鄭可 吳詩(shī)欣 曾祥麗

從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)始開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查( newborn hearing screening,NHS)，到 2009 年在全國(guó)全面啟動(dòng)，并取得了諸多卓有成效的進(jìn)展。廣東省作為較早開(kāi)展 NHS 的省份，至今已開(kāi)展二十年，前期對(duì)初篩覆蓋率及初篩質(zhì)量的影響因素進(jìn)行調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，截止 2016 年 12 月，廣東省新生兒初篩率為 79.81%，存在兩極化現(xiàn)象，省會(huì)城市 2014 年初篩率已達(dá) 97.00%，2016 年已接近 100%，而粵東等欠發(fā)達(dá)地區(qū) 2016 年初篩率僅 50.00%[1]。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查，并結(jié)合 2017 年至 2019 年廣東省新生兒聽(tīng)力篩查年度報(bào)表及相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析 2017 年至 2019 年廣東省新生兒聽(tīng)力篩查初篩，復(fù)篩、隨訪現(xiàn)況以及可能影響因素，以進(jìn)一步推進(jìn)廣東省新生兒耳聾防控體系的建設(shè)。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 以廣東省各市的 195 家設(shè)有產(chǎn)科并已開(kāi)展 NHS 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事NHS 相關(guān)工作的195名工作人員為調(diào)查對(duì)象。醫(yī)院地區(qū)分布為珠三角地區(qū)占46.67%(91/195)，粵西地區(qū)為 8.72%(17/195)，粵北和粵東分別占26.67%(52/195)和 17.95%(35/195)。醫(yī)院等級(jí)分布為三級(jí)醫(yī)院占 28.21%(55/195),二級(jí)醫(yī)院占 42.05%(82/195),一級(jí)醫(yī)院占 29.74%(58/195)。

1.2研究方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容及方法 根據(jù)《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范 2010 年版》[2]《新生兒及嬰幼兒早期聽(tīng)力檢測(cè)及干預(yù)指南(草案)》[3]、美國(guó)嬰幼兒聽(tīng)力聯(lián)合委員會(huì)《早期聽(tīng)力檢測(cè)干預(yù)的原則和指導(dǎo)方針》[4]等國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷以客觀選擇題為主， 主要內(nèi)容包括：①所屬醫(yī)院地區(qū)、等級(jí);②2017 年至 2019 年各所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 NHS 的初篩率、復(fù)篩率(設(shè)置<30%、30%～50%、>50%三個(gè)選項(xiàng))及復(fù)篩失篩原因、是否進(jìn)行定期隨訪、失訪率等。將調(diào)查表發(fā)放給來(lái)自廣東省各市的 195 家相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 195 名從事 NHS的工作人員填寫，并對(duì)有疑問(wèn)或缺失的答案進(jìn)行解釋、補(bǔ)充， 確保所獲取數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.2.2查詢廣東省 2017 年至 2019 年新生兒聽(tīng)力篩查年度報(bào)表資料 查詢2017 年至2019 年廣東省新生兒聽(tīng)力篩查年度報(bào)表資料，內(nèi)容包括:廣東省各市各醫(yī)院開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒活產(chǎn)數(shù)、初篩人數(shù)、初篩率及復(fù)篩率等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)機(jī)構(gòu)復(fù)篩率及目標(biāo)人群隨訪的可能影響因素的比較采用 Spearman 等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.12017～2019年廣東省新生兒聽(tīng)力篩查初篩率比較 2017 年廣東省全省 NHS 初篩率為 89.36%， 2018 年為 92.10%，2019 年達(dá)94.20%，較 2016 年(79.81%)[1]大幅提升；2017 年初篩率最低的地區(qū)仍為粵東地區(qū)(64.61%)，其次是粵西地區(qū)(87.68%)、粵北地區(qū)(92.93%)和珠三角地區(qū)(94.65%)，廣州市初篩率最高(99.17%)。

2.2復(fù)篩率、影響因素及失篩原因 約77.44%(151/195)的受調(diào)查機(jī)構(gòu)復(fù)篩率大于 50%， 其中3家(分別位于珠海市、中山市、廣州市)高于80%；12.82%(25/195)的受調(diào)查機(jī)構(gòu)復(fù)篩率在 30%～50%之間，9.74% (19/195)復(fù)篩率小于 30%。對(duì)復(fù)篩率的可能影響因素進(jìn)行 Spearman 等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)，醫(yī)院所在地區(qū)： 建立數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)將珠三角地區(qū)賦值為 1，粵西地區(qū)賦值為 2，粵北地區(qū)賦值為 3， 粵東地區(qū)賦值為 4，結(jié)果顯示醫(yī)院所處地區(qū)與復(fù)篩率呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.28,P<0.05)；醫(yī)院等級(jí)與復(fù)篩率呈顯著正相關(guān)(r=0.49,P<0.05)。

失篩原因： 問(wèn)卷結(jié)果顯示失篩原因從高到低依次為:家屬對(duì)聽(tīng)力篩查的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為不需要復(fù)篩(43.08%,84/195)；聯(lián)系方式錯(cuò)誤(26.67%,52/195)；經(jīng)濟(jì)因素(16.92%,33/195)； 因交通不便未能復(fù)篩(11.79%,23/195)；因?yàn)閭鹘y(tǒng)觀念拒絕驗(yàn)證新生兒可能存在疾病(1.54%,3/195)。

2.3隨訪及影響因素 此次調(diào)查主要針對(duì)未通過(guò)復(fù)篩的新生兒或聽(tīng)力篩查正常但有聽(tīng)力損失高危因素的新生兒的隨訪， 結(jié)果顯示,144家(73.85%，144/195)受調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期隨訪，51家受調(diào)查機(jī)構(gòu)(26.15%，51/195)未定期進(jìn)行隨訪。對(duì)進(jìn)行定期隨訪的可能影響因素進(jìn)行 Spearman 等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)將定期進(jìn)行隨訪賦值為 1，未定期進(jìn)行隨訪賦值為 0，結(jié)果顯示醫(yī)院所處地區(qū)與目標(biāo)人群的隨訪呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.224,P<0.05)；醫(yī)院等級(jí)與目標(biāo)人群的隨訪呈顯著正相關(guān)(r=0.49,P<0.05)；將電話失效或無(wú)人接聽(tīng)、發(fā)送的隨訪信息未回復(fù)的家庭定為失訪人群，計(jì)算失訪率(失訪人數(shù)/隨訪人數(shù))，144家定期隨訪的受調(diào)查機(jī)構(gòu)失訪率均低于 10%。

3 討論

根據(jù)《新生兒及嬰幼兒早期聽(tīng)力檢測(cè)及干預(yù)指南(草案)》對(duì) NSH 的質(zhì)量要求， NHS 實(shí)施 2 年后，新生兒初篩覆蓋率應(yīng)達(dá) 95%，復(fù)篩率達(dá) 80%，轉(zhuǎn)診率不超過(guò) 5%， 隨訪率至少達(dá) 80%[3]。 2017 廣東省全省初篩率為 89.36%，2018 年為 92.10%，2019 年達(dá) 94.20%，與2016 年 79.81%相比，總體初篩率連年穩(wěn)定上升；2017 年對(duì)比 2016 年除粵東地區(qū)初篩率上升不明顯外，粵西地區(qū)和粵北地區(qū) 2017 年初篩率均有10%～15%的增幅，珠三角地區(qū)和省會(huì)城市廣州的初篩率繼續(xù)維持在 95%及以上，提示粵西、粵北地區(qū)近年來(lái)的 NHS 發(fā)展有一定成效，但廣東省 NHS 初篩率地區(qū)分布不平衡的問(wèn)題仍然存在，主要集中在粵東地區(qū)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，考慮造成粵東地區(qū)初篩率未能達(dá)標(biāo)的影響因素可能為其相對(duì)不高的經(jīng)濟(jì)水平以及宣傳力度不夠等，例如：深圳市婦幼保健院的研究證明對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行聽(tīng)力篩查相關(guān)健康教育可顯著提高產(chǎn)婦對(duì) NHS 的認(rèn)知度和積極性，降低對(duì)篩查結(jié)果陽(yáng)性的焦慮感[5]。浙江省臺(tái)州市對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查的分析顯示，免費(fèi)組的初篩率比自費(fèi)組提高了2.32%，復(fù)篩率比自費(fèi)組提高了 10.79%[6]。2017 年廣東省 21 個(gè)行政市中已有 16 個(gè)地區(qū)初篩率高于 85%，比 2016 年增加 6 個(gè)，有 7 個(gè)行政市的 NHS 初篩率高于95%，已達(dá)到指南中要求覆蓋率 95%的目標(biāo)，其中有多個(gè)行政市對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出生的新生兒實(shí)行免費(fèi)聽(tīng)力初篩，這些地區(qū)較高的初篩率在一定程度上也證明了聽(tīng)力篩查費(fèi)用對(duì)初篩率的影響。

從廣東省2017～2019年NHS 復(fù)篩、隨訪情況及影響因素調(diào)查結(jié)果看，77.43%(151/195)的受調(diào)查機(jī)構(gòu)復(fù)篩率大于 50%，其中高于80%的受調(diào)查機(jī)構(gòu)有 3 家，分別位于珠海市、中山市、廣州市，提示廣東省總體復(fù)篩率還未能達(dá)到指南中要求復(fù)篩率達(dá) 80%的要求。除此之外，復(fù)篩率與醫(yī)院所處地區(qū)呈顯著相關(guān)(P<0.05)，提示廣東省 NHS 復(fù)篩率的地區(qū)差異性較大；與公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)中的廣東地區(qū)復(fù)篩情況進(jìn)行對(duì)比，文獻(xiàn)報(bào)道的最高復(fù)篩率約為89.26%[7]，珠三角地區(qū)多家醫(yī)院復(fù)篩率逐年上升[8]，至 2017 年珠海地區(qū)已達(dá)89.26%[9]，但粵東及粵北地區(qū)2014 年復(fù)篩率仍只有接近70%[10～13]，與此次調(diào)查的結(jié)果也較為符合。本研究問(wèn)卷結(jié)果顯示失篩原因較高的主要包括：① 家屬對(duì)聽(tīng)力篩查的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為不需要復(fù)篩(43.08%，84/195)；② 聯(lián)系方式錯(cuò)誤(26.67%，52/195)；③ 因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素(16.92%，33/195)?？紤]到聯(lián)系方式錯(cuò)誤無(wú)法獲取這部分家屬放棄復(fù)篩的真實(shí)原因，認(rèn)為主要的失篩原因?yàn)閷?duì)新生兒聽(tīng)力篩查未充分認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)因素。這也提示應(yīng)重視對(duì)NHS 的宣傳、教育，并給予一定的經(jīng)濟(jì)和政策支持。

從文中結(jié)果看，73.85%的受調(diào)查機(jī)構(gòu)定期對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行了隨訪，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)目標(biāo)人群是否定期進(jìn)行隨訪與醫(yī)院所在地區(qū)及醫(yī)院等級(jí)有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，一定程度上表明各地區(qū)醫(yī)院的隨訪工作發(fā)展不平衡、基層醫(yī)院的隨訪情況還有待加強(qiáng)。本次調(diào)查對(duì)象中定期隨訪的 144 家受調(diào)查機(jī)構(gòu)失訪率均低于 10%，對(duì)比相關(guān)文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)，2003 年廣州市、佛山市等地區(qū)部分醫(yī)院的失訪率接近 15%[8]； 2011 年后珠海市[7]、中山市[14]、茂名市[15]等地區(qū)失訪率均低于 10%，與此次調(diào)查結(jié)果相符合。對(duì)全世界失訪率的分析[16]顯示，單中心研究的總體失訪率為 20%，多中心研究為 21%，因此，可以認(rèn)為廣東省目前的新生兒聽(tīng)力篩查隨訪工作開(kāi)展較好。研究顯示，造成失訪率高的主要原因包括新生兒家屬受教育水平、交通是否便利以及是否有科學(xué)的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)等[16]；而多篇文獻(xiàn)[17,18]顯示廣東省目前已逐步建立完善的復(fù)篩和隨訪資料記錄系統(tǒng)，中山市在 2012 年使用廣東省 NHS 網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)后，2012 年初篩率(95.30%)比 2011 年上升了 2.50%，復(fù)篩率(88.90%) 比 2011 年上升了 18.60%，失訪率(6.90%)比 2011 年下降了 12.00%，干預(yù)率也有較大提升[15]，證明統(tǒng)一高效的NHS管理系統(tǒng)對(duì) NHS 的開(kāi)展至關(guān)重要，這也可能是廣東省 NHS 失訪率低于其他地區(qū)的重要原因之一?？茖W(xué)完善的NHS系統(tǒng)不僅有利于提高效率和精確度、降低人力成本，更加強(qiáng)了全省各上級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等之間的信息共享，通過(guò)更簡(jiǎn)單直接的方式，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的隨訪追蹤。

綜上所述，2017 年至 2019 年廣東省新生兒聽(tīng)力篩查初篩率相對(duì)于 2016 年來(lái)實(shí)現(xiàn)了較大的進(jìn)展，整體初篩率連年升高，初篩率地區(qū)分布兩極化的現(xiàn)象有所改善，但粵東地區(qū)初篩率仍較低；廣東省復(fù)篩率的地區(qū)差異性較大；主要的失篩原因?yàn)閷?duì)新生兒聽(tīng)力篩查未充分認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)因素；廣東省新生兒聽(tīng)力篩查隨訪覆蓋率較高，失訪率較低，但各地區(qū)醫(yī)院的隨訪發(fā)展不夠平衡，基層醫(yī)院的隨訪情況還有待加強(qiáng)。目前我國(guó) NHS 發(fā)展的難點(diǎn)仍是各地區(qū)和各等級(jí)醫(yī)院間發(fā)展不平衡的問(wèn)題，群眾對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查認(rèn)知不夠充分也是造成失篩的重要影響因素，未來(lái)還應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)政策引導(dǎo)、人才培養(yǎng)、宣傳教育以及提高整體醫(yī)療水平等措施來(lái)實(shí)現(xiàn)新生兒聽(tīng)力篩查全面普及的目標(biāo)。