林佳佳，劉春民

1.廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心（福建廈門 361003）

2.福建省眼表與角膜病重點實驗室（福建廈門 361003）

3.福州眼科醫(yī)院（福州 350007）

4.深圳華廈眼科醫(yī)院（廣東深圳 518034）

目前，近視已成為全球性公共健康問題，2020年全球近視率為34%，預(yù)計2050年將達到49.8%，其中9.8%為高度近視[1]。中國近視問題較為嚴(yán)峻，2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%，其中近10%為高度近視[2]。近視，特別是高度近視，易增加導(dǎo)致失明和視力損害的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，如高度近視發(fā)生黃斑變性的風(fēng)險是正視眼的845倍[3]。此外，在全球范圍內(nèi)，未矯正近視導(dǎo)致的視力損害已造成2 440億美元的生產(chǎn)力損失，近視性黃斑變性導(dǎo)致的失明造成了60億美元的生產(chǎn)力損失[4]。降低近視率的關(guān)鍵在于掌握兒童青少年屈光發(fā)育規(guī)律，將近視防控的關(guān)口前移。一項歷時12年的隊列研究結(jié)果顯示，延遲近視發(fā)病年齡可顯著降低成年后發(fā)生高度近視的風(fēng)險[5]。近視每減緩1 D左右，可減少40%的近視性黃斑變性發(fā)生風(fēng)險[6]。大規(guī)模的流行病學(xué)研究已對兒童青少年屈光發(fā)育現(xiàn)狀進行了廣泛的調(diào)查，但福建地區(qū)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究旨在通過分析福州市6～16歲兒童青少年屈光發(fā)育現(xiàn)狀，探索睫狀肌麻痹后等效球鏡度（spherical equivalent，SE）與眼球生物學(xué)參數(shù)眼軸長度（axial length，AL）、角膜曲率半徑（corneal radius，CR）、AL/CR比值的相關(guān)性，以期更好地開展青少年近視防控工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用橫斷面研究設(shè)計，收集了福州市2021年1月1日至12月31日于福州眼科醫(yī)院行眼部屈光度及眼球生物學(xué)參數(shù)測定的兒童青少年患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為6～16歲；②雙眼最佳矯正視力為1.0及以上；③眼壓為10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且兩眼差值＜5 mmHg；④眼部屈光度及眼球生物學(xué)參數(shù)記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有眼部活動性病變；②既往有先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、斜視、眼部手術(shù)史等；③正在配戴角膜塑形鏡或硬性角膜接觸鏡。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心倫理委員會審核批準(zhǔn)（批文號：XMYKZX-KY-2022-001），本研究開展過程中均已獲得調(diào)查對象或相關(guān)監(jiān)護人的知情同意授權(quán)書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

研究收集資料包括患者年齡、性別、SE、AL、CR及AL/CR比值。所有參與者均使用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗，日本參天制藥）進行睫狀肌麻痹，雙眼每5 min點眼1次，共點眼3次，最后1次點眼30 min后進行驗光[7]；睫狀肌麻痹后使用自動電腦驗光儀（Topcon KR-8900，日本）測量屈光不正度數(shù)，每眼測量3次，任意2次SE值差異＞0.50 D需重測，由此得出每位參與者的球鏡和柱鏡度數(shù)及柱鏡軸位，并轉(zhuǎn)換為SE度數(shù)（SE度數(shù)=球鏡度+1/2柱鏡度），根據(jù)SE度數(shù)將參與者屈光狀態(tài)分為遠視（SE＞+0.50 D）、正視（+0.50 D≥SE＞-0.50 D）、近視（SE≤-0.50 D），其中近視分為低度近視（-3.00 D＜SE≤-0.50 D）、中度近視（-6.00 D＜SE≤-3.00 D）、高度近視（SE≤-6.00 D）[8]。眼球生物學(xué)參數(shù)（AL值、CR值）由AL-SCAN（Nidek CO，日本）測得，取3次結(jié)果的平均值。將AL-SCAN數(shù)據(jù)（AL值和CR值）上傳屈光建檔軟件后計算AL/CR比值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。3個組及以上數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，年齡、屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，不同性別組眼球生物學(xué)參數(shù)差異分析采用獨立樣本t檢驗，不同近視程度組眼球生物學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入2 888例患者，均取右眼進行分析，其中男性1 466例（50.8%）、女性1 422例（49.2%），患者平均年齡為（11.03±2.50）歲。納入患者的睫狀肌麻痹后SE平均為（-1.86±2.10） D，AL平均為（24.32±1.12）mm，CR平均為（7.81±0.26）mm，AL/CR比值平均為3.12±0.13。

2.2 不同年齡組兒童青少年屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)的分布及相關(guān)性分析

如表1，不同年齡組睫狀肌麻痹后SE、AL、AL/CR比值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，睫狀肌麻痹后SE與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.356，P＜0.01），SE隨年齡增加呈下降趨勢，屈光狀態(tài)向近視漂移；AL、AL/CR比值與年齡呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.413，P＜0.01；r=0.425，P＜0.01），隨著年齡增長，AL、AL/CR比值均呈增長趨勢；CR則隨年齡變化基本保持穩(wěn)定，與年齡之間的相關(guān)性不顯著（r=0.035，P＞0.05），詳見表1。AL、AL/CR比值與睫狀肌麻痹后SE呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.720，P＜0.01；r=-0.861，P＜0.01），SE越小，近視度數(shù)越高，AL越長，AL/CR比值越大；CR與SE呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.091，P＜0.01），SE越小，近視度數(shù)越高，CR越小，角膜曲率越陡峭，詳見表2。此外，CR、AL/CR比值與AL呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.475，P＜0.01；r=0.725，P＜0.01）；CR與AL/CR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.261，P＜0.01），詳見表2。

表1 不同年齡兒童青少年屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 1.Distribution of diopter and ocular biological parameters in children and adolescents by ages (±SD)

表1 不同年齡兒童青少年屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 1.Distribution of diopter and ocular biological parameters in children and adolescents by ages (±SD)

注：SE：等效球鏡度（spherical equivalent）；AL：眼軸長度（axial length）；CR：角膜曲率半徑（corneal radius）；AL/CR：眼軸與平均角膜曲率半徑的比值

年齡（歲） 人數(shù)（n） 睫狀肌麻痹后SE（D） AL（mm） CR（mm） AL/CR 6 63 0.10±1.81 23.00±0.95 7.78±0.27 2.96±0.11 7 220 -0.44±1.94 23.33±0.99 7.79±0.27 3.00±0.11 8 279 -0.88±2.13 23.78±1.06 7.82±0.26 3.04±0.13 9 312 -1.41±1.64 24.04±0.91 7.79±0.26 3.09±0.11 10 352 -1.68±1.84 24.27±0.96 7.81±0.26 3.11±0.11 11 341 -1.95±1.78 24.36±0.95 7.79±0.25 3.13±0.11 12 326 -2.15±1.99 24.49±1.05 7.79±0.24 3.15±0.11 13 475 -2.55±2.01 24.75±1.02 7.82±0.26 3.17±0.12 14 325 -2.72±2.13 24.82±1.07 7.82±0.25 3.18±0.13 15 128 -2.71±2.26 24.90±1.21 7.85±0.26 3.17±0.13 16 67 -2.91±2.21 24.82±1.04 7.81±0.26 3.18±0.12 F值，P值 44.080，＜0.001 73.205，＜0.001 1.275，0.239 72.735，＜0.001 r值，P值 -0.356，＜0.001 0.413，＜0.001 0.035，＞0.05 0.425，＜0.001

表2 屈光度與眼球生物學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析Table 2.Correlation analysis of diopter and ocular biological parameters

2.3 不同性別兒童青少年屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)的分布

不同性別間AL、CR及AL/CR比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。與男性相比，女性AL更短，CR更小、角膜曲率更陡峭，AL/CR比值略低；但在睫狀肌麻痹后SE上則與男性相比差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 不同性別兒童青少年屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 3.Distribution of diopter and ocular biological parameters by genders (±SD)

表3 不同性別兒童青少年屈光度和眼生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 3.Distribution of diopter and ocular biological parameters by genders (±SD)

注：SE：等效球鏡度（spherical equivalent）；AL：眼軸長度（axial length）；CR：角膜曲率半徑（corneal radius）；AL/CR：眼軸與平均角膜曲率半徑的比值

性別 人數(shù)（n） 睫狀肌麻痹后SE（D） AL（mm） CR（mm） AL/CR男1 466 -1.87±2.05 24.59±1.09 7.87±0.25 3.13±0.13女1 422 -1.85±2.15 24.04±1.09 7.74±0.25 3.11±0.13 t值 -0.224 13.590 4.148 13.510 P值 0.823 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 不同屈光狀態(tài)和近視程度兒童青少年眼球生物學(xué)參數(shù)的分布及相關(guān)性分析

不同屈光狀態(tài)組在AL方面差異達到統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），近視組AL顯著高于正視組和遠視組（表4）。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AL與近視程度呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.636，P＜0.01），近視程度越高，AL越長（表5）。

不同屈光狀態(tài)組在CR方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.078），但不同近視程度組在CR上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），CR與近視程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.067，P＜0.01），高度近視組CR較中度近視和低度近視組更小，即角膜曲率更陡峭（表4、表5）。不同屈光狀態(tài)組間AL/CR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），AL/CR與近視程度呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.767，P＜0.01），近視程度越高，AL/CR比值越高（表5）。

表4 不同屈光狀態(tài)兒童青少年眼球生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 4.Distribution of ocular biological parameters in children and adolescents with different refractive states (±SD)

表4 不同屈光狀態(tài)兒童青少年眼球生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 4.Distribution of ocular biological parameters in children and adolescents with different refractive states (±SD)

注：AL：眼軸長度（axial length）；CR：角膜曲率半徑（corneal radius）；AL/CR：眼軸與平均角膜曲率半徑的比值

屈光狀態(tài) 人數(shù)（n） AL（mm） CR（mm） AL/CR遠視 252 22.67±0.97 7.82±0.29 2.90±0.11正視 307 23.59±0.79 7.83±0.25 3.01±0.07近視 2 329 24.59±0.97 7.80±0.25 3.15±0.11 F值 590.898 2.558 829.340 P值 ＜0.001 0.078 ＜0.001

表5 不同近視程度兒童青少年眼球生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 5.Distribution of ocular biological parameters in children and adolescents having different degrees of myopia (±SD)

表5 不同近視程度兒童青少年眼球生物學(xué)參數(shù)的分布（±SD）Table 5.Distribution of ocular biological parameters in children and adolescents having different degrees of myopia (±SD)

注：AL：眼軸長度（axial length）；CR：角膜曲率半徑（corneal radius）；AL/CR：眼軸與平均角膜曲率半徑的比值

近視程度 人數(shù)（n） AL（mm） CR（mm） AL/CR低度近視 1 594 24.26±0.79 7.82±0.26 3.10±0.07中度近視 633 25.18±0.81 7.78±0.24 3.24±0.08高度近視 102 26.10±1.16 7.71±0.28 3.39±0.12 F值，P值 535.039，＜0.001 11.184，＜0.001 1 222.910，＜0.001 r值，P值 0.636，＜0.001 -0.067，＜0.001 0.767，＜0.001

3 討論

本研究對6～16歲中國福州市兒童青少年的SE、AL、CR和AL/CR比值等數(shù)據(jù)進行橫斷面研究，結(jié)果顯示隨著年齡增加，AL、AL/CR比值呈增長趨勢，屈光狀態(tài)向近視漂移，CR則基本保持穩(wěn)定、年齡之間變化很小。與男性相比，女性AL更短，角膜曲率更陡，AL/CR比值略低，而屈光度數(shù)差異不大。近視的兒童青少年比正視和遠視者的AL更長、AL/CR比值更高，且近視程度越高，AL越長，AL/CR比值越高，與中國武漢[9]和上海[10]的報告數(shù)據(jù)相似。與歐洲兒童相比，中國兒童AL普遍較長，并隨年齡增長呈增加趨勢[11-13]。而AL與病理性近視眼并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度密切相關(guān)，眼軸越長，發(fā)生后鞏膜葡萄腫、黃斑劈裂、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的風(fēng)險越高[14]。因此，AL可作為兒童青少年近視眼防控工作中日常篩查和臨床診療的常規(guī)指標(biāo)[15]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)兒童青少年AL增長過快時，應(yīng)及時查找原因，并改變?nèi)鐟敉饣顒由?、近距離用眼時間長等不良習(xí)慣[16]，同時采取如角膜塑形鏡、低濃度阿托品和離焦眼鏡等必要的干預(yù)手段[17]。

本研究結(jié)果顯示，福州市兒童青少年在8歲時的屈光度為低度近視，近視年齡低于上海報告數(shù)據(jù)（10歲）[10]。近視發(fā)病年齡偏小是近視進展的獨立危險因素[18]，發(fā)病越早，近視度數(shù)進展越快，眼軸增長越快，未來發(fā)生高度近視的可能性越大[5]。因此，福州市兒童應(yīng)更早地進行屈光發(fā)育建檔，監(jiān)測遠視儲備和眼軸的變化。

決定兒童屈光發(fā)育的三個主要因素是AL、晶狀體屈光力和角膜曲率，一般認(rèn)為3歲以后人眼角膜曲率基本不再變化[19]。本研究中， CR基本保持穩(wěn)定，不受年齡影響，與此規(guī)律相符。但不同近視程度組中，高度近視組的CR顯著低于低度近視組和中度近視組，即高度近視的角膜曲率更加陡峭，提示角膜曲率可能是近視進展的一個重要影響因素。兒童的屈光發(fā)育是一個動態(tài)的過程，而本研究為橫斷面研究，未進行長期隨訪，未知近視發(fā)生前后的眼球生物學(xué)參數(shù)數(shù)據(jù)，無法確定近視患者是否存在角膜曲率的變化，需進一步的探索與研究。

眼球生物學(xué)參數(shù)是影響屈光不正最重要的因素，眼球的屈光狀態(tài)是AL與角膜曲率等參數(shù)之間的動態(tài)匹配結(jié)果[15]。單次的AL或CR檢查結(jié)果不足以評判患者屬于哪種屈光狀態(tài)，AL/CR比值與屈光度之間的相關(guān)性更高，其可能是評估屈光不正及監(jiān)控近視進展的敏感指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，AL/CR比值遠視組＜3，正視組≈3，近視組＞3，近視程度越高，AL/CR比值越高。AL/CR比值＞3適用于兒童青少年近視的篩查參考[6]。降低近視率的關(guān)鍵在于預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)遠視儲備不足的人群。但本研究中遠視組的樣本量較少，無法探討不同遠視程度與AL/CR比值的關(guān)系，只能初步確定遠視的AL/CR比值＜3，但無法確定不同遠視程度對應(yīng)的AL/CR比值，需要收集更多的遠視患者數(shù)據(jù)，進一步分析遠視度數(shù)與AL/CR的關(guān)系，才能確定AL/CR比值用于評估遠視儲備值的可行性。

本研究報告了福州市6～16歲兒童青少年屈光度和AL、CR及AL/CR比值等眼球生物學(xué)參數(shù)的分布情況。隨著年齡增加，AL增長、AL/CR比值增大、屈光狀態(tài)向近視漂移，AL/CR比值＞3適用于兒童青少年近視的篩查參考，但暫時無法評估遠視儲備值。現(xiàn)有研究存在一定的局限性，如未進行長期隨訪，且遠視和正視患者數(shù)量較少，無法探知近視發(fā)生前后的眼球生物學(xué)參數(shù)的變化。未來需進一步完善，以全面了解屈光狀態(tài)變化與眼球生物學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系，探尋快速而準(zhǔn)確評估兒童青少年遠視儲備的方法，以期促進更高和更早的近視臨床前期檢出率，從而早期預(yù)防近視的發(fā)生。