段永剛,李治國,潘東續(xù),劉玉章,唐曉龍,魏 靜

(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075100；2.華北醫(yī)療峰峰總醫(yī)院骨四科，河北 邯鄲 056200)

肱骨近端骨折為常見上肢骨折，約占全身骨折的5%，老年人因合并骨質(zhì)疏松是易發(fā)人群，摔傷是最常見原因[1]。肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折因內(nèi)固定失效率高，骨折愈合期長，肩關(guān)節(jié)功能丟失，致殘率較高，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。對肱骨近端骨折治療的目的和重點(diǎn)在于恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)功能[2]，手術(shù)治療是老年肱骨近端骨折首選治療方式，主要有鎖定鋼板固定、髓內(nèi)針固定和肩關(guān)節(jié)置換。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用范圍較窄且花費(fèi)昂貴，髓內(nèi)針固定對于粉碎性骨折效果不佳，鎖定鋼板固定系統(tǒng)更適合于Neer分型的Ⅲ、Ⅳ型移位型骨折[3]，已被臨床骨科醫(yī)師廣泛接受并應(yīng)用。然而對于老年合并骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折，鎖定鋼板固定并發(fā)癥較多[4]，如螺釘松動(dòng)、切割，肱骨頭內(nèi)翻等，此類并發(fā)癥可因螺釘穿出和肩峰撞擊，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能而需翻修手術(shù)[5-6]。此類并發(fā)癥因肱骨近端骨質(zhì)疏松，骨折周圍骨量明顯減少，加上骨缺損，螺釘對骨質(zhì)把持力下降，可致內(nèi)固定失效、切割。針對以上并發(fā)癥，增強(qiáng)螺釘把持力是治療的關(guān)鍵點(diǎn)。我們應(yīng)用有限骨水泥強(qiáng)化鎖定釘板固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-01—2021-06月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的32例新鮮閉合肱骨近端骨折患者，年齡65～81歲，平均73.1歲；男11例，女21例；按Neer分型，Neer Ⅰ型骨折7例，Neer Ⅱ型骨折9例，Neer Ⅲ型骨折5例，Neer Ⅳ型骨折9例，骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位2例。納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡均≥65歲，②未合并其他骨折及臟器損傷；③受傷至手術(shù)時(shí)間在7 d以內(nèi)；④術(shù)前骨密度檢查均符合骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)；⑤均采用切開復(fù)位骨水泥有限增強(qiáng)鎖定螺釘鋼板內(nèi)固定置入術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取沙灘椅臥位，臂叢麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪單。取三角肌胸大肌間溝入路，充分顯露骨折端，直視下將骨折復(fù)位，在肩袖于大、小結(jié)節(jié)止點(diǎn)部用高強(qiáng)度不可吸收縫線縫合，留出縫線備用?？耸厢樑R時(shí)固定骨折端，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折端對位對線滿意，頸干角恢復(fù)滿意。大、小結(jié)節(jié)克氏針固定于主體骨折端。肩袖固定縫線穿入鋼板相應(yīng)位置后將鋼板放置于肱骨外側(cè)，前緣距結(jié)節(jié)間溝2～4 mm，頂端距大結(jié)節(jié)頂部5～7 mm的位置，克氏針臨時(shí)固定鋼板，透視確保鋼板貼合及位置滿意；于鋼板近端釘孔部鉆入2.0 mm克氏針，透視確定克氏針位置，明確克氏針位于肱骨頭內(nèi)并且長度合適，未突破關(guān)節(jié)面進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔。拔出克氏針后再次用鉆頭制備螺釘通道。將充分混合均勻的骨水泥緩慢注入欲加強(qiáng)螺釘?shù)耐ǖ?，同時(shí)C形臂X線機(jī)透視下觀察骨水泥在肱骨頭內(nèi)的彌散程度，避免骨水泥滲入關(guān)節(jié)腔及骨折端。擰入相應(yīng)合適長度的鎖定螺釘，特別對下內(nèi)側(cè)螺釘處行骨水泥增強(qiáng)，對內(nèi)側(cè)肱骨矩形成有效支撐。待骨水泥凝固后于鋼板上擰入其他鎖定螺釘。再次透視顯示骨折端對位滿意、鋼板位置滿意后，沖洗切口，妥善止血，如存在骨缺損，可植入同種異體骨，置引流管，沖洗縫合術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，引流液小于50 mL后拔出引流管。術(shù)后1 d在康復(fù)師指導(dǎo)下行肩部肌肉鍛煉及肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)做鐘擺及聳肩動(dòng)作。術(shù)后2周被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)屈伸及外展、內(nèi)收動(dòng)作練習(xí)。術(shù)后4周根據(jù)骨折穩(wěn)定程度及愈合情況開始主動(dòng)屈伸等功能鍛煉。

1.4 肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月時(shí)拍攝肩部正側(cè)位X線片。隨訪內(nèi)容：鋼板螺釘位置、肱骨頭復(fù)位丟失內(nèi)翻移位情況、肱骨頭缺血壞死情況、骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等。以Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評定肩關(guān)節(jié)功能：解剖復(fù)位計(jì)10分，運(yùn)動(dòng)限制計(jì)25分，功能計(jì)30分，疼痛計(jì)35分。優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

優(yōu)和良的例數(shù)占比為優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間(95±30)min，術(shù)中平均出血量(300±60)mL，平均住院時(shí)間11.8 d，患者切口出現(xiàn)未出現(xiàn)感染，切口均痊愈后出院。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均13.9個(gè)月。

2.1 影像評估

至末次隨訪時(shí)，所有骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間平均13個(gè)月。其中2例出現(xiàn)肱骨頭復(fù)位部分丟失，輕度內(nèi)翻，與肱骨內(nèi)側(cè)支撐欠佳有關(guān)。優(yōu)良率達(dá)89%。

2.2 術(shù)后圍手術(shù)期疼痛評估

患者術(shù)后疼痛減輕，VAS評分平均6分。在后期康復(fù)過程中隨時(shí)間推移，疼痛評分持續(xù)下降，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)VAS評分維持在3分，功能鍛煉時(shí)VAS評分為4分。手術(shù)6個(gè)月后大部分患者能夠無痛活動(dòng)。優(yōu)良率達(dá)92%。

2.3 肩關(guān)節(jié)功能評估

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，22例傷肩活動(dòng)完全正常，7例活動(dòng)輕度受限，3例明顯受限；29例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，3例未達(dá)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)水準(zhǔn)。優(yōu)良率91%。

3 討 論

老年人肱骨近端骨折為輕微暴力損傷，因合并骨質(zhì)疏松導(dǎo)致發(fā)病率較高，約10%左右。對于Neer分型中Ⅲ、Ⅳ型骨折，手術(shù)是最佳治療方案。鎖定接骨板固定是目前臨床上治療老年人肱骨近端骨折常用方式，在恢復(fù)良好解剖復(fù)位同時(shí)通過固定材料實(shí)現(xiàn)牢靠內(nèi)固定，有利于肩關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)和重建。但對于合并骨折疏松的老年患者，尤其是老年女性，存在較多并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松是老年肱骨近端骨折內(nèi)固定失效的重要危險(xiǎn)因素之一。骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)量及骨強(qiáng)度明顯下降，肱骨頭呈蛋殼樣改變，降低了對螺釘?shù)陌殉至Γ瑹o法牢固固定，導(dǎo)致鋼板固定不牢靠、活動(dòng)后骨折易再移位。采用鋼板固定的并發(fā)癥最高達(dá)37.8%，其中原發(fā)性螺釘穿出率達(dá)19%，繼發(fā)性穿出率8%[8-9]。但對于合并老年骨質(zhì)疏松的Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，鎖定鋼板固定仍然是最佳選擇方案。

增加螺釘把持力、防止內(nèi)固定失效是促進(jìn)肱骨近端骨折愈合的關(guān)鍵要素。骨水泥螺釘技術(shù)早期應(yīng)用于合并椎體骨質(zhì)疏松的椎弓根螺釘固定的脊柱疾病患者。研究表明，椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性取決于“骨-釘”界面的生物力學(xué)特性，經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后的椎弓根螺釘最大軸向拔出力滿意，表明骨水泥應(yīng)用于骨質(zhì)疏松椎體強(qiáng)化內(nèi)固定效果良好[10]。我們在螺釘通道內(nèi)注入骨水泥后擰入鎖定螺釘，在螺釘頭側(cè)通過骨水泥增加螺釘?shù)陌殉至?。而螺釘尾端通過絞索固定與鋼板結(jié)合為一體，有較好的成角穩(wěn)定性，錨合力好，抗拔出力強(qiáng)，術(shù)后螺釘退出，松動(dòng)率低[11]。

老年肱骨近端骨折較多為Neer Ⅲ、Ⅳ型，該類患者因缺乏肱骨內(nèi)側(cè)支撐而導(dǎo)致較高的肱骨頭內(nèi)翻機(jī)率。肱骨近端鋼板放置于外側(cè)，位于張力側(cè)，如果缺乏內(nèi)側(cè)支撐，其抗肱骨頭內(nèi)翻作用會(huì)顯著下降。我們在肱骨內(nèi)側(cè)骨缺損區(qū)植入同種異體骨或自體骨，起到填充支撐作用，同時(shí)應(yīng)用鋼板自帶的內(nèi)側(cè)支撐螺釘加強(qiáng)固定，協(xié)同穩(wěn)定效果。內(nèi)側(cè)支撐螺釘選擇兩枚，分布于肱骨頭前方及后方，頭部位于肱骨頭內(nèi)下方，此處同樣注入骨水泥，強(qiáng)化螺釘把持效果。

骨水泥作為填充物已成熟應(yīng)用于各類骨科手術(shù)中，可塑形較強(qiáng)，但骨水泥無生物相容性，為非生物降解產(chǎn)物，在手術(shù)操作中應(yīng)確保骨水泥不外滲入關(guān)節(jié)腔，同時(shí)骨水泥填充于骨折端亦會(huì)影響骨折愈合。我們在手術(shù)操作中首先確保螺釘鉆頭未侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，選擇合適長度螺釘，因螺釘一旦植入，骨水泥凝固后更換螺釘困難，故擰入螺釘前確保螺釘長度合適。骨水泥套管應(yīng)置于肱骨頭體部，遠(yuǎn)離骨折端，我們選擇距離肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨面約1～2 cm處，打入骨水泥時(shí)通過彌散至肱骨頭下0.5 cm處，此處螺釘固定位置及抗切割力均最佳。

綜上，有限骨水泥鎖定釘板固定治療老年肱骨近端骨折可有效預(yù)防肱骨頭內(nèi)翻塌陷，預(yù)防內(nèi)固定失效，促進(jìn)骨折愈合，減少肩關(guān)節(jié)致殘發(fā)生率。但我們在治療過程中對單枚螺釘骨水泥的注入劑量和骨水泥螺釘?shù)姆植疾课蝗匀狈?jīng)驗(yàn)，需進(jìn)一步深入研究。