戚亞平，李 敏，王仲易，蓋 睿，李嘉琦

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，可伴多種共患病[1]。部分患兒病程長、易反復(fù)、病情可延續(xù)至成年，多因其臨床表現(xiàn)被誤解甚至歧視，為患者本身及其家庭帶來了極大的精神心理負(fù)擔(dān)。近年來，抽動(dòng)障礙發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢[2]，愈發(fā)引起廣泛關(guān)注。相關(guān)工作者從病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、中西醫(yī)治療措施等方面進(jìn)行了多項(xiàng)研究，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量在近15年中顯著增加。由于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性[3]，治療本病不僅需要較長的療程，且病情常因某些誘因出現(xiàn)反復(fù)而不穩(wěn)定的特點(diǎn)，中醫(yī)治療因副作用小、整體辨證施治等優(yōu)勢更易被患兒家長所接受。本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，通過對(duì)兒童抽動(dòng)障礙相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行定量研究，分析本病的發(fā)展趨勢及中醫(yī)研究概況，為進(jìn)一步探索本病的病因病機(jī)、提高中醫(yī)辨治效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(中國知網(wǎng))、中國核心期刊數(shù)據(jù)庫(萬方)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(Sinomed)，檢索日期為自建庫以來至2021年9月13日。檢索策略以中國知網(wǎng)檢索式為例，F(xiàn)T = 中醫(yī) AND AB =(兒童+小兒+未成年+學(xué)齡)×(抽動(dòng)+Tourette+圖雷特綜合征)×(辨證+辨治+治療+證型+證候)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

包含中醫(yī)內(nèi)治法辨證論治兒童抽動(dòng)障礙的原始文獻(xiàn)；文獻(xiàn)中包含具體中醫(yī)方藥組成；文獻(xiàn)中的研究對(duì)象僅包含年齡小于18周歲的兒童及青少年。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他疾?。谎芯康赜虬袊酝馄渌麌液偷貐^(qū)；同一作者或不同作者發(fā)表的經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.4 時(shí)間及地域劃分依據(jù)

1.4.1 時(shí)間劃分 文中提及年限分布采用3年為1區(qū)間，從1989～2021年共分為11個(gè)區(qū)間。

1.4.2 南北劃分依據(jù) 本文提及的南北方地域是指第一作者單位所在地。南北劃分依據(jù)采用 2012 年 6 月蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)發(fā)表的“基于 GIS 的中國南北地理氣候分界帶模擬”所定義的南北方分界線[4]，即西起四川省的平武縣、經(jīng)甘肅省的文縣、康縣，陜西省的略陽縣、洋縣、旬陽縣，湖北省的鄖西縣，河南省的西峽縣、新野縣、汝南縣，安徽省的阜陽市、蚌埠市，江蘇省的泗洪縣、淮安市，東至射陽縣的海濱，總長度約 1666.28 km。

1.4.3 城市排名依據(jù) 文中提及的城市排名按照第一財(cái)經(jīng)公布的2021最新一到五線城市排名劃分(一線、新一線、二線、三線、四線、五線)。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化

對(duì)意義相近或不規(guī)范的證候名稱，根據(jù)作者在原文中的闡述結(jié)合筆者根據(jù)中醫(yī)癥狀、方藥和治則的總結(jié)，按照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動(dòng)障礙(修訂)》(2019版)進(jìn)行歸類[5]。由一名主任醫(yī)師進(jìn)行整體質(zhì)控。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用2人獨(dú)立檢索，使用NoteExpress v3.5.0.9043軟件進(jìn)行文獻(xiàn)查重、合并，將需要統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)題名、第一作者、第一作者單位所在地、發(fā)表年份、研究類型、中醫(yī)癥狀及中醫(yī)方藥逐一輸入Excel工作表，進(jìn)而分類整理、總結(jié)分析。并運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件使用卡方檢驗(yàn)對(duì)兒童抽動(dòng)障礙證候類型在南北方及各級(jí)城市的分布情況進(jìn)行分析比較(當(dāng)單元格理論頻數(shù)T<1或1≤T<5的格子數(shù)超過總格子數(shù)的1/5時(shí)，采用R×C表資料的Fisher確切概率法)。

2 結(jié)果

按照擬定的檢索策略檢索文獻(xiàn)，初篩文獻(xiàn)1191篇，閱讀摘要或全文，篩選后最終納入文獻(xiàn)498篇。

2.1 各年份區(qū)間內(nèi)文獻(xiàn)分布情況及變化趨勢

自1989年開始出現(xiàn)符合本文納排標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)，1989～2000年僅有21篇，2001年開始文章數(shù)量逐漸增加，由16篇/3年漸至2021年的118篇/3年(見圖1)。

圖1 中醫(yī)辨治兒童抽動(dòng)障礙的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量年份區(qū)間分布(篇)

2.2 文獻(xiàn)研究類型分布

498篇文獻(xiàn)的研究類型主要涉及隨機(jī)對(duì)照、前后對(duì)照、個(gè)案研究、隊(duì)列研究、理論研究(名醫(yī)經(jīng)驗(yàn))。1989～1994年研究類型單一，只涉及前后對(duì)照研究，1995～1997年研究類型逐漸增多，出現(xiàn)隨機(jī)對(duì)照、理論研究及個(gè)案研究，2013～2015年出現(xiàn)隊(duì)列研究，2001～2021年隨機(jī)對(duì)照研究及理論研究(名醫(yī)經(jīng)驗(yàn))呈顯著上升趨勢(見表1)。

表1 中醫(yī)辨治兒童抽動(dòng)障礙的文獻(xiàn)研究類型分布情況 [篇(%)]

2.3 證候類型分布

2.3.1 證候類型年份分布 按照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動(dòng)障礙(修訂)》(2019版)對(duì)本病證候類型進(jìn)行歸類[5]，分為肝亢風(fēng)動(dòng)證、外風(fēng)引動(dòng)證、痰火擾神證、氣郁化火證、脾虛痰聚證、陰虛風(fēng)動(dòng)證，其中肝亢風(fēng)動(dòng)證占比最大為33.7%，其次為脾虛痰聚證、陰虛風(fēng)動(dòng)證，分別為22.0%、15.9%。

以3年為1區(qū)間，各時(shí)間段肝亢風(fēng)動(dòng)證始終占比最高。1992～1994年開始出現(xiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)證，1995～1997年間出現(xiàn)外風(fēng)引動(dòng)證，1998～2000年出現(xiàn)氣郁化火證(見表2)。

表2 中醫(yī)辨治兒童抽動(dòng)障礙文獻(xiàn)的證候類型年份分布[篇(%)]

2.3.2 證候類型南北地區(qū)分布 觀察南北方兒童抽動(dòng)障礙證型分布情況(其中在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)陜西省安康市恰位于南北方分界線上，涉及1篇文獻(xiàn)中的2個(gè)證型，分別為肝亢風(fēng)動(dòng)證、脾虛痰聚證，未統(tǒng)計(jì)進(jìn)入表3中)。結(jié)果顯示，南北方的證型分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.783，P=0.836)，說明證型分布與南北地域特點(diǎn)無明顯相關(guān)性。

表3 中醫(yī)辨治兒童抽動(dòng)障礙文獻(xiàn)的南北地域分布情況[篇(%)]

2.3.3 證候類型城市分布 按照第一財(cái)經(jīng)公布的2021最新一到五線城市排名進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本病6種證候類型在各等級(jí)城市中占比前3位的均為肝亢風(fēng)動(dòng)證、脾虛痰聚證、陰虛風(fēng)動(dòng)證(見表4)。

表4 兒童抽動(dòng)障礙的證型城市分布情況[篇(%)]

對(duì)各等級(jí)城市間證型分布進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)表中出現(xiàn)理論頻數(shù)T<1，因此采用R×C表資料的Fisher確切概率法進(jìn)行比較分析，6個(gè)等級(jí)城市之間的證型分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.068，P=0.586)，說明證型分布與城市等級(jí)無明顯相關(guān)性。

2.4 證素分布

本文證素提取參考朱文鋒編寫的《證素辨證學(xué)》[6]，統(tǒng)計(jì)分析顯示，本病病位證素主要在肝，其次是脾。本證表現(xiàn)的抽動(dòng)病因，中醫(yī)稱之為“風(fēng)”，均從“肝風(fēng)”論治，但又有虛實(shí)之別，虛證主要表現(xiàn)在氣虛，其次為陰虛(見表5)。

表5 中醫(yī)辨治兒童抽動(dòng)障礙的病位及病性(虛證)分布

3 討論

21世紀(jì)以前，關(guān)于兒童抽動(dòng)障礙的年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量總體偏少，進(jìn)入新世紀(jì)后相關(guān)文獻(xiàn)研究數(shù)目逐年增長，這可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展后人們對(duì)健康更加關(guān)注，父母及社會(huì)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)日益提高進(jìn)而就醫(yī)率提高有關(guān)。在一定程度上提示本病發(fā)病率在逐年升高[7，8]，需要人們對(duì)其可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行更深入的調(diào)查。

既往有研究報(bào)道，本病與精神心理、不良生活習(xí)慣(包括飲食、睡眠時(shí)間、視屏?xí)r間等)、環(huán)境(如過敏、感染)等因素可能存在相關(guān)性[9-12]。曾有報(bào)道稱焦慮和壓力促使抽動(dòng)癥狀的出現(xiàn)并加劇抽動(dòng)頻率，相反放松狀態(tài)可以減少抽動(dòng)的發(fā)生[13]。也有大量研究發(fā)現(xiàn)，興奮、沮喪、疲憊等情緒亦是抽動(dòng)癥狀的誘發(fā)因素[14]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，父母及家庭處在激烈的社會(huì)競爭中，“望子成龍”“拔苗助長”的現(xiàn)象普遍，更因“家長期望值”而使孩子不斷輾轉(zhuǎn)于學(xué)校與課外班之間，增加孩子的壓力[15]。除此之外，市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也導(dǎo)致人們就業(yè)觀念改變，雙職工家庭越來越多，雙職工父母同時(shí)面對(duì)工作與生活的雙重壓力，在一定程度上影響了親子溝通[16]。另外雙職工家庭的孩子多由老人照顧和教育，隔代教育的方式多為溺愛[17]。由于既往的生育政策，獨(dú)生子女漸增，隔代教育和獨(dú)生子女均可能使孩子在處理自己情緒問題時(shí)存在欠缺。以上種種因素導(dǎo)致孩子的精神心理壓力不斷增加，成為本病的誘發(fā)因素。

隨著人們的生活條件改善，家長有能力為孩子提供各色零食，如膨化食品、功能飲料及罐頭等。長期食用鋁含量過高的膨化食品，會(huì)干擾人的思維、意識(shí)與記憶功能,引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，成為本病的影響因素[18]；部分膨化食品及某些罐頭含鉛，進(jìn)入體內(nèi)的鉛主要沉積、損害大腦皮層及海馬等部位，而丘腦基底神經(jīng)核、海馬回、額葉皮層、肢體運(yùn)動(dòng)中樞是多發(fā)性抽動(dòng)的主要病變部位[19]；另有研究顯示，攝入功能飲料過多會(huì)增加心血管負(fù)荷，減少腦血流量，引起焦慮抑郁[20]；過多攝入部分飲料中含有的咖啡因，可能會(huì)影響中央和周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的活性[21]，進(jìn)而引發(fā)抽動(dòng)癥狀。其次，隨著智能化迅速發(fā)展，電子產(chǎn)品成為生活必需品，也是很多孩子的玩具。然而持久注視屏幕易造成眼疲勞、不適，為緩解眼部不適極易出現(xiàn)眨眼，同時(shí)情節(jié)緊張的畫面易使兒童大腦高度緊張，是影響抽動(dòng)癥狀反復(fù)的危險(xiǎn)因素[22-24]。此外，攝入高能量的食物過多、睡前使用電子產(chǎn)品，或城市父母工作比較忙、從事特殊職業(yè)不能按時(shí)睡眠，或城市發(fā)達(dá)的交通工具造成的噪音和環(huán)境污染等，均對(duì)兒童睡眠時(shí)間產(chǎn)生一定影響，睡眠不足易導(dǎo)致患兒自身免疫紊亂，引起體內(nèi)生物環(huán)境改變，神經(jīng)遞質(zhì)失衡從而引發(fā)抽動(dòng)障礙的發(fā)生[25-29]。以上種種不良生活習(xí)慣均可能是導(dǎo)致抽動(dòng)障礙發(fā)病率升高的危險(xiǎn)因素。

曾有報(bào)道稱，過敏可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致免疫交叉反應(yīng)或炎癥造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，從而導(dǎo)致抽動(dòng)障礙的發(fā)生。通過檢測抽動(dòng)障礙患兒與健康兒童外周血中Th淋巴細(xì)胞及其亞群的表達(dá)水平，證實(shí)過敏可能是通過影響機(jī)體Th淋巴細(xì)胞的功能參與神經(jīng)免疫，最終導(dǎo)致抽動(dòng)障礙的發(fā)生[30]，進(jìn)一步證明過敏與抽動(dòng)障礙存在相關(guān)性。當(dāng)代大部分家庭的住宅特點(diǎn)表現(xiàn)為面積偏小、窗戶密閉性強(qiáng)且飼養(yǎng)寵物等，這也是導(dǎo)致過敏性疾病的發(fā)病率逐漸上升的一個(gè)重要原因[31]。如受花粉過敏、裝修、飼養(yǎng)寵物等危險(xiǎn)因素影響，過敏性鼻炎患病率近年來呈逐漸增長趨勢[32]，而過敏性鼻炎的易感人群主要集中在兒童和青少年[33]；除此之外，隨著工業(yè)化和城市化的快速發(fā)展，空氣質(zhì)量等環(huán)境健康問題正嚴(yán)重影響人類生存環(huán)境，因眼表直接暴露于外環(huán)境中，且眼表密集的神經(jīng)對(duì)環(huán)境化學(xué)物質(zhì)極為敏感，更容易受到氣候及環(huán)境因素的影響，故過敏性結(jié)膜炎患病率也逐年上升[34，35]。

除外文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量的增長，針對(duì)兒童障礙的研究類型也逐漸多樣化，20世紀(jì)文獻(xiàn)多為單一的前后對(duì)照研究，進(jìn)入21世紀(jì)隨機(jī)對(duì)照研究、理論研究、個(gè)案報(bào)道日益增多；此外，隨著研究力度的加大，人們對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷深入，從最初的實(shí)證為主到虛實(shí)夾雜，從單純的內(nèi)風(fēng)致外風(fēng)引動(dòng)，證候類型日益完善，辨證論治亦日趨全面。在南北地域、各級(jí)城市、各年限區(qū)間所發(fā)表的文獻(xiàn)顯示，中醫(yī)證型占比最多的均為肝亢風(fēng)動(dòng)，其次為脾虛痰聚、陰虛風(fēng)動(dòng)證。小兒生理特點(diǎn)為“純陽之體”“肺脾腎常虛、心肝常有余”“陽常有余陰常不足”，易于出現(xiàn)脾虛肝旺的病理表現(xiàn)。高熱量的飲食、冷飲零食的攝入以及不充足的睡眠均可致化熱傷陰、飲聚傷脾，因此肝亢風(fēng)動(dòng)、脾虛痰聚證符合兒童特點(diǎn)，在抽動(dòng)障礙兒童的中醫(yī)辨證分型中更為常見。不成熟的心智，加上較快的生活節(jié)奏、較大的學(xué)習(xí)壓力，情志抑郁可導(dǎo)致氣郁化火，煉液為痰，痰隨氣升而為病，痰火擾神證亦不少見。

本研究顯示，本病病位主要在肝，涉及肺脾乃至心腎[36，37]，其發(fā)病與氣候因素、地理環(huán)境等無明顯相關(guān)性，屬于中醫(yī)“內(nèi)傷”病范疇。各時(shí)間段肝亢風(fēng)動(dòng)證始終占比最高，后逐漸出現(xiàn)陰虛風(fēng)動(dòng)證、外風(fēng)引動(dòng)證、氣郁化火證，提示該病病機(jī)復(fù)雜、虛實(shí)互見。雖然抽動(dòng)障礙的病機(jī)多有“肝亢”而“風(fēng)動(dòng)”，并常挾有痰熱上擾，治療需要平肝息風(fēng)、清熱化痰，然而畢竟小兒又為“稚陰稚陽之體”，其各臟腑的結(jié)構(gòu)及功能均未發(fā)育完善，抽動(dòng)障礙病程相對(duì)較長，因而患兒的中醫(yī)辨證多為虛實(shí)夾雜，在清肝化痰息風(fēng)的同時(shí)一定要注意其氣虛陰虛的一面，化痰的同時(shí)需要健脾益氣清熱平肝的同時(shí)注意養(yǎng)陰息風(fēng)。

精神、情緒因素是本病發(fā)病及病情反復(fù)的重要影響因素之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于輕度抽動(dòng)障礙患兒可先行或僅予醫(yī)學(xué)教育和心理支持，適當(dāng)給予觀察等待期并定期隨訪；對(duì)中重度患兒的治療原則同樣是先嘗試非藥物干預(yù)，行為治療可與藥物治療相結(jié)合，應(yīng)在整個(gè)治療過程中提供醫(yī)學(xué)教育和心理支持[38]。目前國內(nèi)心理支持的治療方法還不被眾多患兒的家長甚至醫(yī)生所重視，重點(diǎn)依舊在藥物治療上。中醫(yī)辨證治療雖說是從整體對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)，但也應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)用中醫(yī)手段對(duì)患兒及家長進(jìn)行情志的調(diào)節(jié)，使病從“心”解，才能收到更好的療效。

在本次納入研究的498篇文獻(xiàn)中，中醫(yī)辨證分型除上述指南中的6種證型外，出現(xiàn)了從心辨證論治的心虛膽怯、心神失養(yǎng)以及從腎論治的驚恐致病的論述，其相關(guān)信息無法精準(zhǔn)歸納于指南中的證型，但確有臨床意義。期待將來進(jìn)一步完善關(guān)于本病的中醫(yī)兒科臨床診療指南，為精準(zhǔn)辨證和治療提供更好的指導(dǎo)。