崔嘉玲 陳杰 陸玲 戴艷紅

1 南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合鼓樓臨床醫(yī)學院耳鼻咽喉頭頸外科 江蘇省醫(yī)學重點學科 南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉研究所(南京 210008)

臨床上多種中耳疾病的發(fā)生、發(fā)展及術后轉歸均與中耳壓力(或中耳通氣)密切相關，透徹理解中耳壓力平衡機制具有重要的臨床意義。中耳壓力平衡調節(jié)機制復雜，現(xiàn)有研究結果表明，影響中耳壓力調節(jié)的因素包括：①咽鼓管功能；②乳突緩沖作用；③跨膜氣體交換;④上、中鼓室氣體交換(通過鼓峽和/或鼓膜張肌皺襞裂孔)。中耳腔與外環(huán)境之間較大的壓力變化是通過間隙性咽鼓管開放來調節(jié)；而中耳較小壓力變化是通過持續(xù)的乳突緩沖作用和跨膜氣體交換來調節(jié)[1]；此外，鼓膜在快速壓力變化下還可發(fā)生變形，通過改變中耳腔體積來適應壓力的變化[2]；鼓峽作為上、中鼓室之間重要的通道，起到調節(jié)上、中鼓室之間壓力平衡的作用。本文就影響中耳壓力調節(jié)的因素進行綜述。

1 咽鼓管功能

咽鼓管主要功能是保持中耳內外壓力平衡、引流中耳分泌物、防止逆行感染、阻聲和消聲作用等。一般情況下，咽鼓管骨部處于開放狀態(tài)，軟骨部閉合成一條裂縫，只有當外環(huán)境和鼓室的壓力差足夠大時，才會觸發(fā)咽鼓管軟骨部的開放，以調節(jié)鼓室與外環(huán)境的壓力平衡，利于鼓膜及中耳聽骨鏈的振動，維持正常聽力。由于咽鼓管內襯假復層纖毛柱狀上皮，纖毛的運動方向朝向鼻咽部，可以清除中耳分泌物。因為軟骨部平時處于閉合狀態(tài)，且其黏膜呈皺襞樣，具有活瓣作用，再加上纖毛的運動方向朝向鼻咽部，能防止鼻咽部病原體、液體等進入鼓室，減少逆行感染(Sadé等，1997)。正常情況下，咽鼓管閉合狀態(tài)時能夠阻隔自體聲響經(jīng)鼻咽腔、咽鼓管直接傳入鼓室。

1.1咽鼓管開放機制 咽鼓管的開閉可能涉及腭帆張肌、腭帆提肌及咽鼓管咽肌，腭帆張肌、腭帆提肌止于軟腭，咽鼓管咽肌止于咽后壁。當外環(huán)境和鼓室的壓力差足夠大時，肌肉收縮、咽鼓管開放。根據(jù)Gaihede等[1]，生理狀態(tài)下誘導個體咽鼓管開放的壓力差是恒定的，但這個外環(huán)境和鼓室之間的壓力差因人而異，可能與個體乳突體積不同、咽鼓管特征不同以及個體對壓差敏感性不同等因素有關。此外，同一個體咽鼓管開放的時間也是恒定的，中耳壓力的調節(jié)是通過咽鼓管的連續(xù)多次開放，而不是通過調整每次咽鼓管開放持續(xù)的時間來實現(xiàn)的。

關于腭帆張肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌在調節(jié)咽鼓管開放過程中的作用，目前還存在不同的觀點：Albiin等(1983)通過研究大鼠咽鼓管的解剖結構發(fā)現(xiàn)這3個肌肉共同參與咽鼓管的開閉，以調節(jié)鼓室內、外壓力平衡；但Bibek等[3]和Cantekin等(1983)認為，腭帆張肌是唯一負責咽鼓管功能的肌肉，腭帆提肌和咽鼓管咽肌對咽鼓管的開放和擴張沒有作用，他們分別通過手術切除實驗動物的腭帆張肌和腭帆提肌證實了各自的猜想?？傊穹珡埣≡谘使墓荛_放過程中具有重要作用，已得到普遍認同，其開放過程為：腭帆張肌深內側層的收縮，將外側軟骨板向下牽拉，打開咽鼓管腔的上半部分；而腭帆張肌表層的收縮，使外側Ostmann’s脂肪墊向內擠壓咽鼓管腔的中下2/3，由于管腔內黏膜褶皺的存在，導致了一個向鼻咽部的排空效應，在吞咽、打哈欠等過程中，腭帆張肌的收縮會同時引起中耳的通氣和引流[4]。

1.2咽鼓管功能障礙 根據(jù)2014 年在荷蘭召開的咽鼓管功能障礙研討會的意見，咽鼓管功能障礙定義為中耳壓力調節(jié)引起的相關癥狀及體征。專家組認為咽鼓管功能障礙是一個綜合征，是指咽鼓管功能障礙相關癥狀和體征的集合，同時也是中耳疾病的發(fā)病機制。Schilder等[5]認為，咽鼓管功能障礙是指咽鼓管未能執(zhí)行其正常的生理功能，臨床上多指咽鼓管通氣功能異常，通常是由原發(fā)或繼發(fā)損害導致咽鼓管開放不良所致，大多發(fā)生于軟骨部[6]。根據(jù)病程可分為急性(少于3個月)和慢性咽鼓管功能障礙(大于3個月)，其主要表現(xiàn)為患耳壓力失衡的相關癥狀，如耳脹滿感、耳鳴、耳痛或不舒適感，也可有耳悶堵感或“水下”感，噼啪聲，響鈴聲，自聽過響和聽物朦朧感等癥狀。急性咽鼓管功能障礙多由上呼吸道感染或變應性鼻炎惡化引起咽鼓管通道或咽口的炎癥導致。目前仍不確定慢性咽鼓管功能障礙的發(fā)病機制，其按功能紊亂的形式可分為三個亞型：①延遲開放型咽鼓管功能障礙；②氣壓型咽鼓管功能障礙；③咽鼓管異常開放[7]。

臨床上常見的咽鼓管功能判斷方法包括以下幾個方面：(1)客觀檢查：包括①耳內鏡：能夠觀察鼓膜的完整性、內陷程度以及鼓室內是否存在積液等，但對咽鼓管功能的判斷依賴于觀察者的主觀感受，不夠系統(tǒng)客觀；②咽鼓管測壓：通過檢測鼻咽部及中耳腔兩端壓力變化來評估咽鼓管功能，不論是鼓膜完整還是鼓膜穿孔的情況下均可使用，但臨床普及率較低；③聲導抗：廣泛用于臨床，但該方法僅對中耳壓力進行測量，而不能準確反映咽鼓管功能的狀態(tài)，當聲導抗結合其他檢查方式，如Valsalva、Toynbee或Sniff等動作，存在較大的個體差異，故可靠性不足；④咽鼓管聲測：通過測試吞咽時聲音有無通過咽鼓管傳導來判斷咽鼓管是否打開，接近正常生理狀態(tài)，但無法直接評價咽鼓管通氣功能；⑤咽鼓管吹張法：主要包括Valsalva法、Politzer法和導管吹張法，可粗略評估咽鼓管被動開放時的通暢情況，主要用于鼓膜完整者，其精確度較差；⑥鼓室滴藥法和咽鼓管造影法：可以準確觀察咽鼓管是否通暢及咽鼓管的形態(tài)、狹窄、梗阻和自然引流功能，但只能應用于鼓膜穿孔的患者。(2)主觀檢查：咽鼓管功能障礙問卷(ETDQ-7)能夠評估咽鼓管功能障礙患者癥狀的嚴重程度，但受患者主觀感受影響的因素較大，缺乏一定的客觀性。(3)綜合評價：咽鼓管評分量表(ETS、ETS-7)[8]將咽鼓管測壓與吞咽動作、主觀Valsalva動作及聲導抗、客觀Valsalva動作相結合，提高咽鼓管功能障礙診斷的靈敏度和特異度。Smith等[9]對臨床上各種咽鼓管功能測試的方法進行了系統(tǒng)的回顧，最終認為沒有一個方法是檢測咽鼓管功能障礙的“金標準”。

2 跨膜氣體交換

中耳腔以上鼓室隔為界，分為前下和后上兩個形態(tài)-功能分區(qū)，其后上空間對應上鼓室、鼓竇和乳突氣房，被覆的是單層扁平上皮細胞，無纖毛和黏液細胞，黏膜下結締組織薄且疏松，這部分主要負責氣體交換功能(Ars等，1997)。

2.1氣體交換的方向 在正常情況下，中耳腔/乳突中的氣體與靜脈或毛細血管中的氣體處于平衡狀態(tài)。鼓室乳突黏膜相當于半透膜，膜兩側的局部氣壓趨于平衡。在生理條件下，氣體交換的方向取決于中耳腔和血管中各成分氣體分壓的差異，由于各成分氣體的壓力在中耳腔和血管內、外環(huán)境之間的不同(表1)(Sadé等，1992)，可以實現(xiàn)跨膜氣體交換。其中氧氣(O2)(快速轉移)和氮氣(N2)(緩慢轉移)通過黏膜從鼓室乳突腔向毛細血管擴散，而二氧化碳(CO2)從毛細血管向中耳腔(快速)擴散，并產(chǎn)生水(H2O)(圖1)。氣體交換得以實現(xiàn)依賴于黏膜細胞的功能特性、各成分氣體擴散的具體系數(shù)，以及血管系統(tǒng)適應性和毛細血管流量。

表1 各成分氣體在各環(huán)境中的壓力(mmHg)

圖1 各成分氣體的交換方向[2]

2.2影響跨膜氣體交換的因素 Aoki等(1990)發(fā)現(xiàn)在患分泌性中耳炎的兒童中，中耳黏膜炎癥越明顯、病程越長者,其中耳總壓力越低；他們認為分泌性中耳炎病程越長,其中耳黏膜下結締組織增生亦越嚴重,毛細血管網(wǎng)減少,氣體(尤其是CO2)的擴散受到了抑制，由血管進入中耳的CO2減少，致使中耳壓力降低。通常，當黏膜健康時，氣體交換的速度是相等的，因為O2和N2被黏膜吸收的速度與CO2被排放的速度相等。William等(1996)通過動物實驗得出：在黏膜炎癥和血流量增加的相關病理條件下，N2交換率也會增加,其由中耳腔進入血管的速度增快，這也顯著增加了中耳壓力降低的速率，并且可能會損害咽鼓管功能，由此導致的中耳壓力過低會進一步導致黏膜炎癥和中耳積液的產(chǎn)生。

3 乳突的作用

根據(jù)William等[10]的觀點，乳突壓力緩沖符合Boyle定律(在一定的溫度下，壓力與容積成反比)，在中耳腔體積改變的情況下，對壓力變化的大小限制效應，即乳突腔越小，壓力變化的幅度就會越大；Cuneyt等[11]提出了乳突體積越大血液與中耳之間的惰性氣體(N2)交換越慢的假設，并通過實驗證實了惰性氣體(N2)交換的時間常數(shù)隨中耳體積的增大而減小，這支持乳突氣房系統(tǒng)作為中耳氣體儲備的假設。

根據(jù)Danner等[2]的觀點,乳突氣房系統(tǒng)維持中耳的穩(wěn)態(tài)表現(xiàn)在兩個方面：①乳突體積越大，施加于鼓膜的壓力就越小，中耳順應性越高；②乳突通氣增加了黏膜表面積,這些黏膜上不同的皺襞增加了跨膜氣體交換量。

乳突氣化不良:生理情況下，乳突的發(fā)育是由遺傳因素控制的，隨著年齡的增長形成大小不等、相互連通的氣房。根據(jù)乳突氣房的發(fā)育程度，可分為4種類型：氣化型、板障型、硬化型及混合型。根據(jù)Boyle定律，乳突氣化越好，容積越大，就可以更好地緩沖中耳腔的壓力變化，反之亦然。部分研究表明，環(huán)境因素影響乳突的發(fā)育，Aoki等(1990)通過動物實驗證實了早期中耳炎癥抑制乳突的正常發(fā)育，其嚴重時可能會影響乳突的氣化，縮短乳突的長度，他通過研究分泌性中耳炎兒童患者的中耳黏膜病理改變發(fā)現(xiàn)：黏膜炎癥越明顯者，其乳突影像學檢查顯示氣房氣化大多不良，呈硬化型或板障型；Aoki的研究可幫助解釋乳突氣化不良的原因：炎癥時黏膜下結締組織增生，致使毛細血管減少，進入中耳腔的CO2減少，從而導致中耳總壓力越低(Aoki等，1998)。

4 鼓峽的作用

鼓峽是調節(jié)中耳腔內上、中鼓室之間氣壓平衡的解剖結構。Marchioni等[12]研究表明，當張肌皺襞完整時，上中鼓室之間壓力的調節(jié)完全依賴于鼓峽，此時鼓峽是上中鼓室之間的唯一通氣路徑，在這種情況下，如果鼓峽發(fā)生阻塞，就會形成上鼓室負壓，迫使鼓膜松弛部內陷，內陷袋如果不斷加深，就有可能導致后天原發(fā)性膽脂瘤的形成。由于張肌皺襞存在不完整的可能，如:在Bin等[13]的研究樣本中，28.6%的張肌皺襞不完整，使其不能完全分隔上、中鼓室，在這種情況下，即使鼓峽阻塞，上中鼓室之間仍可以通過張肌皺襞裂孔進行氣體交換。Monsanto等[14]通過測量上鼓室體積及鼓峽面積得出結論：具有上鼓室內陷袋的患者，其上鼓室體積及鼓峽面積較正常人小，這表明上中鼓室之間的通氣道路堵塞，可造成上鼓室通氣功能障礙，導致選擇性上鼓室負壓，最終導致上鼓室內陷袋和后天原發(fā)性膽脂瘤。

5 中耳壓力平衡調節(jié)機制總結

中耳腔保持壓力平衡需以下因素共同參與：正常咽鼓管功能、跨膜氣體交換、乳突緩沖以及通暢的鼓峽。正常情況下，間隙性咽鼓管開放引起的向中耳腔的氣體傳輸，在中耳壓力調節(jié)過程中具有重要作用；中耳后上形態(tài)-功能分區(qū)的黏膜，在中耳腔和血管之間進行穩(wěn)定的氣體交換，通過CO2和H2O的逆向擴散來補償持續(xù)的O2和N2的吸收；而乳突氣房系統(tǒng)通過其氣房體積及血管黏膜調節(jié)氣體交換過程的速度來補償局部壓力變化。鼓峽則是上、中鼓室之間重要的通氣道，起到調節(jié)上、中鼓室壓力平衡的作用，防止形成選擇性上鼓室負壓和局限性內陷袋。

鼓膜松弛部和緊張部后上部的固有層較薄且膠原纖維稀疏，鼓膜的這種結構差異，使得鼓膜松弛部和緊張部后上方更容易受到中耳壓力變化的影響(Luntz等，1997)，在中耳壓力失衡形成負壓的情況下，這些部位的鼓膜更加容易內陷，以改變鼓室腔的容積、緩沖中耳壓力的變化。鼓膜內陷長期得不到糾正，就會導致不同程度的中耳不張。

本文總結了中耳壓力調節(jié)的機制，有利于理解與中耳通氣功能障礙相關的多種中耳疾病的發(fā)生、發(fā)展及手術轉歸，指導臨床正確處理該類疾病，促進恢復、減少復發(fā)。