許民棟，劉佳恵，王琳

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，卒中已成為全球第二死亡原因[1]。2017年發(fā)表的中國腦卒中流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國腦卒中發(fā)病率和死亡率分別為：246.8/10萬人/年和114.8/10萬人/年，據(jù)此推算每年約有240萬人新發(fā)腦卒中，110萬人死于腦卒中[2]。卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[3]，是成年人群致殘的主要原因[4]，大部分患者遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分患者可能遺留終身殘疾，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2016年我國缺血性卒中和出血性卒中患者人均住院費(fèi)用分別為19 387和7 787元[5]。由于偏癱的治療周期漫長，需要長期堅(jiān)持，康復(fù)的進(jìn)程相對(duì)緩慢，尤其是上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，容易造成患者及家屬康復(fù)信心不足，因此對(duì)于卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的預(yù)測的研究極為必要。目前臨床上卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測模型雖多，但目前尚無統(tǒng)一的預(yù)測方案，尚無適應(yīng)所有患者的預(yù)測模型，均存在一定的局限性，不同預(yù)測模型間也有一定的爭議；對(duì)于上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的預(yù)測的相關(guān)研究較少，預(yù)測存在很多不確定因素，難以準(zhǔn)確預(yù)測。本文旨在介紹目前主流的卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測方法，分析其優(yōu)勢及不足，為臨床預(yù)測卒中后偏癱患者的康復(fù)提供一定的理論依據(jù)。

1 依據(jù)臨床特點(diǎn)綜合分析

早期關(guān)于卒中后康復(fù)預(yù)測的研究，多從患者入院時(shí)的臨床基本資料入手，如性別、年齡、卒中發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、入院時(shí)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能等，多個(gè)卒中康復(fù)預(yù)測模型都是基于這些臨床特點(diǎn)開發(fā)出來的。研究表明，性別、年齡、發(fā)病-治療時(shí)間、梗死體積等都是短期不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素[6]。年齡＞70歲、肥胖、糖尿病病史、入院時(shí)間＞24 h等均是急性腦梗死患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[7]。在另一項(xiàng)研究中，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）過低的患者腦卒中預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高[8]，有著更高的病死率和致殘風(fēng)險(xiǎn)[9]，BMI過低可能是卒中患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。在性別因素里，男性是大多數(shù)卒中的人口歸因風(fēng)險(xiǎn)[11]，在梗死體積因素里，梗死體積＜10 cm3是患者能否康復(fù)返回家中的強(qiáng)有力的預(yù)測指標(biāo)[12]。依據(jù)臨床特點(diǎn)雖在一定范圍內(nèi)能預(yù)測卒中康復(fù)，但單獨(dú)使用臨床特點(diǎn)預(yù)測卒中后康復(fù)的預(yù)測模型較少，大多是作為預(yù)測模型的一個(gè)或多個(gè)預(yù)測因子，單獨(dú)使用難以準(zhǔn)確預(yù)測卒中后康復(fù)情況。

2 通過卒中評(píng)分量表及預(yù)測模型預(yù)測

Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分廣泛用于卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，多個(gè)預(yù)測模型是基于Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分開發(fā)的。Prabhakaran等[13]開發(fā)的用于預(yù)測康復(fù)的比例恢復(fù)模型預(yù)測Fugl-Meyer上肢評(píng)分的恢復(fù)情況，即用梗死后約3月和6月時(shí)測量的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)上肢評(píng)分減去梗死后24～72 h的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)上肢評(píng)分的差值預(yù)測患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)比例，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的恢復(fù)表現(xiàn)出幾乎成比例的關(guān)系，傾向于恢復(fù)大約70%的初始損傷。Winters等[14]進(jìn)一步研究該預(yù)測模型，使用卒中后72 h內(nèi)和6月Fugl-Meyer評(píng)分之間的差值來評(píng)估運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)該模型可預(yù)測卒中患者在卒中后6月時(shí)的初始Fugl-Meyer得分與最大可達(dá)到得分之間的差異，70%的患者顯示固定比例的上肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，約為78%，但該模型只適合輕～中度的卒中患者，對(duì)于卒中后72 h內(nèi)有更明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，包括手指不伸展、面癱和上肢運(yùn)動(dòng)功能受損程度更高的患者，則不符合這一預(yù)測模型。

功能獨(dú)立性評(píng)定量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）是臨床上廣泛運(yùn)用以評(píng)價(jià)患者綜合功能的量表，包括運(yùn)動(dòng)、自理能力、認(rèn)知和語言等多個(gè)維度的綜合評(píng)估。Brown等[15]結(jié)合FIM量表和年齡、性別、種族、損傷位置（右側(cè)或左側(cè)受損）、病因診斷（缺血或出血）、步行距離等的研究，發(fā)現(xiàn)FIM運(yùn)動(dòng)評(píng)分和年齡是預(yù)測患者出院預(yù)后的重要預(yù)測因子。Scrutinio等[16]基于FIM量表提出兩個(gè)臨床預(yù)測模型，模型1包括年齡、從卒中發(fā)生到入院康復(fù)治療的時(shí)間、入院時(shí)運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能獨(dú)立性評(píng)分等，用來評(píng)估卒中康復(fù)后運(yùn)動(dòng)功能改善的可能性，模型2包括年齡、性別、卒中發(fā)病時(shí)間、入院運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能獨(dú)立性評(píng)分，用以評(píng)估獨(dú)立生活的可能性，兩個(gè)模型均有很好的靈敏度和準(zhǔn)確性，對(duì)于預(yù)測卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有一定的價(jià)值。

其他量表，如美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）、壓力知覺量表（Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）、姿勢控制量表（posture assessment of stroke scale，PASS）等[17,18]也對(duì)卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有一定的預(yù)測作用，但相關(guān)研究較少，值得進(jìn)一步挖掘。

3 通過神經(jīng)電生理學(xué)的方法預(yù)測

3.1 肌電圖

肌電圖是臨床常用于預(yù)測卒中患者神經(jīng)受損及恢復(fù)情況的研究工具，其記錄的體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）、靜息運(yùn)動(dòng)閾值（resting exercise threshold，RMT）是臨床上常用于預(yù)測卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的指標(biāo)。皮質(zhì)脊髓束的完整性與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)[19]，而經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation，TMS）誘導(dǎo)的MEP作為皮質(zhì)脊髓束完整性的公認(rèn)指標(biāo)[20]，可能是預(yù)測卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的生物學(xué)標(biāo)志。腦卒中后早期MEP是否存在則反映皮質(zhì)脊髓束是否完整，研究表明，卒中后早期能檢出MEP的個(gè)體的方塊實(shí)驗(yàn)（box and blocks test，BBT）評(píng)分、Wolf運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（Wolf motor function test，WMFT）評(píng)分及手指主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均較未檢出MEP的個(gè)體明顯增加，這說明皮質(zhì)脊髓束的完整性可能與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)存在正相關(guān)的關(guān)系[21]。另一個(gè)研究表明MEP與卒中后皮質(zhì)脊髓束損傷程度相關(guān)[22]，少數(shù)患者患側(cè)半球經(jīng)TMS刺激后能誘發(fā)MEP，但與健側(cè)半球或健康受試者記錄到的MEP相比，波幅較小。在最初的幾個(gè)月內(nèi)，MEP可能會(huì)再次出現(xiàn)并逐漸增加，而RMT則趨于下降[23]，這提示MEP與卒中恢復(fù)進(jìn)程有一定的關(guān)聯(lián)。Bebenek等[24]的系統(tǒng)研究也表明TMS誘發(fā)患側(cè)上肢記錄到的MEP具有預(yù)測價(jià)值。Stinear等[25]提出的“預(yù)測恢復(fù)潛力（predicting recovery potential，PREP）算法”的重要組成部分是卒中后第一周內(nèi)手臂肌肉中是否存在MEP，并結(jié)合TMS反應(yīng)，臨床上肢力量測量和MRI測量皮質(zhì)脊髓束不對(duì)稱性預(yù)測個(gè)體患者的康復(fù)前景。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)開發(fā)出的“PREP2算法”已經(jīng)在臨床上廣泛運(yùn)用，一項(xiàng)前瞻性研究表明，該算法在卒中后2周內(nèi)可以很好預(yù)測上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較好的患者的康復(fù)前景，但對(duì)于一些嚴(yán)重卒中或運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差的患者可能不適用[26]。魏麗紅等[27]的研究發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)刺激與rTMS聯(lián)合治療腦卒中患者4周后，MEP潛伏期、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間較治療前明顯降低，而MEP波幅明顯升高，這都提示MEP波幅和潛伏期在預(yù)測卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能有一定的作用。MEP作為一個(gè)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，卒中后上肢是否存在MEP、MEP重新出現(xiàn)的時(shí)間及MEP潛伏期、波幅都對(duì)于卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能有一定預(yù)測作用，雖然這種預(yù)測方法存在一定的局限性，預(yù)測結(jié)果可能會(huì)受卒中嚴(yán)重程度干擾，但依然值得臨床進(jìn)一步運(yùn)用推廣。

RMT即是TMS在目標(biāo)肌肉放松的情況誘發(fā)出MEPs所需的最小刺激量。RMT也是反映皮質(zhì)脊髓興奮性的指標(biāo)之一，卒中會(huì)影響皮質(zhì)脊髓的興奮性，從而影響RMT。卒中后RMT與康復(fù)進(jìn)程的關(guān)系目前尚不明確，隨著卒中后時(shí)間推移，患側(cè)RMT可能會(huì)降低，但仍會(huì)高于健側(cè)。對(duì)于健側(cè)半球，Meta分析表明卒中患者健側(cè)的RMT與健康受試者對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無論是在卒中的哪個(gè)階段[28]。Rosso等[29]的系統(tǒng)綜述納入22組共18項(xiàng)研究的508例腦卒中患者，分析表明RMT可能與運(yùn)動(dòng)功能或手部靈巧性相關(guān)（n=15/22，68%），可解釋運(yùn)動(dòng)評(píng)分變異的31%，與臨床評(píng)分之間存在相關(guān)性，而且這個(gè)結(jié)果在卒中早期或恢復(fù)期都一樣，不受卒中恢復(fù)進(jìn)程影響。這些研究都提示RMT改變可能與上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有關(guān)。但仍然無法排除年齡、卒中發(fā)病時(shí)間和皮質(zhì)脊髓束損傷程度、卒中位置等混雜因素的干擾，尚不能得出明確結(jié)論，仍需進(jìn)一步研究。

SEP對(duì)腦卒中患者腦功能及預(yù)后評(píng)估更靈敏、客觀，在一定程度上彌補(bǔ)了影像學(xué)在神經(jīng)功能評(píng)估中的不足[30]，有研究表明正中神經(jīng)SEP N20的潛伏期與上肢FMA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，患側(cè)肢體記錄的N20波可作為觀察偏癱側(cè)上肢功能的一種客觀量化的電生理指標(biāo)[31]。這也說明SEP對(duì)卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測有一定的價(jià)值，但目前相關(guān)研究較少，其相關(guān)性、靈敏度仍需進(jìn)一步研究。

3.2 腦電圖

腦電圖（electroencephalography，EEG）是一種低成本、無創(chuàng)、多功能的評(píng)估皮質(zhì)功能重組的技術(shù)，適用于測量卒中急性期和慢性期的大腦活動(dòng)。腦電圖通常以節(jié)律活動(dòng)來描述，通常被劃分為δ（1～4 Hz）、θ（4～8 Hz）、∝（8～12 Hz）和β（12～30 Hz）頻帶。腦電圖在檢測卒中典型的大腦節(jié)律異常方面非常敏感。基于靜息狀態(tài)EEG功率譜分析估計(jì)的慢（即1～7 Hz）和快（即8～30 Hz）腦活動(dòng)功率之間的關(guān)系的定量EEG（QEEG）指數(shù)已被證實(shí)對(duì)反映卒中后的腦狀態(tài)是有用的。Trujillo等[32]采集了靜息狀態(tài)的腦電信號(hào)，根據(jù)這些信號(hào)計(jì)算了功率比指數(shù)（Power ratio Indices，PRI）、δ/∝比 和 腦 對(duì) 稱 性 指 數(shù)（brain symmetry index，BSI）與Fugl-Meyer上肢部分評(píng)定的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PRI與運(yùn)動(dòng)恢復(fù)顯著相關(guān)，提示這一指標(biāo)可能預(yù)測卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。TMS和EEG結(jié)合在評(píng)估腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面也有一定的潛力。一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中患者卒中后的第一天對(duì)其患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在神經(jīng)導(dǎo)航定位系統(tǒng)下進(jìn)行TMS-EEG檢查，TMS引起分化和持續(xù)的腦電圖反應(yīng)，并依次出現(xiàn)一系列累及兩側(cè)大腦半球的偏轉(zhuǎn)，卒中后的這些活動(dòng)變化模式不僅與最初的運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)，而且與卒中后43月后的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)有一定的關(guān)聯(lián)[33]，這提示TMS-EEG可用于預(yù)測個(gè)體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，與MEP、RMT、SEP一樣，依據(jù)客觀指標(biāo)，不受客觀因素影響，可能是準(zhǔn)確預(yù)測上肢功能恢復(fù)更有潛力的工具。

4 小結(jié)

大部分預(yù)測模型是以患者的基本臨床特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如性別、年齡、卒中發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、入院時(shí)認(rèn)識(shí)和運(yùn)動(dòng)功能等，結(jié)合各種評(píng)分量表而開發(fā)出來的。這些預(yù)測模型使用相對(duì)簡單，甚至有研究者開發(fā)出相關(guān)預(yù)測程序及算法，方便臨床醫(yī)師運(yùn)用，但往往有一定的局限性，難以適應(yīng)所有卒中患者，對(duì)于一些嚴(yán)重的卒中往往難以預(yù)測。近年來利用TMS和EEG預(yù)測偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)研究越來越多，TMS誘發(fā)的MEPs和RMT是反映皮質(zhì)脊髓束興奮性的重要指標(biāo)之一，MEPs和RMT都會(huì)隨著卒中恢復(fù)進(jìn)程發(fā)生變化，而有一定的特異性，EEG作為評(píng)估皮質(zhì)功能重組的技術(shù)，其變化也與卒中進(jìn)程有一定的關(guān)聯(lián)，對(duì)于預(yù)測上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有一定的價(jià)值，對(duì)于臨床預(yù)測有一定的指導(dǎo)意義，值得重點(diǎn)研究。本文旨在通過分析近年臨床廣泛使用的上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測模型，為臨床更好選擇和使用這些預(yù)測模型提供一定的理論指導(dǎo)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床個(gè)性化治療，以減輕卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者康復(fù)信心，推廣上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測模型的臨床應(yīng)用。