于善海，陳修國，李 偉，劉相鼎

（莒縣人民醫(yī)院胸外科 山東 日照 276500）

肋骨骨折是最常見的胸部外傷，在胸部外傷中占20%[1]，常見的致傷原因為車禍傷、高處墜落、強大暴力等。根據(jù)肋骨骨折的斷裂可以分為單根肋骨骨折、多根肋骨骨折[2]，其中多發(fā)性的肋骨骨折往往導(dǎo)致較為嚴(yán)重的急性期內(nèi)并發(fā)癥出現(xiàn)。以往的調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，嚴(yán)重的肋骨骨折誘發(fā)的連枷胸患者人群，其病死率往往超過15%[3]。肋骨骨折的患者即使經(jīng)過有效治療后，也容易發(fā)生呼吸功能障礙，胸痛等后遺癥，使患者的生活質(zhì)量降低。近年來隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定器械治療連枷胸成為一種趨勢，并且趨向簡便化和微創(chuàng)化。本文對莒縣人民醫(yī)院2013 年1 月—2021年7 月行肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療96 例創(chuàng)傷性連枷胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析莒縣人民醫(yī)院胸外科2013年1 月—2021年7 月進(jìn)行肋骨內(nèi)固定手術(shù)的96 例連枷胸患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)過CT 肋骨三維重建檢查明確為多根多處肋骨骨折；②患者年齡大于18 周歲；③患者均存在呼吸急促、胸壁骨擦感、胸壁軟化等典型的肋骨骨折體征以及部分反常呼吸體征；④患者接受肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療；⑤關(guān)于本次分析的數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為處于妊娠期或哺乳期的女性；②患者同時存在體內(nèi)重要臟器、系統(tǒng)功能障礙或缺陷，對手術(shù)的過程以及本次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果過程嚴(yán)重影響；③患者長時間服用糖皮質(zhì)激素或抗生素等藥物，對治療效果產(chǎn)生明顯干擾。全部入選的患者中男69 例（71.8%），女21 例（28.1%），年齡19-75 歲，平均42.5 歲。肋骨骨折情況：單側(cè)連枷胸72 例（75.0%），雙側(cè)連枷胸24 例（25.0%），胸壁塌陷畸形顯著者13 例（13.5%），伴有急性呼吸窘迫綜合征者38 例（39.6%）。合并傷：合并肺破裂傷57 例（59.4%），右支氣管斷裂1 例（1.04%），血和（或）氣胸67 例（69.7%），心包破裂1 例（1.04%），胸骨骨折8 例（8.3%），膈肌破裂5 例（5.2%），顱腦損傷38 例（39.6%），腹腔內(nèi)臟器破裂者11 例（11.5%），鎖骨骨折15 例（15.6%），肩胛骨骨折33 例（34.3%），椎體骨折29 例（30.2%），四肢骨折19 例（19.8%），骨盆骨折5 例（5.2%），創(chuàng)傷失血性休克7 例（7.3%）。傷因分別是：交通傷53 例（55.2%）（騎車者16 例，司機(jī)10 例，乘客4 例），高處墜落傷23 例（23.9%），機(jī)械事故傷15 例（15.6%），擠壓傷5 例（5.2%）。

1.2 手術(shù)方式

全部患者采取全身麻醉的方法，麻醉完成后實施人工通氣。依據(jù)患者的實際受傷部位以及嚴(yán)重程度，選擇不同的手術(shù)入路。如患者的支氣管，肺或者膈肌損傷，則選擇后外側(cè)切口入路，如患者的心包，縱膈受傷，則使用前外側(cè)切口入路。首先使用胸腔鏡實施探查，對胸腔的內(nèi)臟損傷處理完畢后，將胸壁的肌層切開，保證游離的肋骨骨折端充分游離。對肋骨的骨折端進(jìn)行復(fù)位修復(fù)，復(fù)位效果滿意之后，以純鈦肋骨爪形接骨板實施內(nèi)固定操作。若患者傷情并不需要進(jìn)行開胸探查，則單純實施肋骨骨折的內(nèi)固定操作。

若患者為后肋，側(cè)肋出現(xiàn)多發(fā)性骨折，則患者體位為健側(cè)臥位。如果患者為胸骨，肋軟骨，前肋的骨折為主，則患者的體位選擇使用仰臥位。如果患者雙側(cè)均出現(xiàn)多發(fā)性骨折，則在情況更為嚴(yán)重的一側(cè)實施手術(shù)治療。

患者手術(shù)前行64 排CT 胸部平掃及胸廓重建，明確肋骨骨折的部位、骨折移位情況，根據(jù)三維圖像選定需處理的肋骨骨折及設(shè)計切口（創(chuàng)傷小且顯露清楚，盡量避開或減少功能重要肌肉的損傷）；沿骨折肋骨走行做出弧形的切口，首先切皮，逐層分開皮下組織以及肌肉層，將骨折端暴露后清除血腫。剝離肋骨的斷端，離開骨膜3 cm 左右，之后實施解剖復(fù)位。利用接骨板放置在骨折的部位，扣在肋骨的2 個斷端，并抓緊肋骨，最后確認(rèn)骨折處達(dá)成牢固的固定。

2.結(jié)果

本組患者共死亡2 例（2.08%），為嚴(yán)重顱腦合并胸腹部聯(lián)合傷，全部行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，其中胸腔探查術(shù)10 例，胸腔鏡輔助手23 例，肺葉切除術(shù)1 列，手術(shù)時間為l ～3 h（除外顱腦，腹部及四肢手術(shù)時間），平均1.5 h。術(shù)中出血 50 ～1 800 mL，平均約150 mL。住院時間1 0～2 2 d，平均14.7 d。常規(guī)留置胸腔閉式引流管，拔管時間1 ～5 d，平均2.5 d。ICU 停留時間1 ～4 d,平均1.5 d。肺部感染1 例，給予行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，針對性應(yīng)用抗生素后治愈。肺不張5 例（5.2%），通過鼓勵咳嗽排痰或纖維支氣管鏡排痰等方式治愈。切口無感染病例。患者均獲隨訪，隨訪時間6 ～15 個月，平均8 個月。術(shù)后患者骨折處疼痛均明顯減輕。

術(shù)后復(fù)查胸部CT，固定器在位，胸廓重塑良好。

典型病例1：

患者賈某，老年男性，高處墜落致外傷，致左側(cè)5 ～9 肋骨骨折，其中左側(cè)7 ～9 肋骨骨折為兩處。導(dǎo)致胸壁軟化，形成連枷胸，見圖1a。入院后行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前術(shù)后肋骨重建，見圖1b。

圖1 某男性連枷胸患者術(shù)前和術(shù)后的CT 肋骨三維重建檢查結(jié)果

典型病例2：

患者劉某，中年女性，拖拉機(jī)壓傷，致右側(cè)2 ～8肋骨骨折，2 ～6 斷端錯位，導(dǎo)致胸壁軟化，形成連枷胸，見圖2a。入院后行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前術(shù)后肋骨重建，見圖2b。

圖2 某女性連枷胸患者術(shù)前和術(shù)后的CT 肋骨三維重建檢查結(jié)果

3.討論

連枷胸的患者體內(nèi)所發(fā)生的病理生理變化具有較強的特異性，一般為呼吸反常以及低氧血癥，同時這也成為個體呼吸功能障礙、呼吸衰竭的主要誘因之一。反常呼吸是連枷胸的顯著特點，胸壁軟化導(dǎo)致兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不對稱，呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動，引起血流動力學(xué)改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。及時有效地固定浮動胸壁消除胸壁軟化是治療的主要措施。非手術(shù)的治療方法一般以保守的干預(yù)，如加壓包扎，牽引等為主，該類方法雖然不用承受手術(shù)的痛苦，但是患者的臥床時間很長，骨折端固定不是非常穩(wěn)定，同時患者本人也容易發(fā)生多種并發(fā)癥[4]。

隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用操作簡單的內(nèi)固定手術(shù)方式已成為主流的治療策略。手術(shù)內(nèi)固定的方式，具有操作簡便，固定可靠，減輕疼痛，減少并發(fā)癥、住院時間及ICU 停留時間的優(yōu)勢[5-6]。

肋骨骨折手術(shù)時機(jī)建議為受傷后2 ～7 d，不超過2 周[7]。本組病例，大部分均在受傷后1 周內(nèi)行手術(shù)治療。少部分在外傷后10 天后進(jìn)行，術(shù)中見局部組織粘連、軟骨折骨痂形成，分離時創(chuàng)傷大。

由于創(chuàng)傷有居多的不確定性，因此手術(shù)切口因受傷部位的不同而不同。手術(shù)切口及手術(shù)體位的選擇也是術(shù)前準(zhǔn)備的重要事項。（1）側(cè)臥位多適用于：以側(cè)肋、后肋肋骨骨折為主的連枷胸；單側(cè)肋骨骨折者選擇健側(cè)臥位，雙側(cè)肋骨骨折者選擇骨折程度較輕側(cè)臥位。如典型病例一。（2）平臥位或術(shù)側(cè)胸部墊高3O°多適用于：以前肋、肋軟骨、胸骨骨折為主的連枷胸。對于切口的選擇，一般根據(jù)胸部C T 肋骨三維重建片行橫向和縱向立體定位確定。①沿肋骨方向的切口，盡量1 個切口下完成所有肋骨骨折的內(nèi)固定。如典型病例一。②靠近脊柱的多發(fā)后肋骨折可采用縱形切口，盡量1 個切口下完成所有肋骨骨折的內(nèi)固定。③兩處以上距離較遠(yuǎn)的多根多段骨折，采取多個精確定位的小切口來完成。④女性患者選擇腋下小切口，或沿著乳腺外側(cè)緣，可以減輕對乳腺的損傷，符合美觀的需求。如典型病例二。⑤根據(jù)骨折部位靈活選取切口，本研究中，有一例患者為右側(cè)前肋多發(fā)橫斷骨折，并右側(cè)上葉支氣管斷裂并上葉嚴(yán)重肺挫傷，選擇肋骨斷端為標(biāo)志的縱行切口，行右肺上葉切除術(shù)，然后再行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。

對多發(fā)肋骨骨折手術(shù)時加用胸腔鏡輔助技術(shù)不僅能夠在術(shù)中準(zhǔn)確評估骨折數(shù)量及部位，還有助于準(zhǔn)確選擇切口位置[8]。胸腔鏡還有助于發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)創(chuàng)傷并處理[9]，使皮膚切口更加精準(zhǔn)，創(chuàng)傷更小，使肋骨骨折的治療更加微創(chuàng)，術(shù)后疼痛更輕為連枷胸的快速康復(fù)治療提供了支持[10-13]。

環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)在治療連枷胸方面有著較大的優(yōu)勢，能減輕疼痛、減少并發(fā)癥，降低死亡率，可獲得胸壁的穩(wěn)定和良好的解剖復(fù)位。能矯治胸廓畸形，達(dá)到美容效果，并促進(jìn)連枷胸的快速康復(fù)。值得臨床推廣。