張夢(mèng)歌，張濤，馬偉鋒，賈琳琳，騰勇士，代淑華，宋長(zhǎng)棟，劉慧勤，秦靈芝，蔣玙姝，李瑋

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome，GBS）是一類主要累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的免疫介導(dǎo)性疾病，各亞型臨床表現(xiàn)不同。面肌麻痹在GBS患者中并非罕見，但多以核心特征之外的附加形式存在于經(jīng)典型、咽-頸-臂無力、Miller-Fisher綜合及多顱神經(jīng)炎等亞型中[1-3]。作為GBS的局灶變異型，面肌麻痹伴感覺異常（facial diplegia and paresthesias，F(xiàn)DP）亞型的不同之處在于其以面神經(jīng)麻痹為核心特征，而沒有四肢無力或其他顱神經(jīng)受損的癥狀，容易導(dǎo)致誤診和漏診。本研究對(duì)11例FDP患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，旨在加深臨床醫(yī)生對(duì)該亞型的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年6月河南省人民醫(yī)院收治的279例GBS患者的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫，所有患者的診斷符合2014年GBS分類專家組制定的GBS分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。從中篩選出FDP型患者11例，包括男7例，女4例；發(fā)病年齡29～85歲，平均（49.1±18.4）歲。11例患者臨床資料完整，均接受腦脊液、神經(jīng)傳導(dǎo)、瞬目反射、顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及血清抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體等檢查。本研究通過河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[(2017)輪審第(46號(hào))]。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、治療及預(yù)后等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有患者均為急性起病，2周內(nèi)達(dá)到疾病高峰。發(fā)病前上呼吸道感染4例，不明原因發(fā)熱1例，Epstein-Barr病毒感染1例，腹瀉1例，疫苗接種1例，不明原因頭痛1例，無誘發(fā)因素2例。以肢體感覺異常起病9例，發(fā)病后3～7 d、平均（4.7±1.7）d內(nèi)出現(xiàn)面肌麻痹；以面肌麻痹起病2例，分別在發(fā)病后第4天和第10天出現(xiàn)肢體感覺異常。表現(xiàn)為單側(cè)面肌麻痹3例；表現(xiàn)為雙側(cè)面肌麻痹8例，其中2例首先累及一側(cè)后在數(shù)天內(nèi)累及對(duì)側(cè)，且癥狀以首發(fā)側(cè)為重，余6例雙側(cè)面肌對(duì)稱性同時(shí)受累。病程中伴隨腰背部疼痛或（和）味覺減退5例。神經(jīng)系統(tǒng)查體可見所有患者均有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹；存在淺感覺異常的客觀體征7例；腱反射減弱或消失8例，腱反射正常或亢進(jìn)3例；所有患者四肢肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；病理征陰性。

2.2 輔助檢查

所有患者在起病后第3～20天，平均（11.6±4.4）d行腦脊液檢查；腦脊液蛋白水平升高[0.6～2.8 g/L，平均(1.1±0.6)g/L]，腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)均正常[(1～10)×106/L，平均(5.0±2.9)×106/L]。所有患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體陰性。面神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果顯示，正常5例，潛伏時(shí)延長(zhǎng)2例，波幅低平4例。所有患者瞬目反射均異常，其中6例雙側(cè)對(duì)稱性面肌麻痹患者和1例單側(cè)面肌麻痹患者表現(xiàn)為雙側(cè)R1、R2、R2’消失或潛伏時(shí)延長(zhǎng)，4例單側(cè)面肌麻痹和雙側(cè)不對(duì)稱性面肌麻痹患者表現(xiàn)為患側(cè)（或病重側(cè)）R1、R2消失伴健側(cè)（或病輕側(cè)）R2’消失、R1潛伏時(shí)延長(zhǎng)。11例患者四肢神經(jīng)傳導(dǎo)均存在異常，以運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、末端潛伏時(shí)延長(zhǎng)為主，常伴有感覺神經(jīng)動(dòng)作電位或遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅低平；根據(jù)Hadden神經(jīng)電生理分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，8例為急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╝cute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP）型，3例不能分型。所有患者行顱腦MRI檢查，其中1例四肢腱反射亢進(jìn)患者行頭部、頸椎、胸椎MRI增強(qiáng)檢查，均未見可解釋臨床癥狀的責(zé)任病灶。

2.3 治療及預(yù)后

1例患者接受甲潑尼龍沖擊治療（0.5～1.0 g/d，連續(xù)應(yīng)用3 d后逐漸減量）；8例接受人免疫球蛋白治療（0.4g/kg/d，共3～5 d）；2例接受甲潑尼龍沖擊聯(lián)合人免疫球蛋白治療（使用劑量同上）；均輔以B族維生素類藥物和眼角膜保護(hù)措施。所有患者住院天數(shù)6～14 d，平均（9.9±2.0）d。所有患者出院時(shí)均有好轉(zhuǎn)。6個(gè)月后，電話隨訪，除2例患者遺留不影響日常生活的輕度肢體末梢麻木外，余患者均痊愈。

3 討論

自1916年GBS被報(bào)道[6]以來，越來越多的亞型被納入GBS疾病譜系中。以面肌麻痹和肢體感覺異常為主要表現(xiàn)的GBS病例早有報(bào)道[7,8]，但直到1994年“facial diplegia and paresthesias(FDP)”的概念才被Ropper首次提出[9]，并被定義為一類GBS亞型。2009年，Susuki等[10]對(duì)22例FDP患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。2014年GBS分類專家組以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)制定了GBS診斷和亞型分類的新標(biāo)準(zhǔn)[4]，明確地把FDP同Miller-Fisher綜合征、咽-頸-臂無力、截癱型GBS、Bickerstaff腦干腦炎等一起劃分為GBS的少見變異型，并提出了FDP的診斷要點(diǎn)，即以面肌麻痹、腱反射減弱或消失為核心，常伴有四肢感覺異常，不伴眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和肢體無力，神經(jīng)電生理證據(jù)可支持診斷。同時(shí)專家組將該亞型的命名進(jìn)一步調(diào)整為“bifacial weakness with paraesthesias(BFP)”，中文翻譯為“雙側(cè)面肌麻痹伴感覺異?！?，突出了FDP中面肌麻痹常雙側(cè)受累的特點(diǎn)。1年后，Wakerley等[11]對(duì)該亞型進(jìn)行了詳細(xì)的闡述和補(bǔ)充，并提出修訂版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）核心特征：①面肌麻痹（雙側(cè)或單側(cè)受累）和腱反射減弱或消失（亦可正常）；②無眼肌麻痹、四肢或頸部無力、共濟(jì)失調(diào)；③單相病程，起病到高峰間隔12 h～28 d。（2）支持特征：①前驅(qū)感染癥狀；②面肌麻痹之前或同時(shí)出現(xiàn)四肢末梢淺感覺異常；③周圍神經(jīng)受損的神經(jīng)電生理證據(jù)；④腦脊液蛋白-細(xì)胞分離。

目前，F(xiàn)DP的概念已被廣泛認(rèn)可，但該亞型在臨床中非常少見。國外1項(xiàng)涉及250余例GBS患者的前瞻性研究顯示Miller-Fisher綜合征（5%）和咽-頸-臂無力（3%）是最常見的變異型，而FDP型患者僅占1%[12]，亦有研究報(bào)道FDP發(fā)生率不到1%[13]。本研究中FDP在GBS譜系疾病中的發(fā)生率為3.9%，略高于國外研究，尚需更多研究探討不同地區(qū)的亞型分布率是否存在差異。本組資料中82%的患者發(fā)病前有誘發(fā)因素，四肢末梢感覺異常和周圍神經(jīng)電生理檢查結(jié)果均提示多發(fā)性周圍神經(jīng)受損；所有患者均為單相病程，且存在腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，多存在腱反射減弱或消失，為FDP的診斷提供了思路和證據(jù)。本研究中最常見的首發(fā)癥狀為肢體感覺異常（82%），面肌麻痹則在數(shù)天后出現(xiàn)，且以雙側(cè)受累為主，首發(fā)側(cè)病情更重，與先前研究結(jié)果一致[10]。這提示臨床工作者在對(duì)四肢感覺異?；颊叩脑\治過程中，應(yīng)關(guān)注病程中可能出現(xiàn)的面肌麻痹，以避免忽略核心癥狀而導(dǎo)致FDP的誤診或漏診。雖然感覺異常是FDP重要的表現(xiàn)之一，但其并非診斷FDP所必需。當(dāng)患者僅有面肌麻痹而無感覺異常時(shí)，如果病程特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果等支持GBS，亦可診斷為FDP，Susuki等[10]將此類患者描述為“邊緣型FDP”。腱反射減弱或消失在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)被列為診斷GBS必備的條件之一[14-16]，但隨著越來越多伴腱反射亢進(jìn)或正常的GBS病例被報(bào)道，目前普遍認(rèn)為腱反射亢進(jìn)或正常不能排除GBS的診斷，甚至有一眾學(xué)者建議將其劃分為一種獨(dú)立的GBS變異型[17-19]，F(xiàn)DP中亦有相關(guān)報(bào)道[20]。本組患者中有3例為腱反射正常或亢進(jìn)，但病程特點(diǎn)及輔助檢查均支持FDP。

神經(jīng)電生理檢查對(duì)判斷神經(jīng)病變的性質(zhì)和部位有重要作用。有研究認(rèn)為FDP為脫髓鞘性病變[11]，本研究中73%的患者電生理分型為AIDP，支持以上結(jié)論。至于其他不能分型患者，可能與其處于神經(jīng)病變?cè)缙陔A段有關(guān)，因有研究指出早期不能分型患者多在4周左右改變分型[21,22]。面神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)僅能評(píng)估顱外段面神經(jīng)狀態(tài)，而瞬目反射可反映顱內(nèi)外全段面神經(jīng)功能，兩者聯(lián)合檢查有助于判斷面神經(jīng)受損部位。本組患者瞬目反射均受損，表現(xiàn)為患側(cè)R1、R2和健側(cè)R2’消失或潛伏時(shí)延長(zhǎng)，而其中5例面神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)正常，提示FDP中面神經(jīng)損害可能以近端為主，與先前研究一致[23-25]。抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體與GBS中的軸索損害相關(guān)[21,26]，且可解釋某些局灶變異型的發(fā)病模式，如抗GQ1b抗體與Miller-Fisher綜合征有關(guān)，抗GQ1b和抗GT1a抗體與咽-頸-臂無力有關(guān)。FDP患者中罕見抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體，側(cè)面反映其病變本質(zhì)為脫髓鞘，但仍需進(jìn)一步研究探索FDP患者面神經(jīng)上是否存在特殊的組成成分及與之相關(guān)的其他致病性抗體。

面肌麻痹可由多種疾病所致，在診斷FDP時(shí)應(yīng)注意與其他疾病的鑒別。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹雖是面肌麻痹最常見的病因，但病變局限于面神經(jīng)。本研究中患者除面肌麻痹外亦有四肢周圍神經(jīng)受損證據(jù)。神經(jīng)結(jié)節(jié)病可模仿GBS發(fā)病[27]，累及面神經(jīng)和四肢周圍神經(jīng)，但其常呈進(jìn)展性病程并伴有多系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱、血沉增快，可發(fā)現(xiàn)肺部、眼部或淋巴結(jié)病灶。本研究中所有患者均為單相病程且無以上癥狀或病灶。神經(jīng)感染患者亦可累及面神經(jīng)，但其伴有腦脊液細(xì)胞異常，如神經(jīng)萊姆病患者常有腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)升高。本研究中所有患者腦脊液細(xì)胞數(shù)均正常。其他需鑒別的疾病還有腦干出血和梗死、小腦橋腦角綜合征、中耳炎、顱底骨折等[28]，本組患者的影像學(xué)中均未見相關(guān)病灶。總之，詳細(xì)的體格檢查和輔助檢查有助于FDP的明確診斷。

FDP的治療方案與其他亞型無異，常選人免疫球蛋白，其機(jī)制可能為中和致病性抗體和抑制自身抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體激活[29]。目前研究不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[30]。本研究中患者以人免疫球蛋白治療為主，均取得了滿意的療效，提示FDP患者預(yù)后較好。另外，為了避免FDP患者出現(xiàn)眼角膜潰瘍等并發(fā)癥，相應(yīng)的保護(hù)措施非常重要。

綜上所述，F(xiàn)DP是GBS的一種局部變異型，常以肢體感覺異常起病，數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)面肌麻痹。FDP臨床罕見，目前國內(nèi)對(duì)該亞型的研究?jī)H見于個(gè)案報(bào)道。本研究通過總結(jié)11例FDP患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果，為FDP作為GBS的一種脫髓鞘性變異型提供依據(jù)。本研究尚存在一些不足，如病例數(shù)不夠龐大，在接下來的研究中我們將收集更多FDP患者的臨床資料，并與其他伴或不伴有面神經(jīng)受累的GBS亞型對(duì)比，以探討其臨床表型背后潛在的發(fā)病機(jī)制。