支連軍 蔡慧茹

兒童扁桃體、腺樣體肥大是引起小兒阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病因,臨床主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、注意力不集中等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致智力低下［1］。目前主要采用扁桃體合并腺樣體切除術(shù)治療,受手術(shù)時(shí)間短、刺激強(qiáng)及術(shù)后咽部疼痛等諸多因素,患兒麻醉恢復(fù)期常出現(xiàn)疼痛、譫妄、躁動(dòng)等癥狀,目前預(yù)防躁動(dòng)的主要措施為應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,但這些藥物容易引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)［2］,增加窒息風(fēng)險(xiǎn),并延長(zhǎng)麻醉恢復(fù)時(shí)間。右美托咪定為α2受體激動(dòng)劑,作用于中樞藍(lán)斑核團(tuán),具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和催眠作用［3］。本研究擬觀察右美托咪定對(duì)小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)后早期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)批準(zhǔn),并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。選擇2018 年1 月～2020 年1 月在宿遷市中醫(yī)院行擇期全身麻醉下扁桃體和腺樣體切除的48 例患兒,年齡2～10 歲,體重10～40 kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為右美托咪定組和對(duì)照組,每組24 例。右美托咪定組男16 例,女8 例；平均年齡(6.00±1.96)歲；平均體重(30.88±5.09)kg；平均術(shù)前mYPAS-SF 評(píng)分(30.63±4.02)分。對(duì)照組男14 例,女10 例；平均年齡(6.75±2.17)歲；平均體重(30.21±5.92)kg；平均術(shù)前mYPAS-SF 評(píng)分(31.08±4.92)分。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 麻醉方法 患兒入室后開(kāi)放上肢靜脈通路,靜注咪唑安定0.05 mg/kg,面罩吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。兩組麻醉誘導(dǎo)均注射異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg。肌松完善后插入氣管導(dǎo)管,右美托咪定組泵入0.1 μg/kg 右美托咪定10 ml,10 min 內(nèi)注完；對(duì)照組靜脈持續(xù)泵注等容量生理鹽水,10 min 內(nèi)注完。兩組持續(xù)泵入異丙酚3 mg/(kg·h)和瑞芬太尼 10 μg/(kg·h)維持麻醉,直到手術(shù)結(jié)束停止。待患兒恢復(fù)自主呼吸、潮氣量(VT)＞6 ml/kg、脫氧5 min、血氧飽和度(SpO2)＞95%且吞咽功能和咳嗽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管,繼續(xù)面罩給氧,保證患兒生命體征平穩(wěn)后送PACU。對(duì)蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重患兒,根據(jù)患兒情況予以靜脈注射異丙酚0.5～1.0 mg/kg 或芬太尼1～2 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組疼痛、譫妄及焦慮評(píng)分 分別記錄T1、T2、T3、T4、T5、T6 和T7 的POCIS評(píng)分、mYPAS-SF 評(píng)分、PAED 評(píng)分情況。①術(shù)后疼痛評(píng)分：采用POCIS［4］對(duì)患兒疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,其中0 分表示無(wú)疼痛,1～2 分為輕度疼痛,3～4 分為中度疼痛,5～7 分為重度疼痛。②術(shù)后譫妄及焦慮評(píng)分：采用PAED［5］對(duì)患兒譫妄情況進(jìn)行評(píng)估：量表包含5 個(gè)項(xiàng)目,總分20 分,其內(nèi)容包含認(rèn)知改變、意識(shí)紊亂等,分值越高表示兒童蘇醒期譫妄傾向性越強(qiáng)。③術(shù)后焦慮評(píng)分：采用漢化版mYPAS-SF［6］對(duì)患兒焦慮情況進(jìn)行評(píng)估,分值23～100 分,分值越高表示兒童焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.3.2 比較兩組麻醉恢復(fù)情況 記錄兩組氣管插管拔除時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔出氣管插管)、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù))、拔管后PACU 停留時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率。

1.3.3 比較兩組相關(guān)不良事件發(fā)生情況 記錄PACU內(nèi)心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、喉痙攣、氧飽和度下降等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較 右美托咪定組T1、T2、T3、T4、T5、T6 和T7 的POCIS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間POCIS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間POCIS 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間譫妄情況比較 右美托咪定組T1、T2、T3、T4、T5、T6 和T7 的PAED 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間PAED 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間PAED 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間焦慮情況比較 右美托咪定組T1、T2、T3、T4、T5、T6 和T7 的mYPAS-SF 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間mYPAS-SF 評(píng)分比較(,分)

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間mYPAS-SF 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后氣管插管拔除時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管后 PACU 停留時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組麻醉恢復(fù)情況比較［ ,n(%)］

表5 兩組麻醉恢復(fù)情況比較［ ,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

2.5 兩組不良事件發(fā)生情況 兩組PACU 均內(nèi)未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、喉痙攣、氧飽和度下降等不良事件。

3 討論

圍術(shù)期小兒氣道管理是小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)的重要內(nèi)容。研究表明,小兒扁桃體切除術(shù)后蘇醒期喉痙攣的發(fā)生率高達(dá)20%［7-9］,這種喉部肌肉反射性痙攣收縮狀態(tài)導(dǎo)致氣道關(guān)閉,阻止新鮮氧氣進(jìn)入肺部,可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥［10-13］。由于口咽部神經(jīng)支配豐富,在該部位進(jìn)行手術(shù)操作的刺激強(qiáng)烈,可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),臨床需完善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施以避免這種情況發(fā)生。合理選擇麻醉藥物至關(guān)重要,既要求能減輕手術(shù)刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),又要不影響麻醉蘇醒質(zhì)量,不增加麻醉后不良事件發(fā)生［14-16］。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動(dòng)劑,主要通過(guò)其內(nèi)源性的促睡眠途徑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及催眠的效果,具有較強(qiáng)的抗交感興奮、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用,不僅能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,更具有呼吸抑制發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)［17-19］。研究顯示［20,21］,右美托咪定可有效降低兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,患兒麻醉誘導(dǎo)完畢給予0.1 μg/kg 右美托咪定泵入后,評(píng)估T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的POCIS 評(píng)分、mYPAS-SF 評(píng)分及PAED評(píng)分,右美托咪定組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明其術(shù)后早期右美托咪定組疼痛、焦慮及譫妄均得到明顯改善。兩組氣管插管拔除時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管后PACU 停留時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),且術(shù)后均未出現(xiàn)嘔吐、抽搐、呼吸暫停等不良事件。表明在全身麻醉過(guò)程中輔助應(yīng)用此類藥物安全可行。

綜上所述,右美托咪定在全身麻醉下小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)中的應(yīng)用安全可行,可以有效緩解患兒術(shù)后早期疼痛、焦慮及譫妄情況,值得臨床推廣。