朱凱，劉海燕，信吉偉，劉煒，劉濤，程日

遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院超聲科，遼寧撫順113008

在針對不同孕周胎兒、新生兒的腦血管解剖以及新生兒大腦動脈的影像學(xué)檢查研究［1］中發(fā)現(xiàn)，部分胎兒及新生兒的大腦動脈存在先天變異。目前胎兒產(chǎn)前診斷方法主要包括唐氏篩查、無創(chuàng)DNA、羊水穿刺、產(chǎn)前超聲、胎兒MRA 等［2-4］。其中，超聲高清血流顯像（HD-Flow）作為一種無創(chuàng)便捷的產(chǎn)前診斷方法，可對胎兒大腦前動脈A1 段（segment A1 of the anterior cerebral artery，ACA-A1）進行清晰顯示，結(jié)合脈沖多普勒即可對其血管形態(tài)及血流速度參數(shù)等指標進行觀察。大腦前動脈發(fā)育情況與腦血管疾病密切相關(guān)，胎兒大腦前動脈發(fā)育發(fā)生異常改變時，血流動力學(xué)參數(shù)會發(fā)生一定改變。于胎兒期對大腦前動脈等腦血管發(fā)育情況進行初步的超聲檢查，并將其作為產(chǎn)前腦血管變異的必要篩查手段，可初步判斷胎兒大腦血管發(fā)育情況，對可能存在血管發(fā)育異常的胎兒，在其出生后進行進一步的經(jīng)顱多普勒超聲檢查，甚至腦血管造影等相關(guān)影像學(xué)檢查，對其出生后的腦血管相關(guān)疾病預(yù)防等干預(yù)措施具有積極的指導(dǎo)意義，可為其腦血管疾病的治療提供參考依據(jù)。本研究基于中晚孕期超聲檢查結(jié)果，觀察了胎兒變異ACA-A1 段的血流速度變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 隨機選取2019 年1 月—2021 年9月在遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院進行產(chǎn)前超聲檢查的中晚期孕婦1 116 例，年齡（30. 79 ± 4. 35）歲，孕周（29. 85 ± 5. 70）周。入選標準：①單活胎；②孕婦月經(jīng)規(guī)律正常且末次月經(jīng)準確；③11～14 周行胎兒頸項透明層（nuchal translucency，NT）檢查時頭臀徑（crown-rump length，CRL）超聲測量與孕齡相符；④孕期各種產(chǎn)前檢查完整、無異常，胎兒無明顯結(jié)構(gòu)畸形、出生后健康的胎兒；⑤孕婦無家族性遺傳疾??；⑥無煙酒等不良嗜好。排除標準：①孕婦患有可影響自身或胎兒血液循環(huán)功能狀態(tài)的疾病；②經(jīng)遺傳學(xué)檢查可疑或確診胎兒染色體異常、神經(jīng)管畸形或其他特殊異常疾病的胎兒；③心臟及心外畸形的胎兒；④合并心律失常的胎兒；⑤因胎兒顱骨遮擋、體位等客觀原因?qū)е履繕搜軣o法顯示或顯示不理想的胎兒；⑥臍帶繞頸的胎兒［5］。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，批準號：20211008，每位孕婦接受檢查前均知情同意。

1. 2 超聲HD-Flow 檢查及分組 應(yīng)用超聲HDFlow 對胎兒ACA-A1 段血管顯示情況進行觀察。超聲檢查儀器采用GE Voluson E10 及GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭C1-5-D、RAB4-8-D，頻率2. 0～5. 0 MHz、4～8 MHz。檢查前孕婦安靜休息10 min，超聲診斷設(shè)備調(diào)整為產(chǎn)科診斷模式。在胎兒雙頂徑測量切面向顱底掃查，可在胎兒雙側(cè)側(cè)腦室呈蝴蝶狀改變時觀察到大腦Willis 環(huán)的血管搏動，疊加HD-Flow 即可清晰顯示其彩色血流影像。依據(jù)胎兒ACA-A1 段血管顯示情況，將1 116 例胎兒分為對照組1 038例、單側(cè)缺如組22例、單側(cè)發(fā)育不良組56 例，對照組胎兒的雙側(cè)ACA-A1 段血管能夠清晰顯示，單側(cè)缺如組胎兒的一側(cè)ACA-A1 段血管不顯示，單側(cè)發(fā)育不良組胎兒的一側(cè)ACA-A1 段血管管徑明顯變細，記為患側(cè)，另一側(cè)記為健側(cè)。

1. 3 各組胎兒ACA-A1 段血流速度參數(shù)測量 于胎兒安靜無明顯胎動時，囑孕婦屏住呼吸，啟用脈沖多普勒，對ACA-A1 段進行取樣測量，取樣容積2. 0 mm，取樣線與血管間夾角控制在15°以內(nèi)，獲得5 個以上穩(wěn)定、連續(xù)的標準波形后，測量并記錄胎兒ACA-A1 段血流速度參數(shù)收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、時間-平均最大流速（time-average maximum velocity，TAMAXV）。同一部位測量3 次，取平均值。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23. 0 統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以-x±s表示，比較用獨立樣本t檢驗。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組胎兒ACA-A1 段PSV、EDV、TAMAXV 分別 為（35. 11 ± 10. 76）、（9. 16 ± 3. 46）、（16. 01 ±5. 04）cm/s，單側(cè)缺如組胎兒ACA-A1 段PSV、EDV、TAMAXV 分別為（51. 33 ± 10. 76）、（12. 45 ± 3. 96）、（21. 09 ± 4. 70）cm/s，單側(cè)發(fā)育不良組胎兒健側(cè)ACA-A1 段PSV、EDV、TAMAXV 分 別 為（51. 85 ±6. 59）、（12. 15 ± 3. 06）、（24. 58 ± 4. 81）cm/s，單側(cè)發(fā)育不良組胎兒患側(cè)ACA-A1 段PSV、EDV、TAMAXV 分 別 為（24. 16 ± 3. 32）、（4. 25 ± 2. 85）、（11. 94 ± 2. 77）cm/s，其中單側(cè)缺如組、單側(cè)發(fā)育不良組胎兒健側(cè)、單側(cè)發(fā)育不良組胎兒患側(cè)ACA-A1段PSV、EDV、TAMAXV與對照組相比，P均＜0. 05。

3 討論

胚胎大腦動脈于胚胎24 d 時即開始發(fā)育，在胚胎52 d形成大腦Willis環(huán)［6］，無論是胎兒還是出生后各時期，充足的腦血流量是保證大腦正?；顒拥谋匾獥l件。另外，隨著胎兒逐步發(fā)育，其心臟功能亦逐步完善，心臟收縮能力逐步加強，隨著胎兒其他各部位組織器官的生長發(fā)育、細胞增多、體積增大以及其他各項功能的趨于完善，對氧的需求量亦逐漸增加。為保障胎兒各器官，尤其是腦組織的正常發(fā)育，其血液灌注量必然增加，從而需要更快的血流速度來滿足氧的需求。

正常情況下，雙側(cè)大腦前動脈為對稱性發(fā)育，相互間的前交通動脈管腔內(nèi)的血管壓力呈現(xiàn)一種平衡狀態(tài)。當一側(cè)ACA-A1 段變異發(fā)生缺如或發(fā)育不良時，前交通動脈管腔內(nèi)血管壓力的平衡狀態(tài)被打破，由此導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變與前交通動脈瘤的發(fā)生有密切關(guān)系，且大腦前動脈的變異對腦動脈瘤的治療及預(yù)后亦有影響［7］。除此之外，出生后各時期包括新生兒在內(nèi)的腦梗死的發(fā)生及預(yù)后亦與大腦前動脈的發(fā)育情況有著密切的關(guān)系［8-9］。另有研究［10］顯示，偏頭痛等疾病的發(fā)生也與之具有相關(guān)性。

本研究樣本中，共有78 例胎兒ACA-A1 段顯示異常，其中ACA-A1 段未顯示22 例、一側(cè)血管顯示變細56 例。一側(cè)血管未顯示時，對側(cè)血管血流速度加快，高于對照組。血管管徑變細時，血流速度亦隨之降低，顯著低于對照組，對側(cè)則高于對照組，與既往經(jīng)顱多普勒對ACA-A1 段的相關(guān)研究結(jié)果相一致［11］。ACA-A1 段存在的先天變異，主要包括先天性缺如和發(fā)育不良，既往研究中一側(cè)ACA-A1段有著較高的變異率，右側(cè)變異率高于左側(cè)［12-13］，且大腦前動脈變異可能會伴有其他如胚胎型大腦后動脈等變異情況的發(fā)生［14］。變異率不盡相同，原因可能是研究方法、種族差異、樣本量選擇等因素導(dǎo)致，也可能由于胎兒期的腦血管發(fā)育是一個動態(tài)的過程，即使早期就有可能存在變異情況，但由于大腦血流動力學(xué)尚無明顯變化，變異側(cè)及對側(cè)血管管徑及血流動力學(xué)參數(shù)無明顯改變，部分變異可能僅在孕晚期，甚至出生后經(jīng)過一段時間才能被檢測出來，這些因素都有可能對檢測結(jié)果造成一定的影響。

本研究還存在一定的不足之處，如樣本選擇、變異判斷的局限性，以及部分ACA-A1 段因胎位等關(guān)系導(dǎo)致角度校正難度增加而可能導(dǎo)致血流參數(shù)測量存在一定的偏差。另外，本研究僅限于對出生前胎兒的檢查，而無生后的追蹤對比研究。因此，除對于胎兒大腦血管變異情況需要多中心大樣本大數(shù)據(jù)進行研究外，還需要胎兒在出生后選擇適當時期，行經(jīng)顱多普勒或其他影像學(xué)檢查加以印證。

綜上所述，中晚孕期胎兒變異ACA-A1 段的血流速度參數(shù)發(fā)生變化，其中ACA-A1 段單側(cè)缺如的血流速度參數(shù)升高，單側(cè)發(fā)育不良的健側(cè)血管血流速度參數(shù)升高、患側(cè)管血流速度參數(shù)降低。本研究結(jié)果對胎兒期腦血管變異的篩查，對胎兒出生后腦血管疾病的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后均具有重要的臨床意義。