許佳，張海峰，陳媛，連亞軍

心臟源性頭痛（cardiac cephalalgia，CC）是一種繼發(fā)于心肌缺血，以在心肌缺血發(fā)作期間出現(xiàn)的中、重度頭痛，經(jīng)硝酸酯或衍生物治療可緩解為特征的疾病，可伴有惡心、嘔吐等偏頭痛樣癥狀，伴或不伴運(yùn)動(dòng)后加重[1,2]。在國際頭痛分類第三版（International Classification of Headache Disorders，3rd edition，ICHD-3）中被歸類為“內(nèi)環(huán)境紊亂相關(guān)的頭痛”[2]。目前沒有明確的流行病學(xué)資料，Culic等[3]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，5.2%的急性心肌梗死患者存在頭痛（以及其他癥狀）。這些患者中3.4%以頭痛為主訴，前部梗死更常表現(xiàn)為頭痛。其死亡率遠(yuǎn)高于不伴頭痛的心絞痛及冠心病患者[4,5]。目前文獻(xiàn)報(bào)道未見伴隨三叉自主神經(jīng)癥狀的案例?，F(xiàn)將我院收治的1例伴自主神經(jīng)癥狀的CC患者診治情況匯報(bào)如下，并收集和總結(jié)CC的臨床特征，旨在提高對本病的認(rèn)識，減少誤診和漏診。

1 資料與方法

1.1 病例資料

男性，78歲，以“反復(fù)頭痛20年，加重2年”于2020年6月12入院。以往頭痛特征描述不詳，近2年頭痛明顯加重。頭痛多于勞累、用力時(shí)發(fā)作，休息可緩解，偶于休息時(shí)發(fā)作；主要表現(xiàn)為雙側(cè)顳頂枕部脹痛，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：7～8分；伴隨惡心、畏光、畏聲、胸悶、呼吸困難，同時(shí)出現(xiàn)口腔出現(xiàn)粘性分泌物、流涎、雙眼流淚、雙鼻流涕、頭面部出汗、排便；持續(xù)30 min～2 h，約每天發(fā)作1～3次至數(shù)天1次不等。曾按“偏頭痛”治療，效果不佳。入院查體未見異常；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.51×109/L↑，淋巴細(xì)胞3.75×109/L↑，單核細(xì)胞0.89×109/L↑；電解質(zhì)：鉀6.21 mmol/L↑，鎂1.08 mmol/L↑；腎功能：尿素24.10 mmol/L↑，肌酐293 μmol/L↑；葡萄糖9.04 mmol/L↑；糖化血紅蛋白9.20%↑；血脂：總膽固醇5.45 mmol/L↑，甘油三酯3.44 mmol/L↑，低密度脂蛋白3.55 mmol/L↑；B型鈉尿肽前體3010.00 pg/mL↑；心肌酶：CK-MB 18.00 U/L↑；凝血功能、肝功能、肌鈣蛋白未見明顯異常。頭頸CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示左側(cè)椎動(dòng)脈局段性閉塞，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、腦動(dòng)脈局限性管腔狹窄，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。心電圖：完全性右束支阻滯，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，不排除急性心肌缺血改變。經(jīng)詢問病史，既往冠心病30年；高血壓30年；糖尿病7年；發(fā)現(xiàn)右腎囊腫、腎功能不全1年。結(jié)合患者反復(fù)活動(dòng)時(shí)發(fā)作、重度的頭痛、心電圖不排除心肌缺血和冠心病病史，初步診斷為“心臟源性頭痛”。為進(jìn)一步明確診斷，完善動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果示患者于2020-6-21 09∶35出現(xiàn)頭痛發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖上同步可見心率增快及廣泛心肌缺血改變（患者平均心率為74次/min，最高心率為98次/min，最低心率為58次/min），見圖1。冠脈CTA提示前降支、第一對角支近中段管腔約中重度狹窄，左回旋支近中段管腔約重度狹窄，右冠近中段支架置入術(shù)后改變，支架內(nèi)低密度影，考慮內(nèi)膜增生，管腔尚通暢；中遠(yuǎn)段管腔約中重度狹窄，后降支近段管腔約中重度狹窄。并于頭痛發(fā)作時(shí)嘗試使用“速效救心丸”5粒舌下含服，頭痛時(shí)間明顯縮短，持續(xù)約10 min，且程度減輕，VAS為3～4分，且不伴自主神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，多次有效?；颊呔芙^行支架置入，院外繼續(xù)抗心絞痛治療，頭痛發(fā)作時(shí)舌下含服“速效救心丸”。隨訪1年4個(gè)月：院外控制半年無發(fā)作；隨后頭痛再發(fā)，頭痛發(fā)作頻次逐漸增多、程度逐漸加重、持續(xù)時(shí)間逐漸延長，3月前于外院行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后頭痛未再發(fā)。

1.2 方法

在WOS和Pubmed數(shù)據(jù)庫通過關(guān)鍵詞“cardiac cephalalgia，cardiac cephalgia，headache and angina，headache and acute coronary syndrome，headache and myocardial infarction”檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。由于在1997年首次提出CC的概念，因此將檢索年限設(shè)為1997年1月至2021年10月。剔除不可獲得全文，非英文的文獻(xiàn)。得到所有關(guān)于CC的相關(guān)病例報(bào)道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計(jì)對符合條件的所有病例從臨床表現(xiàn)、心電圖檢查、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

共檢索到CC患者45例，其中女性18例，男性27例；44例（1例未描述）患者確診平均年齡為（62.0±2.0）歲；36例（9例未描述）在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)年后確診，最長發(fā)病后5年確診，診斷延遲中位數(shù)為6個(gè)月。45例（2例未描述）中合并高血壓病20例，有吸煙史18例，合并高脂血癥12例，合并糖尿病9例，肥胖4例，有缺血性心臟病史3例，有家族心臟病史3例，有缺血性卒中病史2例，有偏頭痛病史2例，有高膽固醇血癥1例。

2.2 頭痛的特點(diǎn)

①頭痛部位：45例中有40例描述了疼痛部位；其中多部位疼痛16例，單側(cè)或雙側(cè)枕部痛10例，全頭痛4例，雙側(cè)顳部痛4例，單側(cè)或雙側(cè)額葉痛3例，頂葉痛2例，右眼痛1例。②疼痛性質(zhì)：45例中有26例描述了疼痛性質(zhì)；其中搏動(dòng)樣或跳痛7例，壓迫性痛6例，銳痛和（或）射擊樣4例，鈍痛3例，爆炸樣、非搏動(dòng)樣各2例，偏頭痛樣疼痛和描述為令人痛苦的各1例。③疼痛程度：45例中有34例描述了疼痛程度；其中輕到中度疼痛1例，中到重度疼痛2例，中重度疼痛31例。④發(fā)作頻率：未描述頻率。⑤持續(xù)時(shí)間：45例中有27例描述了持續(xù)時(shí)間；每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)～1 d，15例發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜1 h。⑥誘發(fā)因素：29例有頭痛的誘因，包括活動(dòng)（走路、快走、游泳、割草、劇烈活動(dòng)、爬坡、性行為），寒冷刺激，舉重物，壓力，疲勞，飽餐，開車和坐電梯。⑦緩解因素：30例有緩解因素，包括硝酸酯類17例，休息16例，非甾體抗炎藥2例，止痛藥（包括嗎啡）2例。⑧伴隨癥狀：1例未描述，6例無伴隨癥狀；常見癥狀為胸部不適（包括胸部不適、胸悶和胸痛）18例，惡心、心悸和出汗各10例，嘔吐5例，呼吸困難4例和腹痛3例；其他包括放射到頸部、下頜各3例，放射到上肢、肩膀各2例，放射到背部、牙齒和面色蒼白各1例，頭暈、畏光、畏聲各2例。

2.3 心臟情況

①輔助檢查：3例未描述心電圖或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果；42例心電圖（包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）提示異常，其中6例提示頭痛時(shí)心肌缺血改變，另有1例心電圖未提示心肌缺血。37例行冠狀動(dòng)脈造影檢查，3例提示血管正常，其中1例診斷為心尖肥厚型心肌病，余34例均有不同程度的冠狀動(dòng)脈血管狹窄或閉塞。②治療及預(yù)后：3例未描述治療方法；42例予以抗心絞痛、抗血管痙攣、冠狀動(dòng)脈支架植入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等治療，其中1例行取栓治療，2例予以電除顫等高級生命支持系統(tǒng)。6例未描述預(yù)后；30例頭痛好轉(zhuǎn)，2例頭痛部分好轉(zhuǎn)，4例頭痛復(fù)發(fā)，其中3例因?yàn)楣跔顒?dòng)脈再發(fā)狹窄；另有3例死亡。

3 討論

CC在臨床上實(shí)屬少見，目前暫無伴隨三叉自主神經(jīng)癥狀的案例報(bào)道。本文患者表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的重度頭痛、伴有惡心，同步心電圖提示頭痛發(fā)作時(shí)心肌缺血，硝酸酯類治療有效，符合ICHD-3提出的CC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，考慮診斷為CC。該患者還伴有畏聲、畏光。該病癥應(yīng)與偏頭痛相鑒別。偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，很少50歲后才開始發(fā)病，典型表現(xiàn)為單側(cè)頭痛，一般無時(shí)間上關(guān)系密切的其他疾病。2015年報(bào)道1例偏頭痛患者伴隨胸痛癥狀，做了許多診斷性檢查以排除胸痛的其他原因，應(yīng)用托吡酯有效，胸痛是否可能是非典型偏頭痛先兆有待確定，作者為此創(chuàng)造了“偏頭痛性胸痛”這一術(shù)語[6]。本文中患者除頭痛外，還伴有流淚、流涕、流涎、頭面部出汗等三叉自主神經(jīng)癥狀。該病癥應(yīng)與叢集性頭痛相鑒別。后者以單側(cè)頭痛，且僅單側(cè)（頭痛側(cè)）出現(xiàn)自主癥狀為臨床特征。而本文患者的頭痛和自主癥狀均為雙側(cè)，因而不考慮叢集性頭痛，可鑒別。文獻(xiàn)檢索提示該頭痛好發(fā)于老年人，疼痛部位及性質(zhì)多樣，還需與其他繼發(fā)性頭痛相鑒別，如特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，多以頭痛為主要表現(xiàn)，同時(shí)可伴顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，頭顱MRI+增強(qiáng)是其診斷的重要手段，病理活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本文患者輔助檢查提示頭痛時(shí)心肌缺血事件發(fā)生，抗心絞痛和支架治療有效，考慮診斷為CC。

CC在國際頭痛分類中歸類為源于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛[2]。目前該病生理機(jī)制主要有幾種假說。①CC是心臟“牽涉痛”的一種。多數(shù)認(rèn)為交感神經(jīng)在上行到脊髓后角過程中與軀體感覺神經(jīng)會聚，模糊的突觸輸入到三叉神經(jīng)下行感覺核（尾部），這種會聚較少，但仍可導(dǎo)致下牙弓和頭部疼痛，并可能解釋CC的發(fā)生[4,8,9]。②心絞痛發(fā)作時(shí)，短暫的心輸出量下降使左心室、右心房壓力升高，血液回流受阻，顱內(nèi)靜脈淤血、顱內(nèi)壓增高以及疼痛敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)擴(kuò)張導(dǎo)致了頭痛[8]。③在心絞痛發(fā)作時(shí)釋放的代謝產(chǎn)物及炎癥因子經(jīng)血液循環(huán)調(diào)控遠(yuǎn)程疼痛，如5-羥色胺、緩激肽、組胺、P物質(zhì)等[4]。④心腔內(nèi)壓力驟然升高，心室壁牽張，釋放腦利鈉肽，通過顯著擴(kuò)張顱內(nèi)靜脈導(dǎo)致頭痛[1]。但這與硝酸甘油擴(kuò)張血管緩解頭痛相悖，有待進(jìn)一步研究。2017年Wang Miao等[10]報(bào)道1例CC伴腦低灌注，提出了血管可逆性收縮的新假說，即頭痛時(shí)微血管可逆性收縮及心肌缺血引起的顱內(nèi)動(dòng)脈收縮導(dǎo)致皮質(zhì)擴(kuò)散抑制，進(jìn)而引起頭痛。

出現(xiàn)頭面部自主神經(jīng)癥狀的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)是三叉自主神經(jīng)反射[11]。三叉神經(jīng)，尤其是三叉神經(jīng)第一支眼支，其周圍突接收來自頭顱痛覺敏感結(jié)構(gòu)如硬腦膜等傳來的痛覺沖動(dòng)，中樞突則進(jìn)入腦干的三叉神經(jīng)尾狀核（trigeminalnucleus caudalis，TNC）；三叉神經(jīng)和C1、C2頸神經(jīng)的沖動(dòng)傳入存在交叉和重疊，TNC和脊髓C1、C2水平的后角神經(jīng)元共同構(gòu)成一個(gè)功能復(fù)合體即三叉神經(jīng)頸復(fù)合體（trigeminocervical complex，TCC）[12]。TCC作為二級神經(jīng)元向上投射到丘腦進(jìn)而再傳至相應(yīng)的大腦皮質(zhì)區(qū)域，同時(shí)一部分來自TCC的纖維與延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、藍(lán)斑核、上泌涎核、下丘腦等結(jié)構(gòu)發(fā)生聯(lián)系[13]。其中，TCC與上泌涎核的聯(lián)系是發(fā)生三叉神經(jīng)反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)，后者發(fā)出一部分面神經(jīng)的副交感纖維成分。在發(fā)生三叉自主神經(jīng)反射時(shí)，傳入通路即三叉神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路被激活，TCC與上泌涎核發(fā)生聯(lián)系，進(jìn)而激活副交感神經(jīng)傳出通路，副交感神經(jīng)纖維穿過蝶腭神經(jīng)節(jié)到達(dá)外周結(jié)構(gòu)，在淚腺、唾液腺和鼻黏膜等結(jié)構(gòu)導(dǎo)致產(chǎn)生流淚、流涎、流鼻涕、鼻寒等自主神經(jīng)癥狀[14-16]。CC中自主神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)進(jìn)一步提示三叉神經(jīng)在其病理生理中的重要作用。

對CC的診斷，心電圖是最簡單、快速篩查心肌缺血的手段，然而在靜息狀態(tài)下可無異常，頭痛發(fā)作時(shí)檢測意義更大。多數(shù)患者心電圖基線存在異常[8]，心臟監(jiān)護(hù)[17]可以更好地顯示頭痛與心肌缺血之間的時(shí)間關(guān)系。本文患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖確診，也提示長程監(jiān)測有助于診斷。另外，所有患者均有明顯的心血管疾病的危險(xiǎn)因素。治療方法同抗冠心病一致，于頭痛發(fā)作時(shí)可應(yīng)用硝酸酯類藥物，用藥效果可能與心肌缺血程度有關(guān)[18]。多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)患者因嚴(yán)重心臟疾病死亡[19,20]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈再發(fā)生狹窄時(shí)仍可出現(xiàn)頭痛[21-23]，文獻(xiàn)報(bào)道患者中1例2次復(fù)發(fā)，隨后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，被認(rèn)為是頑固的心肌缺血[23]。目前對于該病的報(bào)道主要由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師及急診科醫(yī)師提出[17,24,25]，國內(nèi)對于CC的報(bào)道較少，臨床上對其認(rèn)識不足，容易導(dǎo)致誤診。本文通過1例伴自主神經(jīng)癥狀的CC患者病例資料的回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對于CC的早期鑒別診斷，及時(shí)系統(tǒng)規(guī)范治療，減少不良事件的發(fā)生具有重要意義。