王 芳，黃朝萍，馬 欣，王 麗，鄭莉萍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

腦卒中后患者發(fā)生便秘是臨床較常見且非常嚴(yán)重的腦卒中后并發(fā)癥之一[1]，發(fā)生率為30%～60%[2]。腦卒中患者發(fā)生便秘后會加重其病灶部位的腦神經(jīng)損害[3]，影響患者預(yù)后[4]，加重卒中患者的病殘程度，影響其生存質(zhì)量[5]。針對腦卒中患者的便秘癥狀，西醫(yī)的主要預(yù)防策略是糾正不良排便習(xí)慣，適當(dāng)飲食處方調(diào)整，干預(yù)措施則以口服藥物或通便藥物灌腸為主[6]。眾多研究表明，中醫(yī)技術(shù)在腦卒中后便秘癥狀的防治中效果獨特且顯著。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院對存在腦卒中便秘患者實施“三步腹推”療法，改善其便秘癥狀，取得了較好的臨床效果。本研究對2018至2020年接受“三步腹推”療法腦卒中后便秘患者的病歷資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料

1.1 病歷收集方法

由2名研究者獨立進行資料收集，由第3名研究者進行匯總整合，若遇到意見不統(tǒng)一的病例由第4名研究者復(fù)核決定。第一步從住院病歷首頁系統(tǒng)中輸入檢索條件：住院病區(qū)處輸入“腦病科二區(qū)”，住院時間輸入“2018年1月1日到2020年12月31日”，診斷輸入“腦卒中”，從系統(tǒng)中導(dǎo)出符合以上輸入條件的病歷目錄；第二步從電子病歷系統(tǒng)輸入第一步導(dǎo)出病歷號，調(diào)閱相應(yīng)病歷首程和護理記錄首程，篩選出符合便秘診斷患者的病歷，再調(diào)閱醫(yī)囑記錄，篩選出開具有“按摩手法治療”醫(yī)囑的病例；第三步調(diào)閱第二步納入病歷的護理記錄，納入實施腹部推拿療法的病例，排除記錄不完整、無法獲取便秘評估、效果評價相關(guān)信息，以及同時給予其他便秘相關(guān)干預(yù)措施的病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[7]。便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《功能性胃腸病的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。癥狀必須包括以下2項或2項以上內(nèi)容: 至少25%感到排便費力，至少25%排便為干球狀便或硬便，至少25%排便有不盡感，至少25%排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感，至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)，排便次數(shù)少于每周3次。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入病歷需要符合以下條件：實施“三步腹推”療法；住院時間在2018年1月1日至2020年12月31日之間；年齡≥18周歲；診斷為腦卒中；符合便秘診斷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

查閱病程記錄、護理記錄、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單等資料排除以下病歷：記錄不完整，無法獲取便秘評估及效果評價相關(guān)信息；同時給予其他便秘治療干預(yù)措施。

1.5 干預(yù)措施

“三步腹推”療法是一項中醫(yī)特色技術(shù)，其具體操作步驟如下。第一步點穴：患者取仰臥屈膝位，操作者依次取患者中脘穴、雙側(cè)天樞穴、關(guān)元穴，以一指禪推法點推4個穴位，每個穴位2～3 min，以患者出現(xiàn)酸脹感為度；第二步推腹：操作者搓熱手掌后輕按在患者腹部，以患者臍部(神闕穴)為中心，臍到劍突為半徑，順時針方向輕柔地推動，每圈4～5 s，推2～3 min，以患者出現(xiàn)腹部溫?zé)岣谢蛴斜愀袨槎?；第三步震穴：采用推拿手法中的指震法，操作護士選取患者的中脘穴、雙側(cè)天樞穴、關(guān)元穴，用大拇指指腹部位點按穴位，每穴2～3 min，有酸脹感為度。

1.6 觀察指標(biāo)

①患者便秘癥狀程度，評定工具采用中文版便秘癥狀自評問卷(patient assessment of constipation symptom, PAC-SYM)[9]。該量表共12個條目，從糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀3個維度，采用5點計分法，每個條目分別賦予0～4分，總分0～28分，得分越高說明癥狀越重。分別于治療前、治療第7天時各評定1次；②便秘患者生活質(zhì)量：評定工具采用中文版便秘患者生活狀況評估量表(patient assessment of constipation qual of life question, PAC-QOL)[10]，包括軀體不適感受、心理社會不適感受、擔(dān)心和焦慮情緒、滿意度4個維度共28個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目分別賦予0～4分，得分越高說明生活質(zhì)量越差，分別于治療前、治療第7天時各評定1次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共收集到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者372例，排除記錄不完整者61例，排除治療期間同時給予口服或肛用通便藥物、穴位貼敷、耳穴埋豆等便秘相關(guān)干預(yù)措施者174例，最后納入137例，其中男性64例，女性73例，平均年齡(76.78±11.41)歲，住院天數(shù)(14.77±3.18)d。

2.2 便秘癥狀自評問卷(PAC-SYM)評分前后比較

實施干預(yù)治療后患者便秘癥狀(包括其糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀3個維度的癥狀)評分與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，較治療前有明顯改善(見表1)。

表1 便秘癥狀自評問卷(PAC-SYM)評分前后比較(分，

2.3 便秘患者生活狀況評估量表(PAC-QOL)評分前后比較

實施“三步推腹”療法治療后患者生活質(zhì)量情況(包括其軀體不適感受、心理社會不適感受、擔(dān)心和焦慮情緒、滿意度)等各維度的評分與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，較治療前有明顯改善(見表2)。

表2 便秘患者生活狀況(PAC-QOL)評分前后比較(分，

3 討論

腦卒中中醫(yī)診斷為“中風(fēng)”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載同“厥”“偏枯”范疇，其病因病機是機體陽氣亢逆[11]。腦卒中后患者陰陽不和，氣機不調(diào)，不能濡養(yǎng)腸道，故而腸道傳導(dǎo)阻滯，引起大恭不下產(chǎn)生便秘。清代醫(yī)學(xué)家王清任在《醫(yī)林改錯》中描述：“既得半身不遂之后……如何有氣到下部推大恭下行？大恭……日久不行，自干燥也”[12]，明確指出中風(fēng)患者因為機體氣血虧虛或氣血瘀滯不通，使得津液不足，腸道失潤；加上中風(fēng)患者多有肢體活動障礙癥狀，多靜少動且情志抑郁不暢，都會使氣機郁滯加重，氣機不行引起大腸傳導(dǎo)阻滯，腑氣不通，從而引起便秘發(fā)生。

因為中樞神經(jīng)和腸自主神經(jīng)存在交互作用，使得腦部功能與便秘的發(fā)生有較強的相關(guān)性[13]。腦卒中便秘患者因為便秘癥狀引起不適，常伴隨焦慮、抑郁等異常情緒[14]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果亦顯示，腦卒中后便秘患者生活質(zhì)量存在較大問題，評分較高，給予“三步腹推”療法干預(yù)治療后患者軀體不適感受、心理社會不適感受、擔(dān)心和焦慮情緒、滿意度等各維度的評分都有明顯降低。

本研究中“三步腹推”療法主要選取穴位包括天樞、關(guān)元、中脘穴，其中天樞穴是大腸的募穴，位于足陽明胃經(jīng)，具有消食導(dǎo)滯、通調(diào)腸腑的功效[15]，可以通過改善血清血管活性腸肽、血清胃動素、5-羥色胺水平，從而加速腸道功能康復(fù)[16]。中脘穴是胃的募穴，同時也是任脈和手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)4條經(jīng)絡(luò)的交會穴，具有健脾和胃、升清降濁、消食導(dǎo)滯的功效[17]。關(guān)元穴是小腸的募穴，同時也是任脈與足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的交會穴，具有補益下焦、培元固本的作用[18]。聯(lián)合應(yīng)用這3個穴位有調(diào)通臟腑、升清降濁的功效，達到行氣導(dǎo)滯的目的。也有研究者同時使用這3個穴位治療功能性便秘，取得很好療效[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，刺激天樞、中脘穴可增加腸道分泌型免疫球蛋白A的分泌，降低胃黏膜組織中胃泌素含量，抑制胃蛋白酶活性[20]。駱雄飛等[21]研究也發(fā)現(xiàn)，腹部推拿對胃腸動力障礙具有調(diào)節(jié)作用。

“三步腹推”中，在第一步的點穴刺激疏通經(jīng)絡(luò)之后，第二步采用推拿手法中的推法，著力于腹部組織，使腸道發(fā)生被動運動，增加腸蠕動以改善便秘，緩解軀體不適癥狀，消除不良情緒。有動物實驗證明，采用摩腹法有助于促進腸道黏膜的修復(fù)，改善胃腸功能[22]。本療法先點穴疏通經(jīng)絡(luò)，再推腹健脾行氣促進腸蠕動，最后震穴提升元氣，改善臟腑功能。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在進行“三步腹推”療法干預(yù)治療便秘后，腦卒中患者的便秘癥狀和生活質(zhì)量都有了明顯改善，尤其是在改善患者直腸癥狀和緩解患者心理壓力兩方面效果最為明顯。提示“三步腹推”療法用于腦卒中后便秘患者，有助于改善便秘癥狀，提升生活質(zhì)量，且操作簡單易行，可以在臨床推廣應(yīng)用。