趙安琪 劉博

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是兒童常見的耳科疾病，學齡前兒童(2～5歲)高發(fā)。該病以傳導性聽力損失和中耳積液為主要特征，是兒童聽力損失的主要病因之一[1，2]。兒童分泌性中耳炎在發(fā)病早期常易被忽略，就診時多已出現聽力下降。因此,盡早完善聽力學檢查，對于兒童分泌性中耳炎的早期發(fā)現、早期診斷及療效評價，具有重要意義。需要注意的是，由于兒童處于生長發(fā)育不完全階段，其年齡、智力、聽力損失的程度、治療依從性、身體發(fā)育水平及認知能力等與成人不同，聽力檢查的方式、結果和解讀也存在相應的特點。本文通過學習國內外文獻，對兒童分泌性中耳炎的聽力學特點進行總結。

1 聲導抗

聲導抗(acoustic immittance，AI)是OME診斷和預后判斷的重要檢測手段，鼓室導抗圖對分泌性中耳炎的診斷價值已得到國內外的廣泛認可。

1.1鼓室導抗圖 根據探測音頻率的不同，可分為低頻、高頻及寬頻聲導抗測試，臨床上通常采用226 Hz鼓室導抗圖評估成人的中耳功能。226 Hz鼓室導抗圖主要分為A、B、C三種類型，一般認為，B型鼓室導抗圖即平坦型，是分泌性中耳炎的典型表現，多見于鼓室積液或中耳明顯粘連的患者；C型又稱負壓型，多見于中耳負壓和早期分泌性中耳炎[2，3]。既往報道，B型鼓室導抗圖診斷分泌性中耳炎的陽性預測值為88.6%～96.0%[4]。

由于226 Hz低頻探測音主要反映勁度聲納，而嬰幼兒的中耳功能評估以質量聲納為主[5]，因此單純采用226 Hz鼓室導抗圖評估兒童的中耳功能具有局限性。研究表明，對于小于6個月的嬰兒，高頻探測音(1 000 Hz)鼓室導抗圖具有更高的特異性及敏感性[6]。

近年來，1 000 Hz高頻雙成分鼓室圖測試逐漸成為評估嬰幼兒中耳功能的重要方法，但其應用指標、適用年齡等方面仍然存在爭議。多數學者認為高頻雙成分鼓室導抗圖測試適用于0～6月齡嬰幼兒[7]，劉輝等[8]則認為36月齡以內嬰幼兒均可使用。1 000 Hz鼓室導抗圖的解讀也尚無統(tǒng)一標準[6,8～10]，有學者認為高頻雙成分鼓室導抗圖存在正峰且峰值大于0.1 ml即可表示正常，也有學者認為須存在正峰且峰值大于0.2 ml，峰壓大于-150 daPa，才表示正常。這些差異可能與研究對象的年齡段不同有關，應當對不同月齡的嬰幼兒使用不同頻率的探測音，并依據頻率確定正常值，以便更準確地了解嬰幼兒的中耳狀態(tài)。

寬頻聲導抗(wideband tympanometry，WBT)是一種較新的中耳功能測試方法，其探測音的頻率范圍較226 Hz鼓室導抗圖更為寬廣，能夠提供更多中耳相關信息。有研究顯示，WBT測試對于兒童中耳積液具有比226 Hz鼓室導抗圖更高的敏感性[11,12]，其原因是中耳積液使中耳勁度增加，能量反射值(energy reflectance,ER)增大，增大的ER值可用以鑒定兒童是否存在中耳積液。存在中耳積液或具有中耳負壓的兒童，ER值均高于中耳功能正常耳[13]。聲能吸收率(absorbance rate,AR)為中耳吸收聲能與入射總聲能的比值，未被吸收的聲能經鼓膜反射回外耳道記錄為反射聲能。相關研究表明，3～7歲分泌性中耳炎患兒在0.47～1.03 kHz聲能吸收率顯著下降[14]，但研究結果并未統(tǒng)一，分泌性中耳炎患兒聲能吸收率特點尚在研究階段。

1.2中耳共振頻率 中耳共振頻率(resonant frequency，RF)是多頻鼓室導納測試的一個重要分析指標，在檢測中耳微小病變時，共振頻率顯示出比靜態(tài)鼓室圖更高的敏感性[15]。有研究發(fā)現，在分泌性中耳炎和急性中耳炎的恢復期，傳統(tǒng)鼓室導抗圖往往正常，而中耳RF異常，提示中耳RF在中耳功能的臨床診斷中具有一定的價值。RF對中耳質量因素的變化較為敏感，中耳積液時，質量因素的作用增大，勁度因素的作用相對減小，因此，OME患者中耳共振頻率通常降低[16]。目前RF在臨床的應用仍存在一些局限性，首先，各年齡段人群中耳RF的正常值尚無統(tǒng)一標準;此外,有研究發(fā)現，新生兒中耳RF正常值較低，如果出現中耳功能異常，其下降幅度有限，影響檢測的敏感性和特異性[17]。

2 純音聽閾測試

分泌性中耳炎的典型表現是中耳傳導功能障礙，通過分析氣骨導閾值和氣骨導差有助于OME的診斷。單獨使用純音測聽診斷分泌性中耳炎的特異性較低，但該檢查作為一種定位和定量診斷，對評估患兒癥狀以及手術前后聽力狀況的變化有重要意義。約50%的OME患者出現20 dB左右的聽力損失，聽力損失大于50 dB很少單純由OME造成，而是通常合并其他中耳或內耳病變。因此，對于考慮為分泌性中耳炎的患兒，應聯合鼓室導抗圖及純音測聽或行為測聽進行判斷，當出現鼓室導抗圖與測聽結果矛盾時，應完善其他相關檢查，如ABR、顳骨CT等進行綜合分析[18,19]。

根據患兒年齡選擇適合的行為測聽，7月齡～2.5歲幼兒可采用視覺強化測聽，2.5～5歲兒童可采用游戲測聽，5歲以上兒童可行純音聽閾測試[20]。

分泌性中耳炎反復發(fā)作和病程較長的患兒往往可出現學語遲緩或言語退化[21]，這些跡象和癥狀應該促使更早的聽覺評估，以便對患兒進行更積極的干預。OME具有一定的遷延性和自愈性，這一特點增加了該病的隱匿性；另外，家長未及時發(fā)現患兒聽力下降或發(fā)現后未予重視，導致部分患兒的聽力問題未能得到及時處理和干預，長此以往，患兒將發(fā)生言語處理能力困難和繼發(fā)言語發(fā)育滯后[22]。因此，應加強社會及家庭對兒童聽力的關注和宣教，使兒童分泌性中耳炎及早得到正確的診治和干預。

3 聽性腦干反應

對于一些無法進行純音測聽或行為測聽的患兒，可以行客觀聽覺測試，如聽性腦干反應(ABR),該測試通常在輕度鎮(zhèn)靜下進行。OME患兒可表現為ABR閾值升高，波Ⅰ潛伏期延長，波間期正常，骨氣導ABR閾值差>10 dB。在診斷嬰兒分泌性中耳炎時，ABR波Ⅰ潛伏期比反應閾敏感性更高，可能是由于中耳積液時聲能傳導的阻抗變大，傳導至內耳的聲能減少，故波Ⅰ潛伏期延長，延時出現的波Ⅰ是診斷中耳炎較好的指標。當ABR氣導反應閾值和骨氣導差升高并伴有波Ⅰ潛伏期延長時，高度提示中耳異常[23]。ABR在診斷分泌性中耳炎時也存在一定的缺陷，其刺激信號click聲是一種寬頻信號，主要反映2～4 kHz反應閾，而中耳炎多為中低頻聽力下降，這也是波Ⅴ反應閾值對反映分泌性中耳炎患者聽力水平敏感度相對較差的最可能原因。

此外，近年來關于掃頻探測音的臨床應用研究逐漸增多，如掃頻音刺激誘發(fā)ABR，根據耳蝸基底膜的延遲特性重新調整不同頻率成分出現的時間，誘發(fā)ABR信號。有研究表明掃頻ABR可以誘發(fā)出更好的波形形態(tài)[24]。目前對于掃頻音的研究尚需要更多的受試者以及更周密的設置參數進行深入研究，以期在臨床上協助醫(yī)師進行準確的聽力診斷與治療。

4 耳聲發(fā)射

耳聲發(fā)射(OAE)是新生兒聽力篩查的重要手段。盡管耳聲發(fā)射異常對于診斷分泌性中耳炎不具備特異性，但由于耳聲發(fā)射是一種產生于耳蝸、經聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量，既依賴于耳蝸功能的完整，又受外耳和中耳功能的影響；所以對耳聲發(fā)射篩查未通過的患兒，應排查中耳病變，并進一步檢查明確聽力損失的性質和程度；對新生兒聽力篩查未通過者，更應警惕。

近年，有學者提出掃頻畸變產物耳聲發(fā)射測試，用掃頻信號替代純音作為刺激聲誘發(fā)耳聲發(fā)射，可以高效的誘發(fā)出耳聲發(fā)射信號并反應受試者聽力損失程度[25，26]。目前該方法尚處于初步研究階段，需要深入研究其可靠性，以期未來能應用于兒童聽力檢查。

分泌性中耳炎患者的中耳功能下降，聲導抗測試是臨床常用的中耳生理功能評估手段，作為一種定性檢查，無論對成人還是兒童OME的診斷均有重要作用。然而定量檢查在成人聽力損失時可選擇純音聽閾檢查，對兒童則具有挑戰(zhàn)性。由于分泌性中耳炎兒童的聽力學評估對臨床診治及預后轉歸都至關重要，所以建議首先進行聲導抗檢查，同時結合純音測聽、聽性腦干反應、耳聲發(fā)射以及中耳共振頻率等多種檢查指標進行綜合分析，為早期發(fā)現、明確診斷、判斷預后及評估療效提供重要的聽力學數據支撐。