)生項目資金績效評價工作程序》《重大公共衛(wèi)生項目績效評價指標體系》等一系列制度，明確重大公共衛(wèi)生項目績效評價工作規(guī)則、程序、組織方式及結果應用，并對相關行為主體的權利和義務進行界定。