李茜 吳松林

中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見、多發(fā)病，乳突病變切除術(shù)及鼓室成形術(shù)是主要的治療方法，其目的是徹底清除病變組織避免復(fù)發(fā)，減少術(shù)后術(shù)腔清理及再感染率，最大程度保護(hù)外耳及中耳的正常解剖生理，同時(shí)進(jìn)行聽力重建以提高術(shù)后聽力[1]。2016年起在部分中耳膽脂瘤患者的乳突根治手術(shù)中保持外耳道后壁完整，取患者自體耳屏軟骨修復(fù)重建上鼓室，遠(yuǎn)期隨訪膽脂瘤復(fù)發(fā)率低，聽力恢復(fù)好，現(xiàn)就該術(shù)式的手術(shù)技巧及療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料 回顧性分析2016年1月～2019年1月在張家界市人民醫(yī)院耳鼻喉科接受手術(shù)治療(術(shù)中均保留耳道后壁完整)、術(shù)后病理檢查確診為中耳膽脂瘤的140例(140耳，左耳63例，右耳77例)患者的臨床資料，其中男85例，女55例；年齡12～68歲，平均40．2±15．4歲；病程2～40年，平均8．6±12．3年。所有病例根據(jù)聽力學(xué)檢査及中耳乳突CT結(jié)果，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中耳炎分類標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷為中耳膽脂瘤，外耳道后壁未被膽脂瘤破壞，其中松弛部穿孔或內(nèi)陷101例，邊緣性穿孔29例，鼓膜大穿孔10例；傳導(dǎo)性聽力損失98例，混合性聽力損失37例，感音神經(jīng)性聽力損失5例，術(shù)前0.5、1.0、2.0 kHz氣導(dǎo)平均聽閾45.59±6.49 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差(ABG)30.8±11．82 dB。

1．2手術(shù)方法 ①全麻后，常規(guī)耳后切口，電鉆磨除乳突表面骨質(zhì)，留取未帶病灶組織的骨粉備用；②上鼓室入路斷橋，磨除部分外耳道后壁達(dá)鼓竇入口平面，充分暴露上鼓室，探查聽骨鏈，根據(jù)情況保留鐙骨及錘骨柄；③徹底清除乳突、鼓竇、鼓室等病灶；④取耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜，上鼓室填充含地塞米松明膠海綿，選取合適大小耳屏軟骨碎片重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁，耳屏軟骨膜覆蓋加固；⑤同期以純鈦合金全聽骨贗復(fù)物(TORP)或部分聽骨贗復(fù)物(PORP)行聽骨鏈重建；⑥乳突腔填充含地塞米松明膠海綿，備用骨粉重建乳突外側(cè)壁，封閉乳突；⑦明膠海綿及碘仿紗條填塞外耳道。140例中以鈦合金聽骨贗復(fù)物重建聽骨鏈105例(TORP39例，PORP66例)。

1．3術(shù)后隨訪 術(shù)后定期隨訪6～36個(gè)月，分析術(shù)后一月言語(yǔ)頻率氣、骨導(dǎo)聽閾，與術(shù)前比較；觀察術(shù)腔上皮化、干耳時(shí)間及鼓膜愈合、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19．0軟件對(duì)手術(shù)前后純音平均聽閾(PTA)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1手術(shù)創(chuàng)面愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率 患者術(shù)后每周復(fù)查一次，140例中，121例(約86.43%,121/140)外耳道、鼓膜形態(tài)恢復(fù)良好，上皮化時(shí)間1～2月;術(shù)后出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)或并發(fā)癥者共19例，占13.57%，其中,2例術(shù)后耳后切口出現(xiàn)紅腫滲液，予以抗感染治療后痊愈；3例鼓膜邊緣小穿孔，早期以碎明膠海綿填塞小穿孔，予以搭橋后穿孔愈合；7例術(shù)后上鼓室處上皮化稍內(nèi)陷，但無(wú)回縮袋形成，尚在門診定期隨訪；4例術(shù)后1年內(nèi)中耳腔膽脂瘤復(fù)發(fā)，予以再次手術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)；3例植入鈦合金人工聽小骨半年后脫出，均再次行手術(shù)植入聽小骨，其中1例于1年后再次脫出后鼓膜穿孔愈合，未再行手術(shù)，余2例恢復(fù)良好。

2．2患耳手術(shù)前后PTA比較 術(shù)后一個(gè)月0.5、1.0、2.0 kHz平均氣導(dǎo)聽閾34.42±6.19 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差(ABG)15．69±6．41 dB, 術(shù)后ABG縮小11．59±10．1 dB,手術(shù)前后ABG比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．001)。

3 討論

中耳膽脂瘤以手術(shù)治療為主，根據(jù)外耳道后壁保留情況，分為開放式乳突根治術(shù)(CWD)和完璧式乳突根治術(shù)(CWU)兩種基本術(shù)式，前者手術(shù)操作空間大，上鼓室、面神經(jīng)隱窩、鼓室及鼓竇的視野良好，易徹底清除病變組織，但由于該術(shù)式極大程度的改變了外耳道及中耳的解剖生理，留下一個(gè)較大的與外界相通的術(shù)腔，需定期清理術(shù)腔堆積的上皮，并有可能導(dǎo)致感染及復(fù)發(fā)；此外過于寬大的耳甲腔在外觀上也有一定的缺陷。而CWU術(shù)式保持了外耳道后壁的完整性，在清除病灶后更致力于聽力重建，但由于術(shù)野受限，有可能導(dǎo)致上鼓室、面神經(jīng)隱窩等處病灶清除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[3]。隨著術(shù)式的改進(jìn)，2009年Kang等[4]提出了在保持外耳道后壁完整的基礎(chǔ)上同時(shí)行上鼓室盾板切除，并以軟骨封閉重建這種術(shù)式治療中耳膽脂瘤，本組對(duì)象即采用了該術(shù)式，其操作要點(diǎn)是切除上鼓室盾板，使中上鼓室成為一相連空腔，以便于徹底清除上鼓室前隱窩、聽小骨周圍病變及殘余聽小骨，完整的外耳道后壁則避免了開放手術(shù)所造成的過大術(shù)腔，減少了外耳道的創(chuàng)傷，顯著縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本文121例術(shù)腔上皮化時(shí)間為1～2月。

既往對(duì)于已切除的上鼓室外側(cè)壁修復(fù)方法有兩種[5]：一種是通過保留上鼓室原本的空間，進(jìn)行外側(cè)壁修復(fù)重建，材料主要有骨板及軟骨[6，7]，應(yīng)用骨板和軟骨重建外耳道外側(cè)壁可減少術(shù)后上鼓室回縮袋的發(fā)生，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道這種保留上鼓室空間的重建有膽脂瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率[8，9]，原因可能是重建后的上鼓室空間形成負(fù)壓，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，粘膜水腫增厚或形成肉芽，導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)；另一種方法是以自體骨粉填充，徹底封閉上鼓室及乳突腔，這種方法仍有可能形成上鼓室內(nèi)陷袋，原因是術(shù)后骨粉干燥松散，易進(jìn)入鼓室導(dǎo)致上鼓室外側(cè)壁重建失敗，且脫落的骨粉易形成硬化灶，影響術(shù)后聽力。國(guó)內(nèi)還有文獻(xiàn)報(bào)道采用耳后帶蒂肌骨膜瓣行上鼓室外側(cè)壁重建，乳突腔及上鼓室內(nèi)采用蛋白海綿填塞，術(shù)后恢復(fù)良好[10]。本研究采用耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁，再以耳屏軟骨膜覆蓋加固，因耳屏軟骨取材方便，同時(shí)具有抗感染和良好的形態(tài)保持力，不易液化，能有效避免回縮袋的形成，本組140例患者術(shù)后均無(wú)軟骨液化或感染。

本組140例患者中，4例術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)，原因可能與術(shù)中未徹底清除膽脂瘤，或與上皮細(xì)胞化生為鱗狀上皮，形成繼發(fā)性膽脂瘤有關(guān)[11]，因此，對(duì)于條件允許者術(shù)中可使用耳內(nèi)鏡及顯微鏡雙鏡聯(lián)合徹底清除病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。耳后切口紅腫滲液2例，其原因可能為上鼓室、乳突腔已被重建修復(fù)封閉，且外耳道后壁完整，阻斷了感染擴(kuò)散的途徑，致使切口出現(xiàn)感染[12]；3例患者術(shù)后聽小骨脫出，考慮可能與手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥的選擇、人工聽小骨高度過高、聽小骨與修復(fù)鼓膜的成角接觸、個(gè)體化排異[13，14]等原因有關(guān)，其中1例患者先后行兩次手術(shù)植入聽小骨，術(shù)后一年內(nèi)均脫出，考慮為患者長(zhǎng)期慢性鼻竇炎，咽鼓管功能不良導(dǎo)致鼓室內(nèi)負(fù)壓，鼓膜過度內(nèi)陷與聽小骨接觸致鼓膜穿孔后聽小骨脫出；因此為防止聽小骨脫出，關(guān)鍵是適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以及提高術(shù)者的手術(shù)技巧。

本組140例患者術(shù)后言語(yǔ)頻率聽力較術(shù)前明顯提高，ABG較術(shù)前明顯縮小(P<0．001)，說明該術(shù)式在徹底清除病變避免復(fù)發(fā)的前提下能保存或提高術(shù)后聽力。

本研究所采取的手術(shù)方式，重點(diǎn)在于保持外耳道后壁的完整性，具有CWD、CWU的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，切除上鼓室外側(cè)壁，便于病灶組織的徹底清除；以耳屏軟骨行上鼓室重建封閉，可有效降低術(shù)腔負(fù)壓導(dǎo)致的內(nèi)陷袋，降低膽脂瘤的復(fù)發(fā)機(jī)率，基本維持了外耳道及中耳的解剖生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后痊愈時(shí)間縮短，可有效提高或保存術(shù)后聽力，且該術(shù)式簡(jiǎn)化了手術(shù)操作的復(fù)雜程度，值得臨床推廣運(yùn)用。