蔣 寅，張心怡，趙夢(mèng)竹，關(guān)之玥，魏旭煦，靳英輝，商洪才，趙 晨

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100700）

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100700）

3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

隨著中醫(yī)人工智能領(lǐng)域的發(fā)展，中醫(yī)臨床輔助診療系統(tǒng)的構(gòu)建經(jīng)歷了專家系統(tǒng)和機(jī)器學(xué)習(xí)階段[1-2]。目前，已有高階多維的中醫(yī)診療數(shù)據(jù)逐漸對(duì)接深度學(xué)習(xí)技術(shù)[3-4]。技術(shù)的進(jìn)步增強(qiáng)了中醫(yī)臨床診療信息的處理能力，但各種技術(shù)表現(xiàn)出的可解釋性差等問(wèn)題，使數(shù)據(jù)的路徑過(guò)程與醫(yī)師的思辨過(guò)程之間難以找到對(duì)接點(diǎn)，降低了醫(yī)師對(duì)輔助診療系統(tǒng)的信任度，是影響中醫(yī)臨床輔助診療技術(shù)推廣應(yīng)用的重要因素[5-6]。

在辨證論治原則的指導(dǎo)下，中醫(yī)臨床診療信息以辨證綱領(lǐng)為框架，系統(tǒng)性地組織四診表現(xiàn)信息，中間既包含相對(duì)固定的推理規(guī)則，也包含有可被發(fā)掘的數(shù)理相關(guān)關(guān)系，信息的本身還存在潛在的校驗(yàn)邏輯，是一個(gè)復(fù)雜的信息系統(tǒng)，一種人工智能技術(shù)難以理想地貫穿“癥-證-方”的診療全程[7-9]。中醫(yī)輔助診療平臺(tái)的設(shè)計(jì)在局部特征的采集與辨識(shí)上兼顧儀器、方法、技術(shù)的優(yōu)化，不斷提升其精確度，而在不同層面的信息融合中則需考慮如何貼近、模擬辨證論治的思維模式，以期能在局部和整體上共同提升醫(yī)師對(duì)中醫(yī)輔助診療技術(shù)的信任度[10]。

課題組前期通過(guò)專家訪談，獲得了一批中醫(yī)辨證論治邏輯點(diǎn)，并將各點(diǎn)融入了中醫(yī)輔助診療平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱“本平臺(tái)”）的設(shè)計(jì)與建設(shè)中。本研究面向已使用過(guò)本平臺(tái)的醫(yī)師進(jìn)行訪談，基于各邏輯點(diǎn)調(diào)查其對(duì)平臺(tái)的信任度，分析辨證論治邏輯在中醫(yī)輔助診療技術(shù)建立中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究背景

課題組前期以胸痹病、眩暈病為示范病種，經(jīng)專家調(diào)查構(gòu)建其?“病-證-癥”系統(tǒng)的辨證信息表單。對(duì)胸痹病進(jìn)行前瞻性辨證數(shù)據(jù)的收集，以樸素貝葉斯方法構(gòu)建四診表現(xiàn)與證候之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系[11]，對(duì)眩暈病則采用專家調(diào)查積分構(gòu)建證候判定模型。兩種模型均部署在本平臺(tái)，臨床醫(yī)師在使用本平臺(tái)時(shí)，于表單中錄入四診表現(xiàn)，拍攝患者舌像，即可獲得模型運(yùn)算后的證候診斷推薦意見。兩示范病種均備一定數(shù)量的既往病例，可通過(guò)匹配與當(dāng)前就診患者在診斷、特征上相似的病例群，就其既往所使用的方藥進(jìn)行發(fā)掘、推薦。

在本平臺(tái)建設(shè)之前，課題組對(duì)多領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行訪談，請(qǐng)其提出在輔助診療技術(shù)搭建過(guò)程中具有實(shí)施性的中醫(yī)辨證論治臨床診療思維的邏輯點(diǎn)，各邏輯點(diǎn)經(jīng)進(jìn)一步論證轉(zhuǎn)化，融入到本平臺(tái)搭建的各項(xiàng)工作中。由于中醫(yī)辨治思維邏輯點(diǎn)的調(diào)查、轉(zhuǎn)化、構(gòu)建以及醫(yī)師在應(yīng)用中對(duì)其的理解均具有一定抽象性，本次預(yù)調(diào)查以訪談的形式調(diào)查各邏輯點(diǎn)對(duì)醫(yī)師信任度影響的可行性。

1.2 訪談提綱的制定

由研究小組對(duì)已獲得且融入平臺(tái)構(gòu)建的中醫(yī)思維邏輯點(diǎn)進(jìn)行討論，描述目前各點(diǎn)在系統(tǒng)中的實(shí)現(xiàn)內(nèi)容，形成訪談條目，進(jìn)入醫(yī)師訪談。訪談條目轉(zhuǎn)化如下（表1）。

表1 訪談條目的具體內(nèi)容Table 1.Details of interview items

1.3 訪談人員培訓(xùn)

由于在輔助診療平臺(tái)中融入辨證論治邏輯點(diǎn)是一項(xiàng)系統(tǒng)性、多團(tuán)隊(duì)協(xié)助的工作，執(zhí)行本預(yù)調(diào)查的訪談人員均為課題組內(nèi)參與過(guò)各部分研究、熟知平臺(tái)工作原理，以及全程參與辨證論治邏輯點(diǎn)調(diào)查、論證、融入平臺(tái)搭建以及轉(zhuǎn)化為本訪談提綱的研究人員，以便能在被訪談?wù)咛岢鲆蓡?wèn)時(shí)給予充分解答。

1.4 訪談對(duì)象選擇

平臺(tái)將集成搭建多個(gè)病種的輔助診療系統(tǒng)。在對(duì)胸痹、眩暈患者運(yùn)用輔助診療系統(tǒng)進(jìn)行接診的7位醫(yī)師中，隨機(jī)抽取兩位同意參加訪談的醫(yī)師。所選醫(yī)師均在輔助診療系統(tǒng)的協(xié)助下需既接診過(guò)胸痹患者，又接診過(guò)眩暈患者。

1.5 資料收集

按照訪談?dòng)?jì)劃提前3天告知醫(yī)師，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)會(huì)議軟件實(shí)施線上訪談，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄。訪談前先對(duì)整個(gè)輔助診療系統(tǒng)的搭建理念進(jìn)行介紹，然后訪談以半結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷形式開展，逐條目詢問(wèn)其對(duì)醫(yī)師信任輔助診療系統(tǒng)的影響。

兩位醫(yī)師同時(shí)進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)會(huì)議室，在19個(gè)條目上，兩位醫(yī)師先各自評(píng)分，再交替發(fā)言陳述，記錄兩位醫(yī)師的評(píng)分與發(fā)言。因本次研究屬預(yù)調(diào)查，允許兩位醫(yī)師在某一條目意見趨同或不一致時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論，以發(fā)掘打分方法的合理性，優(yōu)化條目的設(shè)置。

1.6 資料整理與分析

評(píng)分測(cè)量?jī)?nèi)容參考管理學(xué)麥肯錫信任公式[12]，其基本公式如下：

信任度=資質(zhì)能力×可靠性×可親近程度/自我取向

每個(gè)條目下形成4個(gè)基本訪談維度：①資質(zhì)能力，輔助診療系統(tǒng)所依托信息框架或來(lái)源的權(quán)威性、信息處理技術(shù)的能力；②可靠性，輔助診療系統(tǒng)所依托信息來(lái)源的真實(shí)性、?準(zhǔn)確性及其相關(guān)處理原理、思路的合理性；③可親近程度，輔助診療系統(tǒng)所依托信息處理技術(shù)，其基本原理在模仿中醫(yī)辨證論治信息關(guān)系時(shí)的可理解性、可解釋性；④自我取向，負(fù)向維度，正向描述其為對(duì)醫(yī)師個(gè)人診療習(xí)慣、學(xué)術(shù)流派的普適性、兼容性。

計(jì)算每個(gè)信息關(guān)聯(lián)邏輯條目對(duì)其下4個(gè)維度的支持、削弱情況。醫(yī)師認(rèn)為某條目支持了某一維度而提升信任度的，記為“?+?1分”；認(rèn)為某條目削弱了某一維度而減弱信任度的，記為“?-?1分”；認(rèn)為某條目與某一維度無(wú)關(guān)的，記為“0分”。因預(yù)調(diào)查的樣本量較小，為突出調(diào)查中訪談結(jié)果的一致性效應(yīng)，兩位醫(yī)師同時(shí)認(rèn)為某條目支持了同一維度的，額外加1分；同時(shí)認(rèn)為某條目削弱了同一維度的，額外減1分。每個(gè)條目在每個(gè)維度上的得分范圍為-3至3之間的整數(shù)，每個(gè)條目在4個(gè)維度上的總分范圍為-12至12之間的整數(shù)。

2 結(jié)果

本研究納入的兩位青年醫(yī)師（姓名字母縮寫為GWL、GH），是既往在研究中已使用過(guò)本平臺(tái)的輔助診療功能的臨床一線人員。男女各1人，臨床專業(yè)工作年限分別為3、4年，年齡均為31歲、博士學(xué)位、主治醫(yī)師。在訪談中，兩位醫(yī)師對(duì)訪談的思維邏輯點(diǎn)、邏輯點(diǎn)在輔助診療平臺(tái)中的具體實(shí)現(xiàn)形式均表示充分理解和認(rèn)同，并能基于此在4個(gè)維度上考慮其支持或削弱信任度的作用。

訪談結(jié)果描述，詳見表2和圖1-6。

表2 兩位接診醫(yī)師對(duì)本平臺(tái)各辨治邏輯點(diǎn)的信任度訪談結(jié)果描述Table 2.Description of the interview results of the two doctors’ trust on each logic point of the platform

圖1顯示，在條目1、6、11、15、18上能體現(xiàn)出獲得醫(yī)師關(guān)于本平臺(tái)資質(zhì)能力方面的信任，其中，條目1獲得了兩位醫(yī)師的一致性支持意見，其余條目?jī)?nèi)容均被兩位醫(yī)師認(rèn)為是無(wú)關(guān)于此維度的。

圖1 兩位接診醫(yī)師在資質(zhì)能力方面對(duì)各邏輯點(diǎn)的信任度訪談?dòng)?jì)分柱狀圖Figure 1.The interview score histogram of the two doctors' trust in each logic point in terms of qualification and ability

圖2顯示，在大部分條目上能體現(xiàn)出獲得醫(yī)師關(guān)于本平臺(tái)可靠性方面的信任，其中條目1、3、4、5、6、8、9、15、16、17、18、19 得 到了兩位醫(yī)師的一致性支持意見。條目7的內(nèi)容影響了醫(yī)師對(duì)于可靠性的信任，得到了兩位醫(yī)師的一致性削弱意見。條目10、12、13內(nèi)容均被兩位醫(yī)師認(rèn)為與此維度無(wú)關(guān)。條目14兩位醫(yī)師意見不同，經(jīng)討論仍未達(dá)成一致。

圖2 兩位接診醫(yī)師在可靠性方面對(duì)各邏輯點(diǎn)的信任度訪談?dòng)?jì)分柱狀圖Figure 2.The interview score histogram of the two doctors' trust in each logic point in terms of reliability

圖3顯示，在大部分條目上能體現(xiàn)出獲得醫(yī)師關(guān)于本平臺(tái)可親近程度方面的信任，其中條目2、3、4、5、6、8、9、10、12、15、17 得 到 了兩位醫(yī)師的一致性支持意見。一位醫(yī)師認(rèn)為條目19的內(nèi)容影響了醫(yī)師對(duì)于可親近程度的信任。條目7、13的內(nèi)容均被兩位醫(yī)師認(rèn)為與此維度無(wú)關(guān)。

圖3 兩位接診醫(yī)師在可親近程度方面對(duì)各邏輯點(diǎn)的信任度訪談?dòng)?jì)分柱狀圖Figure 3.The interview score histogram of the two doctors' trust in each logic point in terms of accessibility

圖4顯示，在條目7、13、17、18上能體現(xiàn)出獲得醫(yī)師關(guān)于本平臺(tái)自我取向方面的負(fù)向信任。條目5、6、8、14、19的內(nèi)容影響了醫(yī)師對(duì)于自我取向的信任，其中條目5、19得到了兩位醫(yī)師的一致性削弱意見。條目1、2、3、4、9、10、11、12、15、16內(nèi)容均被兩位醫(yī)師認(rèn)為與此維度無(wú)關(guān)。

圖4 兩位接診醫(yī)師在自我取向方面對(duì)各邏輯點(diǎn)的信任度訪談?dòng)?jì)分柱狀圖Figure 4.The interview score histogram of the two doctors' trust in each logic point in terms of self-orientation

圖5、6所示，總體上條目1、3、4、6、8、9、15、17、18獲得了醫(yī)師的信任度，但預(yù)調(diào)查暫未設(shè)置具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，需要在正式調(diào)查中考慮。條目5、6、7、8、14、19出現(xiàn)了同一條目在不同維度中得分相反的情況，單純分?jǐn)?shù)的數(shù)字加減結(jié)果并不能反映其實(shí)質(zhì)，亦需進(jìn)一步考慮恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)處理方法。

圖5 兩位接診醫(yī)師對(duì)各邏輯點(diǎn)的信任度訪談總計(jì)分柱狀圖Figure 5.The total interviews scores histogram of the two doctors' trust on each logic point

圖6 兩位接診醫(yī)師在四個(gè)方面對(duì)各邏輯點(diǎn)的信任度訪談?dòng)?jì)分疊加分布情況Figure 6.Superimposed distribution of interview scores of two doctors' trust in each logic point in four aspects

3 討論

本次預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被訪談的醫(yī)師能通過(guò)訪談過(guò)程理解較抽象的中醫(yī)診療思維邏輯點(diǎn)，并能認(rèn)可各邏輯點(diǎn)在輔助診療系統(tǒng)中的具體實(shí)現(xiàn)形式。在訪談中，兩位被訪談?wù)叩倪x擇趨向既有一致性，與一般的診療認(rèn)知相符；又有針對(duì)個(gè)別具體問(wèn)題的不同看法，能呈現(xiàn)出結(jié)合診療經(jīng)驗(yàn)思考后的選擇趨向。所使用的計(jì)分方法亦能較為突出地顯示各條目?jī)?nèi)容支持或削弱信任度的作用。因此，通過(guò)訪談方法了解融入辨治邏輯點(diǎn)的中醫(yī)輔助診療平臺(tái)醫(yī)師信任度具有可行性，同時(shí)有關(guān)得分標(biāo)準(zhǔn)、同一條目在不同維度得分相反等問(wèn)題需要在正式調(diào)查中進(jìn)一步考慮。

初步結(jié)果顯示，資質(zhì)能力、可靠性、可親近三個(gè)維度的分布情況大致呈正向，表明中醫(yī)辨證邏輯的融入有助于提升醫(yī)師對(duì)輔助診療系統(tǒng)的信任度。負(fù)向的結(jié)果集中于自我取向方面，可能會(huì)在一定程度上影響接診醫(yī)師的自主性，不利于提升平臺(tái)對(duì)接診醫(yī)師的兼容性，表明輔助診療系統(tǒng)需要在自我取向以及其他維度下的某一中醫(yī)思維邏輯進(jìn)行優(yōu)化，也是未來(lái)在中醫(yī)思維的指導(dǎo)下構(gòu)建輔助診療系統(tǒng)要細(xì)化探索的領(lǐng)域。

將中醫(yī)辨證論治的思維邏輯融入到輔助診療技術(shù)的搭建中，實(shí)質(zhì)是將辨治邏輯與技術(shù)模式進(jìn)行雙向類比和解讀。辨證論治的思路邏輯可以轉(zhuǎn)化成技術(shù)中融合數(shù)據(jù)、校驗(yàn)信息等工作的操作路徑或設(shè)計(jì)模式，而已有的搭建模式也可類比中醫(yī)診療規(guī)律，尋求合理的解讀，以期能增加醫(yī)師對(duì)輔助診療系統(tǒng)基本工作原理的理解，提升使用醫(yī)師的信任度。

此外，在整體方面還有兩點(diǎn)需進(jìn)一步改進(jìn)和探索。一是本次預(yù)調(diào)查中的條目設(shè)置沒(méi)有進(jìn)行前期整體的布局，缺乏系統(tǒng)性的框架，因此本次調(diào)查所使用的邏輯點(diǎn)僅為示范，在正式調(diào)查中還需進(jìn)一步歸類整理邏輯點(diǎn)的分布，定向優(yōu)化平臺(tái)功能；二是在后續(xù)輔助診療系統(tǒng)的搭建中，仍需注意整體構(gòu)架模式在辨證思維方面的合理性，并非諸多合理的點(diǎn)連接在一起就能形成整體的合理化，尤需注意在系統(tǒng)信息流動(dòng)中與中醫(yī)診療思維不相符的部分、多種邏輯不能直接連接的部分，是下一步運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思維邏輯優(yōu)化輔助診療系統(tǒng)的工作要點(diǎn)。