謝安峰 闞俊明

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117）

丁甘仁（1865—1926），孟河醫(yī)派丁氏學(xué)派創(chuàng)始人，孟河醫(yī)派后期之領(lǐng)袖。丁氏學(xué)識(shí)淵博，除重視鉆研《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》四大中醫(yī)經(jīng)典外，還攻讀《脈經(jīng)》《醫(yī)門法律》《張氏醫(yī)通》《溫?zé)峤?jīng)緯》《世補(bǔ)齋醫(yī)書》等著作，特別對(duì)于仲景之學(xué)有獨(dú)到的見解。丁氏謂醫(yī)有二大法門，一為《傷寒論》之六經(jīng)病，一為《金匱要略》之雜病，皆為學(xué)理之精要，治療之準(zhǔn)則[1]。傷寒分廣義傷寒和狹義傷寒：廣義傷寒包括中風(fēng)、傷寒、濕溫、熱病、溫??；狹義傷寒是廣義傷寒之一的傷寒，指感受寒邪引起的外感熱病[2]。張仲景于《傷寒論》中以六經(jīng)辨?zhèn)?，使邪之?qiáng)弱、病之傳變有跡可循，亦使后世醫(yī)家治療傷寒有章可遵。丁氏遵《傷寒論》而不拘泥于傷寒方，在《丁甘仁醫(yī)案·傷寒類》中共記載16則病案，皆以六經(jīng)辨證為切入點(diǎn)，循六經(jīng)傳變規(guī)律，辨別其夾雜情況，隨機(jī)應(yīng)變。丁氏用藥和緩輕靈，擅長用“輕可去實(shí)”之法，創(chuàng)和營達(dá)邪、疏邪解表、疏邪化痰、宣化暢中之治療理念，施以適當(dāng)治法，做到法隨證變，進(jìn)退有序?，F(xiàn)選取4則醫(yī)案探討分析，從中體會(huì)丁氏思想的精妙。

1 和營達(dá)邪

孔左，外邪襲于太陽，濕滯內(nèi)阻中焦，有汗惡風(fēng)不解，遍體酸疼，胸悶泛惡，腹內(nèi)作脹。宜疏邪解肌，化滯暢中。川桂枝八分、仙半夏二錢、炒枳殼一錢、白蔻仁八分、炒赤芍錢半、廣陳皮一錢、大腹皮二錢、六神曲三錢、紫蘇梗錢半、苦桔梗一錢、赤苓三錢、制川樸一錢、生姜二片。[3]19

本案為外感夾濕治驗(yàn)案。當(dāng)外邪襲于太陽，風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，使衛(wèi)不固營，營陰不能內(nèi)守，因此汗出；痰濕內(nèi)阻中焦，使脾失健運(yùn)，氣機(jī)失宣，滯久生痰，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)氣機(jī)，氣機(jī)阻滯而導(dǎo)致腹內(nèi)作脹、胸悶，并致脾升胃降功能失調(diào)，則出現(xiàn)泛惡之癥。丁氏以“疏邪解肌，化滯暢中”之法治之，理法完備。方中妙用解肌調(diào)營的桂枝湯，其中桂枝配芍藥，二者一收一散，相互為用，既于發(fā)汗中兼斂汗之效，又于和中并調(diào)衛(wèi)之功，各盡其長又相互制約，使桂枝之辛散之力不耗傷陰液，赤芍易白芍，用赤芍活血行滯之功替白芍柔肝斂陰之效，收而不戀邪，從而使表邪得解而里氣和，營衛(wèi)自調(diào)，充分體現(xiàn)了丁氏“和營達(dá)邪”之妙法。患者體內(nèi)濕滯交阻為甚，去甘草、大棗之助濕增滿之藥，且于方中合二陳湯之法以理氣和中、燥濕化痰；半夏、茯苓、生姜三藥合用，取半夏厚樸湯之意，增強(qiáng)行氣化痰之力；神曲、陳皮二藥配伍，行燥濕化痰之功，減輕嘔惡、脘腹脹滿癥狀；大腹皮、白蔻仁行氣化濕寬中；枳殼、桔梗調(diào)氣機(jī)升降。諸藥相伍則表寒得除，內(nèi)濕得化。

2 疏邪解表

袁左，傷寒兩候，太陽之邪未罷，陽明之熱已熾，熱薰心包，神明無以自主，發(fā)熱譫語，口渴欲飲，脊背微寒，脈浮滑而數(shù)，苔黃。宜桂枝白虎，一解太陽之邪，一清陽明之熱。川桂枝五分、仙半夏二錢、生甘草四分、連翹三錢、熟石膏三錢（打）、炙遠(yuǎn)志一錢、朱茯神三錢、知母錢半、生姜一片，紅棗二枚。[3]20

尤在涇曰：“二陽并病者，太陽病未罷，而并于陽明也”[4]，本案為太陽陽明兩經(jīng)并病治驗(yàn)案。病案中太陽表邪不罷，寒邪侵?jǐn)_，《類經(jīng)》云：“太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至”，太陽經(jīng)走脊背，故脊背微寒。《傷寒貫珠集》[5]曰：“發(fā)汗不解，邪不外散，而欲內(nèi)傳，為太陽而之陽明之候也”，故太陽之證未除，內(nèi)傳陷于陽明，陽明大熱，直熏心包，外邪侵心，則心包絡(luò)當(dāng)先受病，起“代心受邪”之功，心主神明，心神被火熱所擾，則主神明之力紊亂難以自主，故發(fā)熱譫語。陽明內(nèi)熱，熱灼津液，故口渴欲飲。丁氏以桂枝白虎湯加減治之。方中含桂枝湯意，透邪解表發(fā)汗，并將酸寒之芍藥剔除，使上涌之邪熱不至滯于胸中，而使邪有所出。蘊(yùn)白虎湯意，去陽明之熱，以遏邪熱之勢?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之?！惫史街兄浮⑹嗫喔室陨?，甘草之甘以益氣，以緩熱盛傷氣之弊；連翹入心、肺二經(jīng)，長于清心火，散上焦風(fēng)熱，以單藥而行解表、清熱之功；半夏辛開散結(jié)、化痰消痞，遠(yuǎn)志安神益智、祛痰開竅，茯神寧心安神，三藥共用使痰化而神有所歸。運(yùn)用“疏邪解表”之法，諸藥合用，表里雙解，既疏太陽表邪，又除陽明內(nèi)熱，全方共奏解表清里、通腑瀉熱之功。本案中，丁氏遵仲景傷寒之法，循六經(jīng)之意，表里兼顧，用藥環(huán)環(huán)相扣。

3 疏邪化痰

賀右，傷寒兩感，挾滯交阻，太陽少陰同病。惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，胸悶腹痛拒按，泛惡不能飲食，腰痠骨楚。苔白膩，脈象沉細(xì)而遲。病因經(jīng)后房勞而得，下焦有蓄瘀也。慮其傳經(jīng)增劇，擬麻黃附子細(xì)辛湯加味，溫經(jīng)達(dá)邪，去瘀導(dǎo)滯。凈麻黃四分、熟附片錢半、細(xì)辛三分、茯苓三錢、仙半夏三錢、枳實(shí)炭一錢、制川樸一錢、大砂仁八分、楂炭三錢、延胡索一錢、兩頭尖錢半（酒浸，包）、生姜三片。二診，昨投麻黃附子細(xì)辛湯，去瘀導(dǎo)滯之劑，得暢汗，寒邪已得外達(dá)，發(fā)熱漸退，腹痛亦減。惟頭脹且痛，胸悶不思納食。脈象沉遲，舌苔薄膩。余邪瘀滯未除，陽氣不通，脾胃健運(yùn)失司。今制小其劑而轉(zhuǎn)化之。[3]22

本案為太陽、少陰兩經(jīng)同病治驗(yàn)案?；颊唠m兩經(jīng)同病，實(shí)則有先后之別，丁氏擬以麻黃附子細(xì)辛湯為底方便可見一斑?！秱摗穂6]曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，故此病案為少陰虛寒，復(fù)又感寒而得。感寒則太陽傷寒，邪正交爭故惡寒發(fā)熱、頭痛無汗。經(jīng)后本就血?dú)馓澨摚縿趧t加重精血虧耗，氣生乏源，血行無力，津停氣滯，故胸悶腹痛拒按。氣不行則濕邪生，蘊(yùn)結(jié)脾胃，使其運(yùn)化失權(quán)，受盛無力，脾升胃降失常，故泛惡不能飲食。腰為腎之腑，腎主骨，腎精虧耗則腰酸骨楚。丁氏擬以麻黃附子細(xì)辛湯為底方，方中麻黃開腠理，細(xì)辛散浮熱，附子固元陽，扶正祛邪、助陽解表[7]，治療少陰本虛復(fù)感外邪的太少兩感證，表里同治，最為恰當(dāng)。茯苓、仙半夏、制川樸、生姜四藥，取張仲景半夏厚樸湯之法，行氣散結(jié)、降逆化痰，助療氣虛濕蘊(yùn)之證；延胡索稟初夏之氣，味辛性溫， 入少陰經(jīng)，溫經(jīng)暢氣，以解下焦蓄瘀之患；枳實(shí)炭、楂炭，炒炭后使行氣與和胃之力更甚，療氣弱，助脾胃，雙管齊下。諸藥合用使外邪得解，內(nèi)壅得化，祛邪而不傷正，行氣而化濕滯。丁氏靈活運(yùn)用“疏邪化痰”之法，使邪去，陽生，身安。

4 宣化暢中

陳左，氣陰已傷，伏邪留戀，漸欲傳入少陰，虛陽易于外越。痰濕彌漫中宮，清陽不能宣布。頗慮正虛邪實(shí)，姑擬扶正達(dá)邪，宣化痰濕。俾太陰之邪，從陽樞外泄乃順。潞黨參三錢、生甘草八分、廣陳皮一錢五分、熟附塊二錢、仙半夏三錢、熟谷芽三錢、軟柴胡八分、云茯苓三錢、生姜三片、紅棗五枚。[8]

本案為正虛邪戀治驗(yàn)案。病因?yàn)楸碛型夂畠?nèi)有伏邪，內(nèi)外交阻耗氣傷陰，氣陰兩傷，邪不去而累及少陰，致陰虧不制陽之勢，故陽無以制，虛陽外越。氣虛推動(dòng)無力則津停濕生，痰濕蘊(yùn)結(jié)中焦困脾，致使脾主升清之力被遏。丁氏慮其正虛邪實(shí)，擬用扶正達(dá)邪之法，宣化暢中。方中黨參、甘草、茯苓、陳皮、半夏擬用六君子之法以補(bǔ)氣血、化痰濕、益氣健脾。方中妙用熟附塊，熟附塊為通十二經(jīng)純陽之藥，其性善走，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，行內(nèi)外之功；熟谷芽、生姜、紅棗三藥溫中焦之寒，健運(yùn)脾胃使寒去而脾胃之陽得復(fù)。諸藥合用共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、祛痰行氣之效。本案充分突顯丁氏扶正祛邪、固護(hù)脾胃的治療理念。

5 結(jié)語

綜上，丁氏遵《傷寒論》而不拘于傷寒方，醫(yī)外感多經(jīng)方、時(shí)方合用，立論和緩，重視固護(hù)脾胃。對(duì)于外感夾濕之證以桂枝湯加減和營達(dá)邪，對(duì)于太陽之邪未罷合并陽明之熱證以白虎湯加減疏表清里；對(duì)太陽、少陰兩感之證以麻黃細(xì)辛附子湯加減疏邪化痰；對(duì)于伏邪留戀漸入少陰之證以六君子湯加減宣化暢中。丁氏臨證強(qiáng)調(diào)抓主證，藥少量小效宏，其經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步深入挖掘研究。