姜聯(lián)旺 趙建功

AIS 是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病,具有致殘、致死和復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多等特點(diǎn)［1］。多數(shù)AIS 幸存者會(huì)遺留不同程度的功能損傷,主要表現(xiàn)在意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、精神情緒等方面,尤以PSCI 最為常見(jiàn),其對(duì)日常生活能力的影響有時(shí)甚至超過(guò)了軀體功能障礙。然而,卒中患者在發(fā)病急性期往往因運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能受損更嚴(yán)重而掩蓋了其認(rèn)知功能障礙,造成PSCI 漏診以及延誤最佳治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致血管性癡呆(VaD)的發(fā)生［2-4］。目前,臨床對(duì)于VaD 尚無(wú)有效治療措施,早期識(shí)別PSCI 并積極干預(yù)可有效提高患者的日常生活能力、防止向VaD 方向發(fā)展［5］。本研究探討了AIS 后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素,并評(píng)價(jià)了認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)效果,以期為該病的臨床防治提供參考,現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年6 月～2021 年6 月收治的AIS 患者131 例,其中男77 例,女54 例；年齡43～77 歲,平均年齡(60.47±7.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、既往病史、生化檢測(cè)、頭顱CT 和磁共振成像(MRI)檢查等確診為AIS；②患者年齡18～80 歲,首次發(fā)病,發(fā)病14 d 內(nèi)入院,且意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分＜15分；③發(fā)病前認(rèn)知功能和精神行為正常；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬了解本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非AIS 或其他類型卒中患者；②入組前已患有其他導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的的疾病,如抑郁癥、阿爾茲海默癥、帕金森等；③因各種原因不能完成調(diào)查者,如合并意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)等；④近期或住院期間使用影響認(rèn)知功能的藥物,如膽堿酯酶抑制劑、銀杏葉提取物等；⑤合并心、肝、腎等重要器官功能不全；⑥有長(zhǎng)期藥物或酒精依賴史?；颊呱w征平穩(wěn)48 h 后,常規(guī)應(yīng)用MMSE 對(duì)其行認(rèn)知功能進(jìn)行檢測(cè),以MMSE 總分≤17 分(文盲),18～20 分(小學(xué)),20～24 分(中學(xué)及以上)界定為PSCI。131 例AIS 患者中,有80 例發(fā)生PSCI(PSCI 組),占61.07%(80/131)；51 例認(rèn)知正常(非PSCI 組),占38.93%(51/131)。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查法,收集兩組患者的基本資料(性別、年齡、文化程度、吸煙史、飲酒史等)、原發(fā)疾病情況［發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病部位、病灶大小(病灶最大徑≥10 mm 為大病灶,＜10 mm 為小病灶)等］、血管性因素(高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病等)、血液化驗(yàn)指標(biāo)(血糖、血脂、Hcy 等)等情況,整理后錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練 PSCI 組患者入組后,應(yīng)用LOTCA 測(cè)定,以了解其認(rèn)知功能障礙的具體特點(diǎn)、類型,并予以一對(duì)一的專業(yè)認(rèn)知康復(fù)功能訓(xùn)練,內(nèi)容包括：①注意障礙的康復(fù)訓(xùn)練：進(jìn)行視覺(jué)跟蹤、刪除游戲等；②定向力訓(xùn)練：對(duì)患者常用的、身邊的空間和任務(wù)定向反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練,如讓患者反復(fù)練習(xí)從一個(gè)地點(diǎn)到另一個(gè)指定地點(diǎn),強(qiáng)化患者對(duì)家屬、朋友的辨認(rèn)；③記憶力訓(xùn)練：采用簡(jiǎn)單圖片進(jìn)行背數(shù)、圖片記憶游戲等,并逐漸增加圖片難度和記憶間隔；④計(jì)算力訓(xùn)練：從最簡(jiǎn)單的“0”、“1”相加、相減開(kāi)始訓(xùn)練,利用患者熟悉的物體進(jìn)行數(shù)數(shù)和計(jì)數(shù),如數(shù)西瓜、數(shù)草莓、菜場(chǎng)買菜等；⑤語(yǔ)言、邏輯思維訓(xùn)練：讓患者反復(fù)聽(tīng)、讀故事,然后復(fù)述；⑥執(zhí)行及解決問(wèn)題的能力訓(xùn)練：根據(jù)患者的恢復(fù)情況設(shè)定與日常生活相關(guān)的事情讓其獨(dú)立完成,如出行路線安排、洗漱后吃飯等；⑦失用癥、失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)于單側(cè)忽略的患者進(jìn)行感覺(jué)整合訓(xùn)練,功能代償及環(huán)境刺激,讓其多進(jìn)行跨越中線的訓(xùn)練、刪指定字母的刪除作業(yè),按圖拼積木等；對(duì)于視覺(jué)失認(rèn)的患者則反復(fù)訓(xùn)練看照片、辨別物品的形狀、顏色等。上述訓(xùn)練,應(yīng)遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、循序漸進(jìn)的原則,訓(xùn)練時(shí)間：1 次/d,30～45 min/次,5 次/周,共訓(xùn)練3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 認(rèn)知功能 應(yīng)用MMSE 量表、LOTCA 量表(中文版)進(jìn)行評(píng)估。MMSE 量表包含定向力(時(shí)間、空間,10 分)、記憶力(3 分)、注意力和計(jì)算力(5 分)、回憶力(即刻回憶、延遲回憶,3 分)、語(yǔ)言能力(5 分)、觀念運(yùn)動(dòng)性運(yùn)用(3 分)以及圖形復(fù)制(1 分)7 個(gè)子項(xiàng)目,共30 題,得分0～30 分,得分越高表示認(rèn)知功能越好［6］；LOTCA 量表主要對(duì)患者的定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織和思維操作進(jìn)行測(cè)試,共26 個(gè)條目,總分91 分,得分越高表示認(rèn)知功能越好［7］。

1.4.2 日常生活能力能力 采用MBI 進(jìn)行評(píng)定,包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制等11 項(xiàng)內(nèi)容,總分100 分,得分越高表明日常生活能力越好［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS 后認(rèn)知功能障礙的單因素分析 PSCI 組大病灶占比60.00%(48/80)、病灶位于基底節(jié)68.75%(55/80)、有煙酒史占比52.50%(42/80)、不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)占比68.75%(55/80)、合并高血壓占比71.25%(57/80)、合并糖尿病占比66.25%(53/80)、合并高脂血癥占比72.50%(58/80)、合并高Hcy 血癥占比58.75%(47/80)、合并房顫63.75%(51/80)、腦白質(zhì)疏松占比68.75%(55/80)、頸動(dòng)脈粥樣硬化占比71.25%(57/80)高于非PSCI組 的23.53%(12/51)、45.10%(23/51)、33.33%(17/51)、43.14%(22/51)、49.02%(25/51)、43.14%(22/51)、45.10%(23/51)、33.33%(17/51)、35.29%(18/51)、35.29%(18/51)、39.22%(20/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組性別、年齡、文化程度、發(fā)病半球情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AIS 后認(rèn)知功能障礙的單因素分析(n)

2.2 AIS 后認(rèn)知功能障礙的Logistic 多因素分析 以發(fā)生AIS 后認(rèn)知功能障礙為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量并對(duì)其賦值,代入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析,結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)情況、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy 血癥、腦白質(zhì)疏松、頸動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生AIS 后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 AIS 后認(rèn)知功能障礙的多因素分析

2.3 PSCI 組訓(xùn)練前后MMSE、LOTCA、MBI評(píng)分比較PSCI組訓(xùn)練后MMSE、LOTCA和MBI評(píng)分分別為(25.71±3.74)、(45.02±8.13)、(64.87±19.01) 分,均高于訓(xùn)練前的(17.36±3.18)、(35.91±7.55)、(36.33±14.58)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PSCI 組訓(xùn)練前后MMSE、LOTCA、MBI 評(píng)分比較(,分,n=80)

表3 PSCI 組訓(xùn)練前后MMSE、LOTCA、MBI 評(píng)分比較(,分,n=80)

注：與訓(xùn)練前比較,aP＜0.05

3 討論

AIS 是一種急性疾病,好發(fā)于老年人群,以發(fā)病急驟、持續(xù)性、局灶性神經(jīng)功能損傷等為主要臨床特征,是影響人類生命和健康的重大疾?。?-11］。目前,AIS 治療以挽救生命、減少殘疾及預(yù)防復(fù)發(fā)為主要原則,隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷提高,該病的死亡率及復(fù)發(fā)率明顯降低,但由于患者神經(jīng)功能缺損,其幸存者往往存在不同程度的后遺癥,給患者的日常生活造成極大影響［12-15］。PSCI 是AIS 后在認(rèn)知力、執(zhí)行力、記憶力、理解力等方面的問(wèn)題,是AIS 常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［16-18］。由于PSCI 癥狀隱匿、多樣性,缺乏特異性的生物學(xué)標(biāo)志物及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),在腦卒中后任何時(shí)候均可發(fā)生,且急性期PSCI 具有自愈性［6］,故對(duì)于PSCI 的識(shí)別容易被忽視,從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī),甚至進(jìn)一步進(jìn)展成癡呆,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量,給家庭及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。因此,在AIS 發(fā)病早期識(shí)別、預(yù)防PSCI 的發(fā)生對(duì)于改善患者預(yù)后意義重大。

本研究對(duì)131 例AIS 患者的臨床資料進(jìn)行了分析,結(jié)果有80 例發(fā)生PSCI(PSCI 組),占61.07%,其余51 例認(rèn)知正常(非PSCI 組),占38.93%,提示AIS 后認(rèn)知障礙發(fā)病率較高,應(yīng)予以重視。Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)情況、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy 血癥、腦白質(zhì)疏松、頸動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生AIS 后認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。分析原因：①經(jīng)常體育鍛煉可提高腦組織中神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的水平,改善腦血管功能,增強(qiáng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性,減輕應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而提高記憶力和邏輯能力［7］,并能保持積極、樂(lè)觀的心態(tài),是AIS 后認(rèn)知障礙的保護(hù)因素；②高血壓、糖尿病、高脂血癥均可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展［8］,從而引起血栓及血管阻塞,導(dǎo)致血液流動(dòng)不穩(wěn)定,大腦皮層缺血、缺氧性損傷,增加AIS 后認(rèn)知障礙的發(fā)生率；此外,高血壓、糖尿病、高脂血癥所致內(nèi)分泌功能紊亂,氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子增加等作用亦可造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加速退化認(rèn)知功能；③Hcy具有神經(jīng)毒性,高Hcy 水平使體內(nèi)甲基化代謝不足,影響相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的合成,導(dǎo)致海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,引起認(rèn)知功能障礙［9］；而且高Hcy 與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切,可造成顱內(nèi)血管硬化,造成大腦灌流不足,繼而影響大腦功能；④腦白質(zhì)疏松可引起腦部靜脈血流回流受阻,血管內(nèi)壓力升高,腦白質(zhì)區(qū)域中血液外滲,加重AIS 后認(rèn)知障礙［10］。

本研究中,PSCI 組訓(xùn)練后MMSE、LOTCA 和MBI評(píng)分分別為(25.71±3.74)、(45.02±8.13)、(64.87±19.01)分,均高于訓(xùn)練前的(17.36±3.18)、(35.91±7.55)、(36.33±14.58)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見(jiàn),認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于恢復(fù)AIS 后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能具有積極的作用。神經(jīng)生理學(xué)研究顯示,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后,會(huì)經(jīng)歷一系列變化和適應(yīng)過(guò)程,以實(shí)現(xiàn)殘留部分的功能重組從而達(dá)到功能重塑［11］。而康復(fù)訓(xùn)練能夠刺激腦組織的重組和代償,加速側(cè)支循環(huán)建立,同時(shí)促進(jìn)健側(cè)腦細(xì)胞或病灶周圍組織重建及代償,使大腦功能重組并逐步恢復(fù)［12］。在進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練時(shí),通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等給予患者物體、顏色、聲音等刺激,讓患者做出反應(yīng),從而對(duì)不同認(rèn)知緯度(如注意力、定向力、記憶力、執(zhí)行功能等)的認(rèn)知功能進(jìn)行治療,達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的［19,20］。

綜上所述,AIS 后認(rèn)知障礙發(fā)病率較高,且相關(guān)因素較多,其中運(yùn)動(dòng)情況、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy 血癥、腦白質(zhì)疏松、頸動(dòng)脈粥樣硬化是其獨(dú)立影響因素,應(yīng)在患者發(fā)病早期進(jìn)行篩查、干預(yù)。對(duì)于已確診的AIS 后認(rèn)知障礙患者,應(yīng)積極開(kāi)展認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)其認(rèn)知功能恢復(fù),改善日常生活能力。但本研究仍存在不足之處,如樣本量較小、相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的項(xiàng)目較少等。故確切結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。