宋雪梅，李偉峰，秦合偉，郭寧，牛雨晴，姬令山

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是除阿爾茨海默癥之外最常見的老年期癡呆類型[1]。VD的發(fā)病與高齡、低教育水平、低收入、癡呆性家族史、腦血管病變等因素有關(guān)[2]。其中腦血管病是VD的主要病因，尤以缺血性腦卒中最常見[3]。尋找有效的治療、康復(fù)措施，具有重要的臨床意義。

1 VD的臨床特征

VD的典型臨床特征可概括為：認(rèn)知功能障礙、精神行為癥狀和日常生活能力下降。其中認(rèn)知功能障礙是最明顯的特征，通常包括記憶障礙、注意障礙、言語障礙、視空間障礙、失認(rèn)癥、失用癥及由于這些認(rèn)知功能損害導(dǎo)致的執(zhí)行功能障礙[4]。VD的類型不同，其認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)也各有差異。如多發(fā)性梗死性癡呆多表現(xiàn)為突發(fā)的失語、失認(rèn)、失用、視空間障礙，早期以近事記憶障礙為主；皮質(zhì)下VD多表現(xiàn)為執(zhí)行功能缺失明顯，記憶障礙中自由回憶損害明顯，而再認(rèn)和提示再認(rèn)功能相對(duì)保留。VD患者在精神行為方面常表現(xiàn)為焦慮、抑郁、淡漠、妄想等。輕度VD患者可表現(xiàn)出復(fù)雜日常生活能力損害，重度VD患者日常生活能力完全喪失。除上述3個(gè)主要癥狀外，有的患者還出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，如共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、步行障礙和肢體癱瘓等。

2 VD的康復(fù)評(píng)定

根據(jù)VD患者的臨床特征，其康復(fù)評(píng)定主要包含以下幾個(gè)方面。

2.1 認(rèn)知功能總體評(píng)定

認(rèn)知功能的總體評(píng)定，對(duì)VD的評(píng)定及病因分析有重要作用。目前最常用的評(píng)定量表有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表（neurobehavioral cognitive status examination，NCSE）、長(zhǎng)谷川癡呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）。此外，臨床上常采用Hachinski缺血量表與阿爾茨海默病進(jìn)行鑒別。MMSE耗時(shí)較短，臨床可操作性較好，可作為認(rèn)知衰退的測(cè)評(píng)工具。但它具有一定的地板效應(yīng)，對(duì)輕度認(rèn)知障礙及受教育水平較高的人不敏感[5]。與MMSE相比，MoCA量表的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均更優(yōu)[6]。NCSE是一個(gè)省時(shí)、可靠的第二代認(rèn)知功能篩查量表，可用于VD患者的床邊評(píng)定[7]。HDS采用視覺實(shí)物記憶，不受教育程度影響，更易為國(guó)內(nèi)患者接受。但是該量表不能反映各認(rèn)知區(qū)域的變化特點(diǎn)[8]，多用于臨床認(rèn)知障礙的篩查。

2.2 認(rèn)知障礙各方面評(píng)定

2.2.1 記憶功能評(píng)定 記憶功能評(píng)定對(duì)了解患者的記憶功能情況及鑒別VD的類型和原因十分重要。較常用的評(píng)定量表有韋氏記憶量表（Wechsler memory scale，WMS）和臨床記憶量表（clinical memory scale，CMS）。WMS有10項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)，MQ為記憶商，反映患者記憶功能的好壞[9]。CMS評(píng)定持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)的一次性記憶或?qū)W習(xí)能力，包括3類5個(gè)分量表，按MQ的等級(jí)來衡量記憶水平[10]。

2.2.2 注意力評(píng)定 常用評(píng)定方法有：字母法、數(shù)字法、圖片法、聲辯認(rèn)、視跟蹤、劃銷測(cè)驗(yàn)和連線測(cè)驗(yàn)等。不同地區(qū)和不同文化程度的患者用字母法或數(shù)字法檢查注意力障礙的一致性不如圖片法[11]。圖片是一種世界性語言，通過圖片語言傳遞信息，相對(duì)而言不受文化程度、地域的限制。而字母法或數(shù)字法對(duì)不同地區(qū)，不同文化程度的患者影響不一。尤其是我國(guó)方言較多，各地區(qū)發(fā)音有所差別。

2.2.3 言語功能評(píng)定 失語是VD的常見癥狀，國(guó)內(nèi)常用的評(píng)定工具是漢語失語癥成套測(cè)驗(yàn)（aphasia battery of Chinese，ABC）和中國(guó)康復(fù)研究中心失語癥檢查（Chinese rehabilitation research center aphasic examination，CRRCAE）。ABC主要是參考西方失語癥成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB），并結(jié)合漢語的特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)探索、修改而制訂的。此檢查法已通過標(biāo)準(zhǔn)化研究，客觀有效[12]。CRRCAE引用了發(fā)達(dá)國(guó)家失語癥檢查法的理論和框架，在語句的選用方面嚴(yán)格依據(jù)漢語習(xí)慣和規(guī)則，分值越高，言語功能越好[13]。該檢查操作簡(jiǎn)便可靠，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2.4 失認(rèn)癥和失用癥評(píng)定 臨床早期明確有無失認(rèn)癥、失用癥十分重要，但常常被忽略?，F(xiàn)多采用失認(rèn)癥失用癥評(píng)定量表[14]進(jìn)行評(píng)定。其中，需要特別注意鑒別意念運(yùn)動(dòng)性失用，此類患者不能按訓(xùn)練者的命令進(jìn)行有意識(shí)的運(yùn)動(dòng)，但過去曾學(xué)習(xí)過的無意識(shí)運(yùn)動(dòng)常能自發(fā)地發(fā)生[15]。對(duì)于VD患者常出現(xiàn)的面容失認(rèn)，國(guó)外有用到“劍橋人臉記憶測(cè)試”進(jìn)行評(píng)定，其具有良好的內(nèi)部一致性。其次，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，自我報(bào)告問卷也正在成為評(píng)定面容失認(rèn)的常用工具[16]，它快速簡(jiǎn)便，不需要設(shè)備，即使距離較遠(yuǎn)也可以用于篩選大量對(duì)象。

2.2.5 視空間能力評(píng)定VD患者的視空間能力下降主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：不能經(jīng)視覺判斷物體在空間的位置；分不清幾個(gè)物體在空間的位置關(guān)系；喪失對(duì)物體的立體感；不能用言語或圖畫表達(dá)熟悉的路、房間內(nèi)布置、地理位置等。通過病史可大致了解患者有無視空間障礙。其次，常用的測(cè)試有臨摹交叉五邊形、畫鐘測(cè)驗(yàn)、自由繪畫試驗(yàn)、刪除試驗(yàn)、積木構(gòu)圖試驗(yàn)、韋氏成人智力量表算術(shù)測(cè)驗(yàn)等[17]，其中最為常用的是畫鐘測(cè)驗(yàn)。

2.3 精神行為癥狀評(píng)定

精神行為癥狀評(píng)定常采用癡呆行為評(píng)定量表（behavior rating scale for dementia，BRSD）和神經(jīng)精神癥狀問卷（neuropsychiatric inventory，NPI）。這些量表不僅能夠發(fā)現(xiàn)癥狀的有無，還能夠評(píng)價(jià)癥狀出現(xiàn)的頻率、嚴(yán)重程度及對(duì)照料者造成的負(fù)擔(dān)。

2.4 日常生活功能評(píng)定

日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）是指一個(gè)人為了滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)。評(píng)定基本性ADL，臨床上經(jīng)常使用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）或改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）。由于癡呆患者具有認(rèn)知功能障礙，更推薦使用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（functional independence measure，F(xiàn)IM），其包含6大類18項(xiàng)，其中5項(xiàng)是認(rèn)知性ADL。評(píng)定工具性ADL首選功能活動(dòng)問卷（functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ），此外，還可以使用癡呆殘疾評(píng)估表等。

2.5 其他常見功能評(píng)定

VD患者還會(huì)出現(xiàn)步態(tài)異常、平衡失調(diào)等癥狀。臨床上通常采用10米步行測(cè)試、計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試等進(jìn)行步行評(píng)定，這些方法操作簡(jiǎn)單易行，但受主觀因素影響較大。有研究者將三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)與步態(tài)適應(yīng)性任務(wù)相結(jié)合，定量評(píng)估患者步行功能，專業(yè)可靠[18]。傳統(tǒng)的平衡功能評(píng)定多采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）。近年來，人體平衡測(cè)試儀在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展，該儀器采用高精度傳感器和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，能夠精確地測(cè)量不同狀態(tài)下人體重心位置、移動(dòng)的面積和形態(tài)[19]。

3 VD的康復(fù)治療

VD的類型不同，其臨床癥狀也各有不同[20]，臨床上主要根據(jù)VD患者表現(xiàn)的功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療。根據(jù)康復(fù)醫(yī)療的個(gè)體化原則，治療方案的制定還需進(jìn)一步發(fā)展。

3.1 認(rèn)知功能分類康復(fù)治療

3.1.1 記憶障礙的康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)記憶損害的類型和程度，有針對(duì)性地進(jìn)行記憶訓(xùn)練。有基于外顯記憶的訓(xùn)練法如PQRST練習(xí)法、聯(lián)想記憶法等；有基于內(nèi)隱記憶的訓(xùn)練法如間隔提取技術(shù)、無錯(cuò)性學(xué)習(xí)法等；還有針刺技術(shù)、輔助工具的使用、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、移動(dòng)終端治療技術(shù)等[21]。移動(dòng)終端設(shè)備成本低、攜帶方便、覆蓋面廣，有可能成為未來記憶功能康復(fù)的發(fā)展趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激治療可能促進(jìn)VD大鼠學(xué)習(xí)記憶認(rèn)知功能恢復(fù)，有望成為未來VD患者記憶功能康復(fù)的新方法[22]。

3.1.2 注意障礙的康復(fù)治療 注意力是完成認(rèn)知加工的基礎(chǔ)，注意力訓(xùn)練在近年VD患者的康復(fù)中得到廣泛重視[23]。常用的注意力訓(xùn)練方法有猜測(cè)作業(yè)、刪除作業(yè)、時(shí)間作業(yè)、順序作業(yè)。用VR技術(shù)與注意力訓(xùn)練法相結(jié)合，能夠增加患者的興趣，增強(qiáng)注意力并調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)性，提高康復(fù)效果[24]。有研究表明，神經(jīng)反饋訓(xùn)練也是一種提高注意力的有效工具[25]。

3.1.3 言語障礙的康復(fù)治療 對(duì)VD患者采用傳統(tǒng)的言語康復(fù)方法如Schuell刺激法、促進(jìn)交流效果法、旋律語調(diào)治療法、阻斷去除法等[26]，均具有一定療效。研究發(fā)現(xiàn)，采用吞咽言語診斷治療儀進(jìn)行言語輔助肌電刺激治療外加團(tuán)體心理治療，言語康復(fù)效果明顯[27]；手指點(diǎn)穴配合言語功能訓(xùn)練治療運(yùn)動(dòng)性失語療效顯著[28]；電針結(jié)合高頻經(jīng)顱磁刺激或低頻經(jīng)顱磁刺激治療失語安全、有效，無明顯的副作用[29]。以上治療方法都具有一定的療效，需要時(shí)間、資源以進(jìn)一步推廣。

3.1.4 失認(rèn)癥的康復(fù)治療VD患者可表現(xiàn)出各種各樣的失認(rèn)現(xiàn)象，其康復(fù)方法也各有差異。當(dāng)患者單側(cè)忽略時(shí)，注意對(duì)忽略測(cè)的刺激，如拍打、冷熱刺激等。視覺空間失認(rèn)主要包括顏色失認(rèn)、面容失認(rèn)、路線失認(rèn)、圖案失認(rèn)，目前采用的訓(xùn)練方法主要有辨識(shí)訓(xùn)練和代償訓(xùn)練。Gerstmann綜合征包括左右失認(rèn)、手指失認(rèn)、失讀、失寫，對(duì)此多采用反復(fù)訓(xùn)練的方式，必要時(shí)給與一定刺激和提示[30]。觸覺失認(rèn)也稱之為體覺障礙，可用人體模型或人體拼板輔助訓(xùn)練。目前，針對(duì)失認(rèn)癥的康復(fù)手段還比較少，隨著對(duì)失認(rèn)癥的深入研究，可以開發(fā)一些新的康復(fù)手段。

3.1.5 失用癥的康復(fù)治療 根據(jù)評(píng)定結(jié)果的不同，需要采取不同的訓(xùn)練方法。意念性失用患者通常不能按指令要求完成系列動(dòng)作，可采用連環(huán)技術(shù)，把動(dòng)作分解開來分步訓(xùn)練。對(duì)于意念運(yùn)動(dòng)性失用患者，要注重啟發(fā)患者的無意識(shí)活動(dòng)。結(jié)構(gòu)性失用癥康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)主要是訓(xùn)練患者的構(gòu)成能力，具體訓(xùn)練方法包括木釘盤設(shè)計(jì)訓(xùn)練、拼圖訓(xùn)練、對(duì)家庭常用物品的排列堆放等。運(yùn)動(dòng)失用是最簡(jiǎn)單的失用癥，治療中可給予觸覺、本體感覺和運(yùn)動(dòng)刺激以加強(qiáng)正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的輸出[31]。面對(duì)穿衣失用患者，可用暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣。

3.2 精神行為癥狀康復(fù)治療

70%～90%的VD患者可能出現(xiàn)心理和行為癥狀，包括抑郁、焦慮、幻覺、譫妄等[32]，嚴(yán)重影響患者及照料者的生活質(zhì)量。常用的治療方法包括支持性心理治療、行為治療、心理性作業(yè)訓(xùn)練等。另外，將森田療法應(yīng)用于VD患者或成為未來的新方向。

3.2.1 行為治療行為療法主要是調(diào)整刺激與行為之間的關(guān)系，常用的做法是改變激發(fā)患者異常行為的刺激因素以及這種異常行為帶來的后果，如用亮光療法治療睡眠與行為障礙。認(rèn)知行為療法是一種常見的心理治療方法，臨床上也常用于VD患者心理的干預(yù)。網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法是近年來出現(xiàn)的一種新方法，有望成為未來治療的新趨勢(shì)[33]。

3.2.2 心理性作業(yè)訓(xùn)練VD患者的心理問題往往呈現(xiàn)階段的不同?？筛鶕?jù)其心理異常的不同階段設(shè)計(jì)相應(yīng)的作業(yè)活動(dòng)，幫助患者擺脫否認(rèn)、憤怒、抑郁、失望等不安狀態(tài)，向心理適應(yīng)期過渡。對(duì)具有情緒異常的患者，可以設(shè)計(jì)打鼓、木工等活動(dòng)進(jìn)行情緒宣泄。此外，還可以培養(yǎng)患者多方面的興趣，如書寫、針織、種植花草等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。合適的音樂、美術(shù)、文娛活動(dòng)能促使患者情感流露，減低冷漠及抑郁。

3.2.3 森田療法 森田療法的治療原則是“聽其自然”，也就是對(duì)自己的癥狀及情緒變化要完全服從，不要企圖抗拒，以正常生活為目的去行動(dòng)[34]。劉新蘭等[35]研究發(fā)現(xiàn)，森田療法在中國(guó)已經(jīng)得到了推廣和普及，臨床主要應(yīng)用領(lǐng)域是神經(jīng)癥。將森田療法應(yīng)用于VD患者是未來心理干預(yù)的新方向。

3.3 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練

日常生活活動(dòng)能力對(duì)于VD患者保持自理能力非常重要。早期應(yīng)以簡(jiǎn)單的日常生活習(xí)慣訓(xùn)練為主。隨著癡呆的進(jìn)展，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榇鷥斢?xùn)練。還可以采用行為矯正療法，如定時(shí)催促患者排便。此外，在功能難以改善時(shí)，還可以進(jìn)行環(huán)境改造、制作自助具等以提高患者的自理能力。

3.4 其他

通過平衡功能訓(xùn)練可使VD患者達(dá)到下意識(shí)自動(dòng)維持平衡的能力，除傳統(tǒng)的借助平衡板、平行杠等進(jìn)行平衡訓(xùn)練外，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)近年來也進(jìn)入大家視線，它具有輕松有趣，安全性高等優(yōu)勢(shì)，而且還能及時(shí)反饋信息，為進(jìn)一步康復(fù)治療提供參考依據(jù)[36]。此外，還可以進(jìn)行步行訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練等，以上都可以采用一定的人工智能設(shè)備進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4 小結(jié)與展望

目前對(duì)于VD雖然無法徹底治愈，但采用科學(xué)有效的康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療訓(xùn)練，同時(shí)配合藥物等綜合治療，可以有效改善患者的生活質(zhì)量。近年來，綜合性康復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展，人工智能正慢慢進(jìn)入各類康復(fù)領(lǐng)域。同時(shí)，由于近年來政府對(duì)于康復(fù)醫(yī)療的支持和互聯(lián)網(wǎng)+的發(fā)展，對(duì)VD患者采用遠(yuǎn)程智能化康復(fù)治療將具有廣闊的發(fā)展前景。