高曉玉 張顏波

1.煙臺毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 煙臺 264000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000

自發(fā)性低顱壓（spontaneous intracranial hypotension，SIH）是一組原因不明、起病隱匿、臨床癥狀不典型的一類少見綜合征。發(fā)病率約為5/100 000，女性多于男性，比例約為2∶1，發(fā)病高峰期在40歲左右，兒童和老年人也可受累。2008年，Schievink等［1］提出了自發(fā)性脊髓腦脊液漏和低顱壓的診斷標(biāo)準。近年來研究發(fā)現(xiàn)，有些患者并不以直立性頭痛為主要表現(xiàn)，SIH非典型臨床表現(xiàn)的文獻陸續(xù)有報道，而且部分患者腦脊液壓力正常。本文系統(tǒng)綜述SIH的研究進展，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 病 因

SIH通常由自發(fā)性硬脊膜缺損所致的腦脊液漏引起。也有前瞻性分析證實遺傳性結(jié)締組織病和SIH相關(guān)［2］。脊柱退行性異常包括椎間盤突出和骨贅?biāo)毫延材つ?，使腦脊液漏出，也可產(chǎn)生低顱壓［3-4］。此外，腦脊液-靜脈瘺時，由于椎旁血管畸形導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根周圍的腦脊液再吸收增加，從而使腦脊液耗竭致腦脊液體積減少，也是SIH 的少見原因之一［5］。

2 SIH非典型臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制

直立性頭痛是自發(fā)性低顱壓最常見的臨床表現(xiàn)，但患者也可以有其他表現(xiàn)。腦脊液體積的減少也可致硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔的代償性增大，出現(xiàn)硬膜下積液。硬膜下擴張的靜脈出血或橋接靜脈撕裂可引起硬膜下血腫。顱神經(jīng)受牽拉可以出現(xiàn)面部麻木、復(fù)視、周圍性面癱及聽覺前庭癥狀，包括聽力喪失、聽覺高敏、耳鳴、頭暈和眩暈等。有研究認為，腦脊液壓力較低，會降低外淋巴液的壓力，導(dǎo)致內(nèi)壓力增高和內(nèi)淋巴室擴張，模擬內(nèi)淋巴積水，從而出現(xiàn)眩暈、耳鳴等癥狀，類似于美尼埃?。?］。還有低顱壓導(dǎo)致繼發(fā)性Chiari 畸形，迷走神經(jīng)受刺激引起持續(xù)低血糖以及暈厥、癲癇發(fā)作的報道［7］。

由于腦脊液壓力下降、血腦屏障破壞，內(nèi)皮細胞和星形膠質(zhì)細胞釋放熱原性細胞因子，或者間腦區(qū)和海綿竇的靜脈充盈及機械牽拉導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)受損，SIH可同時伴有發(fā)熱。研究顯示，24%的低顱壓患者出現(xiàn)高催乳素血癥，考慮腦下垂致垂體柄和/或下丘腦區(qū)域牽拉，導(dǎo)致多巴胺輸送到垂體前葉受損、催乳素水平升高［8］。

SIH 患者合并顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）的發(fā)生率也較高（約為2%），高于一般人群的0.000 5%［9］。其可能機制包括：顱內(nèi)靜脈和靜脈竇代償性擴張充血導(dǎo)致靜脈血流速度減慢，并最終導(dǎo)致高凝狀態(tài)；腦下垂和腦靜脈及靜脈竇受到牽拉，可能導(dǎo)致血管壁的機械扭曲和血栓形成的增加［9-11］；腦脊液減少導(dǎo)致腦靜脈竇對腦脊液的吸收減少，靜脈的血液粘度和高凝狀態(tài)增加。

由于大腦下垂，深部腦和腦干結(jié)構(gòu)受壓迫、拉伸和扭曲［12］，SIH 可以出現(xiàn)運動障礙，例如震顫、帕金森病癥狀、舞蹈癥狀［12-13］，甚至有脊髓空洞癥［14］、雙側(cè)臂肌萎縮癥（bibrachial amyotrophy）［15］、表面鐵質(zhì)沉積癥［16］、認知行為改變、神志恍惚、昏迷等罕見并發(fā)癥［14，17］。

因此，有研究者將SIH 的癥狀分為典型和非典型癥狀，典型癥狀指直立性頭痛，非典型癥狀包括昏迷、額顳葉癡呆樣癥狀、含鐵血黃素沉積、運動障礙等［18-19］。將兩組患者進行比較發(fā)現(xiàn)，與具有典型癥狀的SIH 患者相比，非典型癥狀的SIH 患者年齡更大，并且男性居多，臨床病史較長，累及的解剖部位主要鄰近小腦幕切跡包括內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、中腦被蓋和上部腦干［19］。

3 腦脊液（cerebrospinalfluid，CSF）檢查

SIH腰穿側(cè)臥位CSF壓力一般≤60 mmH2O。早在1998 年Mokri 等［20］就發(fā)現(xiàn)，在40例根據(jù)直立性頭痛和顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）硬腦膜增強來診斷的SIH 患者中，有7 例（17.5%）患者CSF壓力正常。后續(xù)也有文獻報道，但比例不同［21-23］。Kranz 等［22］回顧性總結(jié)了 106 例患者，僅有34%的患者CSF 壓力< 60 mmH2O，61%的患者CSF壓力為60～200 mmH2O，5%的患者CSF壓力> 200 mmH2O；而且發(fā)現(xiàn)腹圍與CSF 壓力呈正相關(guān)，與有MRI 改變的患者相比，無腦部MRI 改變的患者CSF壓力增加；隨著癥狀持續(xù)時間的增加，CSF壓力也緩慢增加；癥狀持續(xù)時間、腹圍和顱腦MRI表現(xiàn)與腦脊液壓力相關(guān)［22］。另有回顧性研究總結(jié)了206 例SIH 患者，有43.7%的患者CSF 壓力在60～200 mmH2O，1%患者腦脊液壓力> 200 mmH2O，其中癥狀持續(xù)時間、BMI 與SIH 患者的腦脊液壓力明顯相關(guān)［23］。腦脊液壓力正常并不能排除SIH，SIH的致病核心是腦脊液體積減少而不是壓力下降。對于臨床癥狀典型的患者，如果不需要緊急排除其他疾病，應(yīng)首選MRI 等無創(chuàng)檢查，避免腰穿引起醫(yī)源性腦脊液漏［24］。

4 SIH的影像學(xué)檢查

顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）對SIH不敏感，確診SIH的首選方式是顱腦磁共振增強掃描?？s寫“seeps”代表典型的MRI特征：硬膜下積液、硬腦膜增強，靜脈結(jié)構(gòu)的充盈、垂體增大和大腦下垂（subduralfluid collections，enhancement of pachymeninges，engorgement of venous structures，pituitary enlargement，sagging of the brain）。但在未接受治療的慢性SIH 患者中，可能不再出現(xiàn)彌漫性硬腦膜增強［25］。腦下垂表現(xiàn)為視交叉前池和橋前池消失、小腦扁桃體或視交叉下移、中腦導(dǎo)水管下降以及蛛網(wǎng)膜下腔消失等。有學(xué)者用下沉指數(shù)（中腦前后徑/乳頭體腦橋間距）作為判斷腦下垂程度的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)與具有典型癥狀的SIH患者相比，非典型癥狀患者的腦下垂的程度更嚴重［19］，當(dāng)下沉指數(shù)高于10 時，對某些非典型癥狀為主要表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮低顱壓的診斷［19］。

脊柱MRI 對于SIH 的診斷不是必須的，但也有幫助。脊髓MRI可以發(fā)現(xiàn)硬脊膜外積液、擴張的硬膜外靜脈或靜脈叢（表現(xiàn)在T2WI 上的流空信號）、脊膜前凸或脊膜憩室（特別是沿神經(jīng)根套分布的）、硬脊膜增強、C1-C2棘突之間的高T2信號等。特別是發(fā)現(xiàn)脊膜憩室（尤其是沿神經(jīng)根套分布的）對于SIH的診斷很有幫助。研究發(fā)現(xiàn)，SIH患者硬膜外積液在中胸段脊柱最為突出，推薦中胸段脊柱MRI用于頭痛患者的病因篩查［26］。

5 腦脊液漏的檢測

腦脊液泄漏分為3種常見模式：快速泄漏、慢速泄漏以及盡管存在SIH臨床和影像征象但未能發(fā)現(xiàn)泄漏的情況［27］，最常見的腦脊液滲漏部位是胸椎區(qū)域。如果SIH診斷明確且不需進行靶向自體硬膜外血帖（epidural blood patching，EBP）治療，不需要進行腦脊液漏的檢測。但對于診斷不清或需要進行靶向EBP 治療的，則需定位腦脊液漏的位置，主要檢測方法如下。

5.1 CT脊髓造影（CT myelography，CTM）

CTM 是定位腦脊液漏最常用的方法［28］。CTM具有良好的空間分辨率，能顯示導(dǎo)致腦脊液泄漏的退行性變的詳細信息，但有輻射而且是一種侵入性技術(shù)。對于快速腦脊液漏，因造影劑從鞘囊中溢出過快，可應(yīng)用動態(tài)或超快CTM檢測［3］。動態(tài)CTM可以對整個椎管進行檢查，空間分辨率也很高，主要缺點是長時間俯臥位Trendelenburg 姿勢造成患者不適以及相關(guān)的輻射劑量增大。

5.2 脊髓磁共振水成像（MR myelography，MRM）及磁共振鞘內(nèi)釓造影（intrathecal gadolinium MR myelography，GdM）

MRM 是重T2 加權(quán)技術(shù)，以均勻抑制脂肪信號來清楚分辨腦脊液。MRM 上腦脊液漏的表現(xiàn)主要是神經(jīng)根袖的三角形擴張和神經(jīng)根袖側(cè)面的不規(guī)則線性信號。有時可能在C1～C2 水平發(fā)現(xiàn)有積液，但這被稱為假定位標(biāo)志，該位置的積液不一定表明是腦脊液泄漏的部位［28］。MRM 具有無創(chuàng)無輻射的優(yōu)點，但相比CTM空間分辨率低。GdM對慢性或間歇性泄漏更敏感［28］，但鞘內(nèi)釓注射尚未獲得美國食品和藥物管理局的批準，其安全性尚不確定。

5.3 放射性核素腦池造影

通過腰椎穿刺注入放射性示蹤劑Indium-111至蛛網(wǎng)膜下腔，并隨訪24～48 h。成像結(jié)果包括直接證據(jù)和間接證據(jù)。直接證據(jù)是單側(cè)或雙側(cè)椎旁組織內(nèi)活性物質(zhì)增加。間接證據(jù)包括4 h內(nèi)腎臟和膀胱過早顯影，24 h內(nèi)大腦凸面無或只有極少量活性物質(zhì)以及脊柱內(nèi)活性物質(zhì)的快速喪失。因其監(jiān)測時間長，有助于慢速或間歇性腦脊液泄漏的檢測，缺點是空間分辨率相對較差、敏感性和特異性不高［29］。

5.4 數(shù)字減影脊髓造影術(shù)（digital subtraction myelography，DSM）

DSM利用傳統(tǒng)熒光透視的高時間分辨率，實時監(jiān)測鞘內(nèi)造影劑沿脊柱的通過情況，以確定高流量腦脊液漏的來源。其使用平面圖像而不是橫截面圖像，需要患者良好的配合或全麻下進行。DSM在CSF 高流量泄漏的評估中非常有用，但一般不用于評估整個脊柱，且不用作SIH 腦脊液漏的初始檢測［28］。

目前選擇何種檢查方法定位腦脊液泄漏尚無共識，但專家們也提出了一般原則［28］：CTM 和MRM都是進行腦脊液漏定位的良好的初始選擇，對于快速泄漏都很敏感。如果初始成像表明有腦脊液快速泄漏，需要進行DSM或動態(tài)/超快CTM，以進一步定位腦脊液漏位置。對緩慢滲漏，CTM 比MRM 更敏感。如果CTM 沒有發(fā)現(xiàn)泄漏，推薦GdM 或核醫(yī)學(xué)脊髓造影，其允許延遲成像，對緩慢或間歇性泄漏更加有用。

6 治 療

多數(shù)情況下SIH 預(yù)后良好，可自發(fā)緩解。保守治療包括臥床休息、補液、鎮(zhèn)痛藥和咖啡因攝入、應(yīng)用激素等。激素的使用種類、方法和劑量在報道中均有所不同，治療時間從數(shù)天到5個月不等，癥狀通常在數(shù)天至1月內(nèi)改善［30］。

保守治療失敗后，應(yīng)首選EBP 治療，分為靶向治療和非靶向性治療。非靶向治療選擇腰椎為穿刺點，依靠注射后血液在硬膜外腔的彌散作用，達到遠側(cè)漏點的修補，可重復(fù)進行。當(dāng)重復(fù)治療無效時，可嘗試靶向EBP。因為大量注射血液可能發(fā)生局部疼痛或神經(jīng)根病變，建議在兩次治療之間至少間隔5 d［31］。有研究提出，硬膜外注射纖維蛋白膠與血液的混合物治療SIH 引起的難治性直立性頭痛［32］。對于SIH合并硬膜下血腫出現(xiàn)占位效應(yīng)甚至腦疝的患者，當(dāng)緊急手術(shù)清除血腫后，建議在患者起床前進行1 次EBP 治療，以防止?jié)撛诘哪X脊液泄漏導(dǎo)致硬膜下血腫復(fù)發(fā)［33］。研究發(fā)現(xiàn)，EBP 自體血的注射量、注射點數(shù)目和定位策略與首次EBP治療療效顯著相關(guān)［34］。研究認為，顱腦MRI表現(xiàn)為腦下垂的患者對EBP治療的反應(yīng)更好［35］，但其他兩項研究結(jié)果與之相反［36-37］。

對于已經(jīng)確定腦脊液漏位置的患者，如果EBP失敗，則需要外科治療。特別是椎間盤腹側(cè)鈣化突出或骨贅導(dǎo)致滲漏的患者更需要手術(shù)，否則很難對漏口實現(xiàn)持久封閉［38］。手術(shù)后或EBP閉合漏口后，由于CSF壓力升高，有些患者會出現(xiàn)反跳性高顱壓（rebound intracranial hypertension，RIH）。治療一般應(yīng)用乙酰唑胺，如果不能耐受，可使用托吡酯，癥狀嚴重者需腰穿放CSF 治療，多數(shù)患者一周內(nèi)可緩解［38］。

7 展 望

總之，SIH臨床表現(xiàn)多樣，除典型的直立性頭痛外，尚有激素分泌異常、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、運動障礙、認知行為改變、昏迷等非典型表現(xiàn)，部分患者CSF 壓力正常，臨床上易漏診和誤診。進一步研究SIH 腦脊液壓力與何種因素有關(guān)，以及識別其非典型表現(xiàn)，對于臨床上避免漏診和誤診具有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。