楊赟琪 林陽陽 侯敏

1.天津市口腔醫(yī)院正頜外科 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院 天津 300041；2.天津市口腔功能重建重點實驗室 天津 300041

20世紀(jì)50代以來，以雙側(cè)下頜升支矢狀骨劈開術(shù)（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）為代表的現(xiàn)代正頜外科手術(shù)術(shù)式的出現(xiàn)，開啟了牙頜面畸形患者外科治療的新紀(jì)元。然而，早期的治療主要以手術(shù)為主，很少輔助進(jìn)行正畸治療，直到20世紀(jì)70年代逐漸形成了“術(shù)前正畸-正頜手術(shù)-術(shù)后正畸”三步走的治療模式，并且作為主流模式沿用至今[1]。雖然作為主流模式，但其仍存在許多不足，如漫長的術(shù)前正畸過程占據(jù)了治療的大部分時間，導(dǎo)致患者口腔衛(wèi)生狀況欠佳，出現(xiàn)齲病、牙齦退縮、牙根吸收等問題[2]。同時，對于骨性安氏Ⅲ類錯畸形患者，由于牙齒去代償而引起的面容惡化，不可避免地對患者美觀和心理等方面產(chǎn)生負(fù)面影響[3]，且因咀嚼肌等軟組織力量與術(shù)前正畸治療方向相反，有時較難實現(xiàn)完美的去代償[4]。

近年來，有學(xué)者在傳統(tǒng)主流模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，選擇部分合適病例縮短或省略術(shù)前正畸，形成了先行正頜手術(shù)，再行術(shù)后正畸的治療模式，稱為手術(shù)優(yōu)先模式。自2009年，Nagasaka等[5]成功地將該模式應(yīng)用于1例骨性安氏Ⅲ類錯畸形患者之后，國內(nèi)外許多醫(yī)生都開始在臨床中嘗試這種新模式，將其推廣應(yīng)用于骨性安氏Ⅲ類[4,6-9]、骨性安氏Ⅱ類[10-12]、面部偏斜[13-14]等畸形的治療中，并取得了令人滿意的治療效果。

1 手術(shù)優(yōu)先模式的頜骨穩(wěn)定性

手術(shù)優(yōu)先模式的正畸-正頜聯(lián)合治療中，由于術(shù)前沒有完全去除牙齒的代償，所以需要通過手術(shù)確定1個過渡性的骨骼及咬合關(guān)系，之后再進(jìn)行術(shù)后正畸，以達(dá)到穩(wěn)定的咬合關(guān)系[15]。在多數(shù)文章報道中，手術(shù)優(yōu)先模式與傳統(tǒng)主流模式治療后上頜骨的穩(wěn)定性無明顯差異[4,7,16-17]，但下頜骨穩(wěn)定性尚存爭議。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)優(yōu)先模式治療后的下頜骨穩(wěn)定性較主流模式并無顯著性差異。Hwang等[13]認(rèn)為，手術(shù)優(yōu)先模式提供了與傳統(tǒng)主流模式相當(dāng)?shù)墓趋婪€(wěn)定性，且在術(shù)后6個月時仍能保持。Choi等[4]對32例手術(shù)優(yōu)先模式和24例傳統(tǒng)主流模式患者隨訪12～36個月后發(fā)現(xiàn)，省略術(shù)前正畸治療的手術(shù)優(yōu)先方法是可行的，并且可以得到與傳統(tǒng)主流模式類似的結(jié)果。

Hoang等[18]通過分析手術(shù)優(yōu)先模式和傳統(tǒng)主流模式2種模式下患者的整體治療時間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等，認(rèn)為手術(shù)優(yōu)先模式能夠?qū)崿F(xiàn)與傳統(tǒng)主流模式相似的臨床治療效果。Jeong等[19]通過比較104例手術(shù)優(yōu)先模式和51例傳統(tǒng)主流模式患者的頭影測量結(jié)果，認(rèn)為2種模式在骨骼垂直穩(wěn)定性方面沒有差異，說明手術(shù)優(yōu)先模式患者垂直骨穩(wěn)定性得到很好的維持。Yang等[20]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)優(yōu)先模式與傳統(tǒng)主流模式術(shù)后穩(wěn)定性相似，總治療時間有所縮短。

但也有部分學(xué)者對手術(shù)優(yōu)先模式術(shù)后下頜骨的穩(wěn)定性表示擔(dān)憂。Kim等[21]認(rèn)為在術(shù)后正畸治療的整個過程中，咬合都會發(fā)生變化，骨段的位置也會隨之變化，未行術(shù)前正畸治療的下頜前突患者，行雙側(cè)下頜升支矢狀骨劈開術(shù)后下頜穩(wěn)定性較傳統(tǒng)主流模式差。如果術(shù)前正畸牙列去代償不完全，即使通過手術(shù)獲得滿意的咬合，術(shù)后骨骼仍會不對稱[13]。Wei等[22]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)優(yōu)先模式組術(shù)后下頜骨更傾向于逆時針旋轉(zhuǎn)，這表明術(shù)后穩(wěn)定性較傳統(tǒng)主流模式組差。對于手術(shù)優(yōu)先模式的拔牙病例，也存在下頜骨較大的逆時針旋轉(zhuǎn)，不過Jeong等[19]認(rèn)為這是治療的自然過程，并不能被認(rèn)為是骨骼的縱向復(fù)發(fā)。Pelo等[23]指出，手術(shù)優(yōu)先模式比傳統(tǒng)主流模式風(fēng)險更大；因此，它應(yīng)該由熟練的外科醫(yī)生來執(zhí)行。

2 頜骨穩(wěn)定性與過渡性咬合的關(guān)系

手術(shù)優(yōu)先模式“過渡性咬合”的設(shè)立，是手術(shù)優(yōu)先模式治療過程中的重要環(huán)節(jié)，需要正頜與正畸醫(yī)生共同會診制定，精確的手術(shù)咬合設(shè)置對于骨骼矯正非常重要[24]。Baek等[25]認(rèn)為，成功實現(xiàn)手術(shù)優(yōu)先模式需要大量準(zhǔn)確評估骨骼不調(diào)的臨床經(jīng)驗和正確預(yù)測治療結(jié)果，術(shù)后的咬合不穩(wěn)定會導(dǎo)致術(shù)后骨骼的不穩(wěn)定和正畸困難。Ko等[26]的回顧性研究認(rèn)為，手術(shù)優(yōu)先模式不穩(wěn)定的因素包括Spee曲線、覆值、反覆蓋值和下頜后退量等。后退量大于15 mm時，下頜骨水平方向穩(wěn)定程度下降，但垂直方向的復(fù)發(fā)量與該值無關(guān)。Liao等[27]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)優(yōu)先模式在垂直方向向上復(fù)發(fā)，主要原因是術(shù)后正畸過程中的垂直向咬合調(diào)整。

符合手術(shù)優(yōu)先模式的患者牙列一般為前牙輕度擁擠且較齊、Spee曲線平緩或略深并且切牙軸傾度正?；蜉p度唇/舌傾[10]。Baek等[25]和Gandedkar等[28]認(rèn)為，手術(shù)優(yōu)先模式建立的“過渡性咬合”至少有“三點接觸”，最好在雙側(cè)磨牙及前牙各有一點，以形成“三腳架效果”。同時，后牙開距離需控制在10 mm以內(nèi)，以便術(shù)后正畸調(diào)節(jié)[27]。此外，對于一些嚴(yán)重骨性錯，術(shù)前正畸無法解決牙齒代償問題的患者，Baek等[25]建議優(yōu)先考慮手術(shù)優(yōu)先模式。

3 頜骨穩(wěn)定性與正頜手術(shù)設(shè)計的關(guān)系

過渡性咬合關(guān)系確立后，預(yù)測術(shù)后上、下頜骨位置也是治療的關(guān)鍵[29]。由于手術(shù)優(yōu)先模式?jīng)]有術(shù)前正畸，因此上、下頜骨的再定位還需要考慮到術(shù)后正畸引起的面容變化，這使得手術(shù)設(shè)計難度增加[17]。借助數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行正頜手術(shù)和正畸治療的模擬預(yù)測，可以實現(xiàn)更精準(zhǔn)的治療[30-31]。同時，還可以通過應(yīng)用截骨導(dǎo)板與復(fù)位導(dǎo)板，來最大程度提高手術(shù)精確度[32-33]。此外，制作的合板應(yīng)盡可能薄，以減少外科骨骼定位的誤差，這樣在去除合板后，下頜位置的變化較小[21]。頜骨按照預(yù)期移動后，再對移動后的頜骨進(jìn)行堅強內(nèi)固定，以保證手術(shù)后的頜骨穩(wěn)定性[4]。

4 頜骨穩(wěn)定性與正畸治療的關(guān)系

手術(shù)優(yōu)先模式患者不進(jìn)行常規(guī)術(shù)前正畸，如確有個別牙干擾影響頜骨穩(wěn)定，可進(jìn)行短期簡單的術(shù)前正畸，以提高穩(wěn)定性[34]。常規(guī)情況下，患者在正頜手術(shù)前1個月內(nèi)粘接正畸托槽，不放置弓絲，或放置隨形弓，以避免牙齒移動造成的手術(shù)誤差，等到術(shù)前1～3 d，再根據(jù)牙齒情況，放入不同直徑的主動弓絲[35]。

手術(shù)后的正畸也是有必要的。某些患者在手術(shù)解決了面部美觀問題后，常無法堅持完成術(shù)后正畸或急于結(jié)束治療。更有甚者，患者的正頜外科醫(yī)生未與正畸醫(yī)生溝通，單方面實施手術(shù)，給患者術(shù)后正畸治療帶來較大困難[36]。手術(shù)優(yōu)先需要正畸-正頜的緊密協(xié)作，術(shù)后正畸是強制性的，為了去除牙齒代償、協(xié)調(diào)牙弓和實現(xiàn)最大咬合接觸，來使治療效果得到保證[37]。多數(shù)學(xué)者提倡術(shù)后2～4周內(nèi)正畸早期介入，這是基于Frost[38]在1983年發(fā)現(xiàn)的局部加速現(xiàn)象。Liou等[39]也在2011年發(fā)現(xiàn)，正頜患者術(shù)后3～4個月內(nèi)骨改建因子增多，同時牙的移動速度也會加快。手術(shù)優(yōu)先模式利用這個3～4個月的黃金時間窗進(jìn)行最耗時的階段：排齊、整平和去代償，從而大大減少了整體治療時間[10]。Salazar等[40]通過手術(shù)優(yōu)先模式治療1名骨性安氏Ⅲ類患者，術(shù)后2周開始正畸，每2周復(fù)診，僅10周就完成了全部治療過程。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后過早期的正畸介入反而會加速復(fù)發(fā)，因此需要更加密切的觀察[41]。

5 總結(jié)與展望

在多數(shù)文獻(xiàn)的報道中，手術(shù)優(yōu)先模式的術(shù)后頜骨穩(wěn)定性與傳統(tǒng)主流模式并無明顯差異，治療效果也令人滿意，并且更經(jīng)濟(jì)、用時更短[42]。同時，該模式還能帶給患者早期面部外觀的改善以及生活質(zhì)量的提高[43]。Saghafi等[44]指出，由于沒有術(shù)前正畸，手術(shù)優(yōu)先模式治療的患者可以避免因術(shù)前正畸而導(dǎo)致的生活質(zhì)量的下降。Feu等[45]通過2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)所有經(jīng)過手術(shù)優(yōu)先模式治療的重度Ⅲ類患者的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量均有顯著的線性增加趨勢，這與2019年Huang等[3]的研究結(jié)論一致。此外，手術(shù)優(yōu)先模式還有助于患者協(xié)調(diào)時間，當(dāng)患者準(zhǔn)備好進(jìn)行手術(shù)時，便可以安排手術(shù)，從而減少了從術(shù)前正畸到正頜手術(shù)的等待時間[18]。

不容忽視的是，手術(shù)優(yōu)先模式也有其缺點和局限性，在實際應(yīng)用中尚存爭議。首先，手術(shù)優(yōu)先模式的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有報道多為非拔牙的簡單病例，這意味著即使進(jìn)行術(shù)前正畸，治療時間也不會太久。不過，隨著手術(shù)優(yōu)先模式的逐步開展，一些原本被認(rèn)為不適合進(jìn)行手術(shù)優(yōu)先模式的復(fù)雜病例，也可以使用該模式，其適應(yīng)證逐漸增加，但這需要經(jīng)驗豐富的正頜外科醫(yī)生與正畸醫(yī)生緊密配合[46]。另一方面，手術(shù)優(yōu)先模式術(shù)后正畸過程中的早期牙齒移動對于顳下頜關(guān)節(jié)的影響，也是大家主要擔(dān)憂的問題。部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)優(yōu)先模式術(shù)后即刻髁突位置有所變化，但術(shù)后會逐漸向原位置恢復(fù)，不過目前尚無定論[47-48]。

此外，大部分關(guān)于手術(shù)優(yōu)先模式的報道存在報告的偏倚，缺乏長期隨訪，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解釋結(jié)果[17]。手術(shù)優(yōu)先模式在實際應(yīng)用中要合理評估術(shù)后正畸的可行性，以避免出現(xiàn)術(shù)后正畸無法達(dá)到治療目標(biāo)，而不得不進(jìn)行二次手術(shù)的情況。

雖然手術(shù)優(yōu)先模式治療能夠縮短整體治療時間，但術(shù)后正畸時間與傳統(tǒng)主流模式相比較并沒有明顯的優(yōu)勢[20]。誠然，充分的術(shù)前正畸治療能更清晰地暴露頜骨存在的問題，治療效果也更為確切。如果只是單純地追求快速，而忽略術(shù)后的不可預(yù)測性，則是對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。手術(shù)優(yōu)先模式仍需更多嘗試，這需要有更周全的治療計劃和更密切的隨訪，對可能出現(xiàn)的問題及時調(diào)整。只有建立周密的正畸-正頜聯(lián)合治療方案，確立合理的頜骨及咬合關(guān)系，加上正畸醫(yī)生和正頜外科醫(yī)生的密切配合，才能期望獲得滿意的治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。