郭帥斌，黃織春

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科，呼和浩特010050

心房顫動(AF)是一種因心房不協(xié)調活動導致心房機械功能惡化為特征的心律失常，常發(fā)生于有器質性心臟病的患者，也見于無心臟病變的健康人。AF的發(fā)生機制主要包括電重構和結構重構，電重構的基礎為心房肌細胞跨膜離子流的改變，表現(xiàn)為心房有效不應期和動作電位時程縮短、動作電位傳導速度延緩、不應期離散度增加；心房結構重構包括心房肌細胞退行性變、細胞外基質的纖維化、心房增大。AF發(fā)生時常引起血流動力學紊亂和血栓形成，其與心血管、血栓栓塞事件及較高的病死率密切相關。體表心電圖是臨床中最常見的一項價格低廉、操作簡便及安全性高的無創(chuàng)性輔助檢查，其中P波離散度(PWDISP)、P波終末電勢(PTFV1)、P波電軸(PWA)等傳統(tǒng)P波心電參數(shù)對AF的發(fā)生有良好的預測作用。近期，有國外學者提出了P波峰值時限(PWPT)這一新的心電參數(shù)，并發(fā)現(xiàn)其預測AF發(fā)生的特異度及敏感度均較好?，F(xiàn)就P波心電參數(shù)與AF發(fā)生的相關性作一綜述。

1 PWDISP

PWDISP指體表心電圖中P波最長持續(xù)時限和最短P波持續(xù)時限的差值，正常情況下PWDISP應<40 ms，當PWDISP≥40 ms時提示心房肌電活動非均質性程度加重，心房肌細胞之間沖動傳導減緩，不同部位心房肌細胞間的興奮性和自律性增大，易導致AF的發(fā)生。DILAVERIS等[1]的研究顯示，60例陣發(fā)性AF患者的PWDISP明顯高于40名健康對照者，且PWDISP為40 ms時識別陣發(fā)性AF的敏感度為83%、特異度為85%，陽性預測值為89%；在之后12個月的隨訪時間內，PWDISP≥40 ms時AF復發(fā)的相對風險為2.37，提示PWDISP與AF復發(fā)的相關性較好。

AF發(fā)生時PWDISP增大的原因可能與以下幾點相關：①心房肌基本由單一的心房肌細胞組成，缺乏類似于心室中相對完整的希氏束—浦肯野傳導系統(tǒng)。心房壁較薄，不同部位的心肌厚度不盡相同，其本身的血液供應也不豐富，故在病理或生理因素影響下易引起心房間傳導速度延緩、除極時間延長，有利于折返環(huán)路的形成。②心房肌細胞較小，左心房的肌細胞排列相對不規(guī)則，肌纖維間側連接較多。這些結構特點使心房肌電活動的各向異性更為明顯，心房肌的電生理特性和激動的空間彌散度更為不均衡。③心房肌中自主神經末梢分布豐富，交感神經興奮時心房肌自律性升高，觸發(fā)活動增加，導致病態(tài)心臟的房性自律性心律失常發(fā)生增加，副交感神經興奮時容易引起心房電活動折返的形成[2]。

PWDISP也被認為是預測高血壓患者AF發(fā)生的重要心電因子，研究發(fā)現(xiàn)，相比無高血壓病史的AF患者，有高血壓病史的AF患者PWDISP增加、P波時限最小值降低，但有AF和無AF的高血壓患者P波最大持續(xù)時限比較無顯著差異[3]。該研究結果與既往研究結果不太一致，其原因可能是由于高血壓引起心房肌組織纖維化，心房體積增大，折返子波數(shù)量增加，心房不應期縮短，傳導速度加快，合并交感神經介導下非纖維化心房心肌節(jié)段傳導速度加快。有研究顯示，PWDISP>80 ms與持續(xù)性AF患者藥物復律后AF復發(fā)的高風險相關[4]。射頻消融術后AF的復發(fā)一般認為與心房和肺靜脈重新連接相關，但肺靜脈以外的異常電活動對AF的維持和發(fā)生也起到一定作用。臨床上，PWDISP常常作為射頻消融術后預測AF復發(fā)的心電參數(shù)。程慧等[5]的研究納入了120例行導管消融的AF患者，分別隨訪6～41個月，其中首次治愈67例(55.83%)、復發(fā)53例(44.10%)。復發(fā)組和非復發(fā)組在年齡、性別、血壓及血糖等方面無明顯差異，復發(fā)組PWDISP和P波最大持續(xù)時限明顯高于非復發(fā)組，兩組P波最小持續(xù)時限比較無統(tǒng)計學意義。此外，射頻消融術后AF復發(fā)還同左心房形狀、心外膜脂肪組織體積和rs2200733基因多態(tài)性密切相關。

PWDISP作為AF發(fā)生的預測心電參數(shù)已被普遍認可，而關于心房傳導的離散性和PWDISP之間的關系目前有局部理論和向量理論兩種解釋。局部理論認為PWDISP的增大是由于心房電活動傳導的不均勻性，使心房不同區(qū)域傳導速度不同，從而產生不同的P波持續(xù)時間。向量理論則認為是由于同一去極化向量在不同導聯(lián)上投射，導致P波中的某些部分(主要是起始和終末)不能被測量，從而引起PWDISP的增加。盡管上述兩種理論都可以解釋PWDISP和心房傳導離散性的關系，但從PWDISP提出至今，局部理論在臨床上的認可度相對更高。然而，有最新研究顯示，向量理論相較于局部理論能夠更好地詮釋PWDISP和心房傳導離散性之間的關聯(lián)，而只有當心房傳導較慢時局部理論可能是解釋AF發(fā)生時PWDISP增大的另一機制[6]。

2 PTFV1

PTFV1是V1導聯(lián)末端負向P波持續(xù)振幅(PPAV1)與時間的乘積，正常值為<0.04 mm/s。AF發(fā)生時常引起心房收縮及舒張功能紊亂，心房內壓力增加、心房擴大、心房壁張力增加，同時心房的有效不應期縮短、動作電位時程縮短、傳導速度延緩、除極時綜合向量向左、向后偏轉，導致PTFV1絕對值的增大。另外，AF常常導致心房心肌纖維化、炎癥細胞浸潤及心內膜面瘢痕形成，從而引起心房內電活動傳導異常，尤其是心房前壁間質的纖維化會導致電活動在巴赫曼束傳導延緩，從而引起V1導聯(lián)P波負向部分的增加[7]。而心房纖維化的增加以及與左心房壓力和擴張增加相關的電重構和結構改變在AF的發(fā)展中至關重要，V1導聯(lián)P波負端部分的增加幅度似乎是其中一些變化的體現(xiàn)。故而，PTFV1目前認為同AF的發(fā)生密切相關，對AF發(fā)生的預測有積極的作用。研究發(fā)現(xiàn)，AF患者PTFV1較健康者顯著增加，并且PTFV1絕對值的增加與AF發(fā)生概率呈正相關[8]。有研究顯示，即使在沒有明顯器質性心臟病的普通人群中，PTFV1≥0.06 mm/s也被認為是AF發(fā)生的高危指標，應對有這種心電圖異常的人群進行密切臨床評估。該研究還發(fā)現(xiàn)，在調整了高血壓、冠心病等潛在風險因素后，PTFV1異常的患者AF發(fā)生概率較正常者增加2倍，這提示PTFV1不僅與潛在的心血管危險因素和結構性心臟病有關，更具體地表示了心房纖維化增加、電重構及結構的改變[9]。PTFV1在陣發(fā)性AF向持續(xù)性AF進展中也顯示出良好的預測作用，研究發(fā)現(xiàn)當PTFV1為0.07 mm/s時，預測陣發(fā)性AF向持續(xù)性AF進展的特異度為81.8%，敏感度為70%，ROC曲線下面積為0.876，并且PTFV1絕對值的越大，陣發(fā)性AF向持續(xù)性AF的進展的概率越大[10]。AF的發(fā)生還與神經內分泌因素、氧化應激及炎癥反應等密切相關，臨床中發(fā)現(xiàn)AF患者的腦鈉肽前體、白細胞計數(shù)、C反應蛋白、紅細胞體積分布及血清光抑素C等生化指標明顯升高。因此，將PTFV1、心臟超聲影像及血生化聯(lián)合或能更好地提高PTFV1對AF發(fā)生發(fā)展的預測作用。

PPAV1指V1導聯(lián)P波末端負向部分的深度，當PPAV1大于0.1 mV或高度為1個小格時，被認為是左心房的病理性狀態(tài)。PPAV1的增大與左心房容積的增加、左心房排空分數(shù)及存儲功能的降低等指標密切相關，當PPAV1異常時會使AF發(fā)生的風險增加約5倍，而當PPAV1同P波持續(xù)時限同時增大時對AF發(fā)生預測的特異度高達93%[11-12]。以上研究提示，PPAV1在PTFV1在對AF發(fā)生預測中起主要作用，其對預測AF發(fā)生的靈敏度要明顯高于PTFV1。不過，PTFV1負向波數(shù)值絕對值的增大還受到其他因素影響，比如當心電圖電極從第4肋間隙移逐漸轉移至第2肋間隙時，正向P波的振幅和面積減少，負向P波的振幅和面積增加，P波由之前的正負雙向逐漸完全轉變?yōu)樨撓騊波[13]。另外，肺部疾病(COPD、肺氣腫等)和導致膈肌位置上升的疾病也可能對PTFV1負向波數(shù)值絕對值產生影響。

3 PWA

PWA是通過測量6個肢體導聯(lián)上的正向或負向P波振幅，并通過額面六軸系統(tǒng)計算心房電活動的大小和方向而得，其正常參考值范圍為0°～+75°。PWA表示心房內電活動的傳播，與心房解剖、電傳導和胸腔在心房中的相對位置有關。PWA異常包括電軸左偏(0°～-90°)和電軸右偏(+75°～+180°)，通常PWA右偏多同阻塞性氣道疾病的發(fā)生率和嚴重程度相關，左心房結構和(或)電重構也常導致P波軸偏移。因此，PWA偏移不僅與肺部疾病相關，也是心房重塑的標志物。當PWA<14°或>55°時，AF的發(fā)生風險會顯著增加[14]。心臟手術患者術前PWA的異常也與術后AF發(fā)生密切相關。在行射頻消融術后的AF患者中，PWA>75°時AF的復發(fā)風險是PWA≤75°時的5.3倍[15]。此外，同P波持續(xù)時間、PTFV1、PR間期等P波指數(shù)相比，將PWA加入到CHARGE-AF評分中后明顯提高了對AF發(fā)生的預測強度[16]。AF發(fā)生時，PWA的不同偏移方向可能與AF發(fā)生的不同機制相關。當PWA左偏時，可能與左心房的擴大、左心房肥厚、心房除極的終末向量增大并向左偏移相關；而PWA右偏時，可能與異常興奮點起源于左心房，使心房除極方向從左向右、由后向前相關[17]。AF的發(fā)生常會引起血栓形成，導致腦卒中、肺栓塞等缺血性疾病發(fā)生。一項關于PWA和缺血性卒中的研究顯示，當PWA<32°或>72°時，缺血性卒中的發(fā)生風險呈線性增加，并且異常的PWA還可能反映了血栓形成前的一種固有底物，與栓塞發(fā)生機制相關[16]。因此，對于通過異常PWA早期識別的AF中高風險患者，及時予以預防性抗栓治療有著重要意義。

4 PWPT

PWPT指P波起始到P波最大振幅之間的持續(xù)時間，通常在Ⅱ導聯(lián)和V1導聯(lián)上測得。PWPT的延長反映了心房間電活動傳導的延緩和左心房內徑的擴大，前者可引起波長的縮短，后者可為折返環(huán)的形成提供基質，二者均有利于AF的發(fā)生和維持。既往研究顯示，P波持續(xù)時限和P波振幅是預測AF發(fā)生的獨立心電參數(shù)[18]。有學者發(fā)現(xiàn)，冷凍球囊消融術后AF復發(fā)率的減低與P波振幅的降低相關，并且P波持續(xù)時限與AF的關聯(lián)僅限于P波起點到P波峰值處，同P波峰值的終末點無關[19]。上述研究提示，AF的發(fā)生與P波的峰值點聯(lián)系密切。YILDIRIM等[20]研究發(fā)現(xiàn)，AF組患者的V1導聯(lián)和Ⅱ導聯(lián)均明顯高于對照組。進一步依據(jù)體表心電圖中V1導聯(lián)中P波形態(tài)進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)AF組中雙相P波的PWPT和單向P波的PWPT較對照組均顯著延長，并且在V1導聯(lián)的臨界值高于49.5 ms時，預測AF發(fā)生的敏感度為79.4%、特異度為56.3%，顯著優(yōu)于P波持續(xù)時間、PTFV1及PWA等心電參數(shù)。在對急性缺血性卒中患者AF發(fā)生的研究中同樣顯示，AF組PWPT明顯延長，當Ⅱ導聯(lián)臨界值為68.5 ms時，預測AF發(fā)生的敏感度為82.4%、特異度為75.0%；當V1導聯(lián)臨界值為52.5 ms時，預測AF發(fā)生的特異度為73.1%、敏感度為70.6%[21]。此外，有研究顯示，延長的Ⅱ導聯(lián)是左心房擴大的獨立預測因子，能更好地反映左心房壓力過載和擴張引起的電生理變化，并且PWPT在心房間傳導阻滯出現(xiàn)前已明顯延長，提示PWPT延長可能是心房間傳導障礙更早期的表現(xiàn)[22]。因此，PWPT的延長同左心房結構和功能的損害相關，是AF發(fā)生的獨立預測因素。

與其他心電參數(shù)比較，PWPT的優(yōu)勢在于較易觀察、測量，其預測AF發(fā)生的靈敏度、特異度更高。雖然目前國內缺乏PWPT與AF發(fā)生的相關文獻，但PWPT有望在今后取代已經被證實同AF的病理生理相關，但預測結果不太理想的心電參數(shù)如P波持續(xù)時限、PR間期等，其對于AF的轉歸、陣發(fā)性AF向持續(xù)性AF進展及心臟術后的AF復發(fā)也具有一定的臨床預測價值。

綜上所述，體表心電圖是臨床中最常用的輔助檢查手段之一，PWDISP、PTFV1、PWA等傳統(tǒng)P波心電參數(shù)對AF的發(fā)生有良好的預測作用。PWPT是新近提出的心電參數(shù)概念，其對AF發(fā)生的預測顯示出較高特異度及敏感度，為及早識別AF發(fā)生的高危險人群提供了一種新的手段。這些P波心電參數(shù)多數(shù)較易測量和計算，將其應用于AF發(fā)生的預測同時可提高對心電圖的利用價值。但仍需要大量臨床研究證實其應用價值。