中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)

截止目前，國(guó)際上有關(guān)梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)診斷的指南或標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)頒發(fā)數(shù)次，較為重要的分別是1985[1]、1995[2]、2020[3]年美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO-HNS)，以及2015年[4]巴拉尼(Barany)協(xié)會(huì)發(fā)布的指南或診斷標(biāo)準(zhǔn)。2020年日本平衡學(xué)會(huì)也發(fā)布了MD診斷與治療策略[5]，有必要對(duì)這些指南在臨床表現(xiàn)方面要求的差異進(jìn)行比較分析，以便更好地理解并指導(dǎo)MD的臨床診治。

1 癥狀

MD的癥狀作為診斷要件，一直備受關(guān)注。首先關(guān)于前庭癥狀，縱觀歷年的診斷指南，持續(xù)時(shí)間最短的定為20分鐘，最長(zhǎng)定為24小時(shí)，主要是基于MD的病理生理以及臨床數(shù)據(jù)。所以，2020年日本平衡學(xué)會(huì)把持續(xù)時(shí)間下限調(diào)整為10分鐘，也沒有特別的價(jià)值。此外，更改持續(xù)時(shí)間的下限，也不利于與前庭性偏頭痛的鑒別。對(duì)于MD發(fā)作時(shí)間的上限設(shè)定為24小時(shí)，沒有爭(zhēng)議。

比較1985、1995、2020年AAO-HNS的MD指南和2015年Barany協(xié)會(huì)MD診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)眩暈癥狀描述的異同。

1985年AAO-HNS指南：眩暈有明確的發(fā)作期，常伴惡心，有時(shí)還會(huì)嘔吐，持續(xù)時(shí)間20分鐘～24小時(shí)。整個(gè)發(fā)作過程中，患者空間定向力、意識(shí)正常，沒有神經(jīng)科癥狀或體征；可見前庭性眼震(外周性、水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震)。間歇期，可見運(yùn)動(dòng)不耐受、位置性眩暈、跌倒發(fā)作和轉(zhuǎn)身時(shí)短暫的共濟(jì)失調(diào)等。

1995年AAO-HNS指南：MD發(fā)作時(shí)可見自發(fā)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)至少20分鐘(通常為數(shù)小時(shí))，可伴持續(xù)數(shù)天的平衡障礙，常伴惡心嘔吐，意識(shí)正常。發(fā)作期可見水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震。MD樣陣發(fā)性眩暈必須出現(xiàn)至少2次發(fā)作，才能確診MD。

2020年AAO-HNS指南：MD肯定診斷要求：眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～12小時(shí)；MD可能診斷要求眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～24小時(shí)。

2015年Barany協(xié)會(huì)指南：① 眩暈指沒有自我運(yùn)動(dòng)時(shí)的自我運(yùn)動(dòng)感覺，或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)異常的自我運(yùn)動(dòng)感覺。間歇性頭暈和不穩(wěn)感不是MD診斷癥狀要求的范疇。② 大多數(shù)患者眩暈為完全自發(fā)性發(fā)作，部分患者可見由高強(qiáng)度和低頻聲音所致眩暈(Tullio現(xiàn)象)和壓力變化引發(fā)的持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的眩暈發(fā)作(常見于晚期MD)。③ 發(fā)作的持續(xù)時(shí)間由患者必須休息、不能移動(dòng)的時(shí)間來定義，持續(xù)時(shí)間不到20分鐘或超過12小時(shí)都不常見。

總體上，1985年版指南有關(guān)眩暈的描述不便于臨床應(yīng)用；1995年版簡(jiǎn)化，便于應(yīng)用，但“可伴持續(xù)數(shù)天的平衡障礙”不宜作為MD發(fā)作的癥狀要求。2015年Barany指南進(jìn)一步明確了MD發(fā)作的前庭癥狀；2020年AAO-HNS指南更為精要。反觀日本平衡學(xué)會(huì)2020年指南，前庭癥狀的規(guī)定沒有亮點(diǎn)，把眩暈持續(xù)時(shí)間的下限定為10分鐘，則不宜采用。在眩暈癥狀方面，AAO-HNS 1985、1995、2020年版的描述都不如Barany 2015年版描述的清晰，比如，后者詳細(xì)解釋了MD患者中可見的聲音或壓力敏感性眩暈、突發(fā)性跌倒發(fā)作等。

2 體征

日本平衡學(xué)會(huì)的指南強(qiáng)調(diào)眼震和姿勢(shì)不平衡，體現(xiàn)了MD在前庭眼反射和前庭脊髓反射兩方面的臨床表現(xiàn)，但“水平或水平/扭轉(zhuǎn)眼球震顫和/或姿勢(shì)不平衡”不能進(jìn)行外周-中樞的定位。該指南對(duì)于MD的前庭功能表現(xiàn)進(jìn)行了較明確的闡述。眩暈發(fā)作時(shí)，眼震朝向患側(cè)(刺激性眼震)，而眩暈發(fā)作后眼震朝向健側(cè)(麻痹性眼震)。但臨床上有人認(rèn)為自發(fā)性眼震的方向朝向患側(cè)者多于朝向健側(cè)者，在眩暈發(fā)作時(shí)、發(fā)作后也沒有眼震方向變化。同一個(gè)患者眩暈發(fā)作時(shí)眼震有時(shí)朝向患側(cè)，有時(shí)朝向健側(cè)。發(fā)作期眼震的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或可解開這個(gè)謎團(tuán)。在2020年AAO-HNS指南和2015年Barany協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中均未提及MD體征。

3 聽力學(xué)檢查

當(dāng)前，MD的診斷主要依據(jù)是純音測(cè)聽的動(dòng)態(tài)變化。早期為波動(dòng)性的低頻感音神經(jīng)性聽力損失(sensorineural hearing loss,SNHL)，隨著眩暈反復(fù)發(fā)作，聽力損失逐漸加重。指南指出當(dāng)聽力損失發(fā)展為平坦型即平均聽閾> 40 dB HL時(shí)，聽力損失通常不再可逆。這需商榷，因?yàn)椴糠种兄囟萐NHL患者的低頻聽力仍可波動(dòng)。此外，日本平衡學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有強(qiáng)調(diào)低頻聽力損失，需要注意。

通過各版本指南中耳蝸癥狀的異同，探知不同時(shí)期的認(rèn)識(shí)水平。

1985年AAO-HNS指南：常為單側(cè)SNHL，波動(dòng)性，進(jìn)行性。早期，可見毛細(xì)胞功能障礙(響度重振、言語識(shí)別下降、缺乏音調(diào)衰減、高短增量敏感指數(shù)分?jǐn)?shù)、復(fù)聽和失真)測(cè)試陽性；晚期，耳聾為重度，毛細(xì)胞功能障礙現(xiàn)象可消失。早期，純音聽力圖可能為平坦型(55%)或向上傾斜型(27%)；晚期，聽力圖可能向下傾斜。早期，間歇期耳聾很可能恢復(fù)，但每一次發(fā)作都會(huì)累積永久性損傷。耳鳴通常與耳聾的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，個(gè)體差異大。

1995年AAO-HNS指南：言語識(shí)別正常，耳脹滿感、耳鳴、聽力下降。至少一次聽力檢測(cè)發(fā)現(xiàn)SNHL，聽力損失可能有以下幾種形式:①0.25、0.5和1 kHz聽閾的平均值比1、2和3 kHz的平均值高15 dB或更多；②單側(cè)MD：0.5、1、2和3 kHz的聽閾平均值患耳比對(duì)側(cè)高20 dB或更多；③雙側(cè)MD：0.5、1、2和3 kHz的聽閾平均值大于25 dB HL；④MD早期，聽力通常波動(dòng)，但波動(dòng)并非診斷必備。聽力變化的確定應(yīng)基于0.5、1、2和3 kHz聽閾平均值(算術(shù)平均值)，10 dB或更高、或15%或更高的言語識(shí)別率(語音識(shí)別)的變化有臨床意義。該指南采用0.5、1、2和3 kHz的聽閾平均值，是因?yàn)榭紤]了高頻聽力在正常聽力中的重要性，與1985年版指南一致。

2020年AAO-HNS指南：MD肯定診斷要求：至少1次記錄到患耳的低中頻SNHL，波動(dòng)性耳部癥狀(聽力下降、耳鳴或耳脹滿感)。MD可能診斷要求：波動(dòng)性耳部癥狀(聽力下降、耳鳴或耳脹滿感)。MD的肯定診斷中“低中頻聽力損失”是指頻率≤2 kHz的聽力減退。MD通常(最初)單耳起病，患者常出現(xiàn)非對(duì)稱性聽力損失。AAO-HNS將非對(duì)稱性聽力損失定義為兩耳的純音聽閾(0.5、1、2 kHz的平均閾值)差異>15 dB，或兩耳言語識(shí)別率差異>15%。

2015年Barany協(xié)會(huì)指南：低頻SNHL定義為骨導(dǎo)純音閾值的增加，在2 kHz以下的兩個(gè)連續(xù)頻率中，患耳比對(duì)側(cè)耳提高至少30 dB。在雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的低頻SNHL，在2 kHz以下的兩個(gè)連續(xù)頻率中的每一個(gè)頻率骨導(dǎo)絕對(duì)閾值均為35 dB HL或更高。如果有多次聽力圖顯示低頻SNHL波動(dòng)，進(jìn)一步支持MD的診斷。MD也可能在幾次眩暈后出現(xiàn)中高頻及全頻段聽力損失。

4 前庭功能檢查

前庭功能檢查如冷熱試驗(yàn)和前庭誘發(fā)肌源性電位在疾病早期可正常，但也常見早期異常者。隨著眩暈反復(fù)發(fā)作，更多患者表現(xiàn)為異常，而且經(jīng)常可見冷熱試驗(yàn)與視頻頭脈沖檢查結(jié)果相悖。2020年AAO-HNS指南認(rèn)為前庭功能檢查在診斷MD方面缺乏高敏感性和高特異性，不應(yīng)該為診斷MD常規(guī)行前庭功能檢查。雙溫試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、視頻頭脈沖等前庭功能檢查結(jié)果在MD病程中會(huì)有波動(dòng)，且前庭功能異常程度與患者自身感受不符。

5 內(nèi)淋巴積水的檢查

日本平衡學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)單列“評(píng)估內(nèi)淋巴積水的檢查”，分類不當(dāng)，因很多檢查屬于聽力或前庭功能檢查的范疇，而且直接將“耳蝸電圖和甘油試驗(yàn)陽性”作為內(nèi)淋巴積水，也屬不當(dāng)。

耳蝸電圖(陽性率46%～71%)、甘油試驗(yàn)(陽性率43%～63%)、速尿試驗(yàn)、甘油/速尿頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)試驗(yàn)以及對(duì)比性增強(qiáng)MRI(陽性率73.2%～94.2%)均可用于推斷內(nèi)淋巴積水的存在。耳蝸電圖、甘油試驗(yàn)、速尿試驗(yàn)、甘油/速尿cVEMP試驗(yàn)等，只能作為診斷內(nèi)淋巴積水的參考。

盡管近年來內(nèi)淋巴積水的MRI成像顯示MD患者的內(nèi)淋巴積水是研究熱點(diǎn)，但日本平衡學(xué)會(huì)把釓造影增強(qiáng)MRI證實(shí)內(nèi)淋巴積水作為MD肯定診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一，是值得商榷的：一方面，此標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用受到不同的地域、醫(yī)院和人員等主客觀因素的限制或制約；其次，目前的臨床證據(jù)尚不能支持積水程度與發(fā)病及治療療效之間的關(guān)聯(lián)，盡管明確的MD患者，內(nèi)耳釓造影磁共振顯示內(nèi)淋巴積水的陽性率可在94%～95%以上；再次，這一方法仍需規(guī)范化(給藥途徑、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))。

MRI積水征陽性結(jié)果并不能等同于病理結(jié)果，因?yàn)獒徳煊坝跋駥W(xué)評(píng)估是半定量評(píng)價(jià)，并且受測(cè)試條件、評(píng)價(jià)方法等人為因素的干擾。2020年AAO-HNS指南中，也沒有將內(nèi)耳釓造影作為MD診斷依據(jù)。很多內(nèi)耳疾病也表現(xiàn)出釓造影積水征陽性，如突聾、大前庭水管綜合征，甚至上半規(guī)管裂綜合征患者也可見內(nèi)耳釓造影積水征。因此，將MRI內(nèi)淋巴積水作為診斷依據(jù)無論是從學(xué)術(shù)角度還是臨床應(yīng)用角度都不妥當(dāng)。

內(nèi)淋巴積水的MRI成像不能像純音測(cè)聽一樣作為臨床常規(guī)檢查，也不宜作為診斷依據(jù)和療效判定指標(biāo)，目前主要限定在臨床研究層面。

6 診斷分類

1995年AAO-HNS指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)開啟了MD分級(jí)診斷，鑒于臨床應(yīng)用的實(shí)際，在之后的2020版中刪除了確定MD(certain MD)的診斷，改為肯定診斷和可能診斷，這是符合臨床實(shí)際的分類方法。日本平衡學(xué)會(huì)診斷分類中用到了確定(certain)，需慎重。1995年AAO-HNS指南中用到certain是基于病理結(jié)果，但日本的指南是依靠釓造影積水征陽性，不妥。對(duì)于MD的臨床分型，由于對(duì)MD發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的局限，動(dòng)態(tài)觀察可能比過多檢查更好。比如耳蝸型MD與復(fù)發(fā)性低頻感音神經(jīng)性聾很難鑒別，需要長(zhǎng)期追蹤隨訪；前庭型MD在體征學(xué)方面僅提到水平型或水平加扭轉(zhuǎn)型眼震與平衡障礙，沒要求任何客觀檢查證據(jù)，雖然要求排除其它原因?qū)е碌难灒瑢?shí)則很難排除。

7 治療

基于MD的發(fā)病機(jī)制仍然不明，2020年日本指南中介紹了治療的原則、目的、主要方法與流程，治療的主要方法包括生活方式改變、藥物、鼓室慶大霉素注射和外科手術(shù)等，與國(guó)際上其它國(guó)家和學(xué)術(shù)組織發(fā)布的指南和共識(shí)基本保持一致。

與2020年AAO-HNS MD指南相似，2020年日本平衡學(xué)會(huì)MD指南對(duì)MD的治療同樣分為急性期治療和間歇期治療。

7.1急性期治療 2020年日本平衡學(xué)會(huì)指南提出：對(duì)眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的急性感音神經(jīng)性聽力損失，可依據(jù)突發(fā)性感音神經(jīng)性聾的治療方案，口服或靜脈注射類固醇藥物進(jìn)行治療；美國(guó)指南在急性期用藥中未推薦使用糖皮質(zhì)激素；而前庭抑制劑、支持治療二者相似。

7.2間歇期治療

7.2.1生活方式改變 在2020年AAO-HNS和2020年日本指南中均不同程度談到生活方式改變。在2020年AAO-HNS指南中推薦對(duì)MD患者的健康教育，包括關(guān)于MD的發(fā)展過程、癥狀控制措施、治療方案和預(yù)后的教育，還應(yīng)包括生活方式的改變，如低鹽飲食、避免咖啡因、酒精、煙草的過多攝入，膳食均衡，多飲水，避免不良情緒，調(diào)整睡眠等。日本指南中僅建議減輕壓力和適度的鍛煉，未提及飲食等。

7.2.2藥物 2020年AAO-HNS、2020年日本指南中，均推薦利尿劑的使用，日本指南中提出異山梨醇，美國(guó)指南中推薦選擇利尿劑。倍他司汀對(duì)減少眩暈發(fā)作和減輕眩暈癥狀有積極作用，但仍需要更多高質(zhì)量的研究來證明倍他司汀的療效。建議使用倍他司汀48 mg,每日兩次，3～6個(gè)月，以防止MD的發(fā)作。

7.2.3中耳正壓治療 基于日本國(guó)內(nèi)開發(fā)的無需造孔的鼓膜按摩裝置—中耳壓力儀治療的研究，日本指南中提到中耳正壓治療，而2020年AAO-HNS指南明確不推薦。

7.2.4外科手術(shù) 內(nèi)淋巴囊手術(shù)、鼓室慶大霉素注射及前庭神經(jīng)切斷術(shù)是日本指南中談到的有創(chuàng)和/或外科治療，沒有談及鼓室激素注射及迷路切除術(shù)；而后兩者2020年AAO-HNS指南則明確推薦。2020年日本指南詳細(xì)給出了兩種鼓室慶大霉素給藥法：槍擊式和滴定式，即每日給藥和每周給藥，以出現(xiàn)眼震或聽閾升高10～15 dB為停止給藥的指征；但沒有談及給藥濃度。美國(guó)指南推薦給藥濃度30 mg/ml，給藥一次或間隔1月以上再次給藥，認(rèn)為可有效評(píng)估療效并減少聽力損傷。對(duì)內(nèi)淋巴囊手術(shù)的觀點(diǎn)同樣較為謹(jǐn)慎，2020年AAO-HNS指南不推薦。

7.2.5半規(guī)管阻塞手術(shù) 對(duì)近年在我國(guó)開展的三個(gè)半規(guī)管阻塞手術(shù)，2020年日本指南和國(guó)際上的其它文件均未提及，說明MD的外科治療仍有很多探索空間和需要循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。

目前，MD的治療依然是以緩解與控制癥狀為主，但仍存在困惑和不確定性，故MD的治療需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，慎重采用外科治療手段。

執(zhí)筆專家：吳子明(解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部)；于剛(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眩暈中心)

參與討論專家(按姓氏筆畫排序)：于剛(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眩暈中心)、王武慶(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、區(qū)永康(中山醫(yī)科大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、劉秀麗(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、劉波(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、湯勇(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、吳子明(解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部)、陳曦(福建省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、張海琴(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、鄭虹(四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、蔣子棟(北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)、曾祥麗(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

協(xié)調(diào)秘書：陳剛(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眩暈中心)

通訊作者：吳子明(Email：zimingwu@126.com)；于剛(Email：ygangent87@163.com)。