孫佳 張謙玲

腦梗死也被稱為缺血性腦卒中,為臨床常見(jiàn)的一種腦血管疾病,主要是由于腦組織缺血或缺氧,導(dǎo)致局限性組織壞死引起［1］。而作為腦梗死中較為嚴(yán)重的一種類型,大面積腦梗死指的是腦主干動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞或狹窄的情況,使得相應(yīng)供血區(qū)域的腦組織發(fā)生梗死,臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)病,病情進(jìn)展快,通常還會(huì)引起急性昏迷、顱高壓、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言功能障礙等癥狀,有著較高的致殘率及致死率,需引起臨床重視［2］。本文以本院56 例大面積腦梗死患者為此次研究的對(duì)象,就其臨床特點(diǎn)及處理方法展開探討,以期為臨床診治工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月在本院接受診治的56 例大面積腦梗死患者,其中男31 例,女25 例；年齡38～75 歲,平均年齡(50.13±6.45)歲；合并癥情況：高血壓26 例、糖尿病17 例、冠心病9 例、心房顫動(dòng)(房顫)8 例、風(fēng)濕性心臟病2 例；癥狀：肢體癱瘓56 例、語(yǔ)言障礙39 例、意識(shí)障礙31 例、眼球同向側(cè)視障礙25 例、嘔吐24 例、小便失禁22 例、偏身感覺(jué)障礙18 例、肢體抽搐7 例,癲癇癥狀持續(xù)狀態(tài)3 例。

1.2 方法 ①檢查：待患者入院以后,對(duì)其展開頭顱CT 檢查,均得到確診。其中,23 例病灶累及2 個(gè)腦葉,33 例累及3 個(gè)腦葉。另有25 例中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位。②治療：在患者急性期,應(yīng)用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、脫水劑等藥物,并給予吸氧治療。如果患者未出現(xiàn)嚴(yán)重感染及消化道出血等癥狀,還可給予激素治療。其中,脫水劑可選用20%的甘露醇、利尿劑、甘油果糖等,脫水劑的使用時(shí)間為7～14 d；腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥可采用腦活素及胞二磷膽堿等。同時(shí),給予患者靜脈滴注地塞米松,10～20 mg/d,連續(xù)用藥3～7 d 左右。過(guò)急性期后加用血栓通、阿魏酸鈉等具有活血化淤功效的藥物,并對(duì)其電解質(zhì)水平及肝腎功能情況進(jìn)行定期監(jiān)測(cè),對(duì)于肝腎功能不全者,需對(duì)其脫水劑的種類及使用劑量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

2 結(jié)果

56 例患者中,5 例轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。經(jīng)治療后,52 例(92.86%)存活,4 例(7.14%)死亡(3 例死于多器官功能衰竭,1 例并發(fā)腦疝)；18 例(32.14%)患者存在偏身感覺(jué)障礙癥狀,但有31 例(55.36%)患者因意識(shí)障礙未能配合臨床檢查,24 例(42.86%)患者存在顱內(nèi)高壓征(即嘔吐癥狀),25 例(44.64%)患者存在側(cè)視障礙。患者的住院時(shí)間為12～28 d,平均住院時(shí)間(21.05±1.47)d。出院時(shí),患者肌力水平情況：14 例為0～2 級(jí),38 例為3～4 級(jí)。

3 討論

在腦梗死中,大面積腦梗死約占10%,屬于比較嚴(yán)重的一種類型,病情兇險(xiǎn),對(duì)患者的生命安全造成了的威脅［3］。目前,大面積腦梗死通常指的是梗死的面積直徑≥4 cm 或梗死面波及到≥2 個(gè)的腦葉,亦或是腦梗死波及的范圍超出了同側(cè)的50%或67%［4］。以下就大面積腦梗死的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)及處理方法展開分析。

3.1 發(fā)病原因 大面積腦梗死的一項(xiàng)主要原因?yàn)楦哐獕耗X動(dòng)脈硬化,這是因?yàn)樵摬《嘁?jiàn)于老年高血壓患者,其高血壓顱內(nèi)大中動(dòng)脈長(zhǎng)期存在粥樣硬化斑塊,引起血管狹窄或閉塞,最終造成大面積的梗死。其次,心源性栓塞(包括風(fēng)濕性心臟病及房顫等)也是大面積腦梗死常見(jiàn)的一種病因,主要是心源性栓子脫落后會(huì)造成大腦中動(dòng)脈閉塞,導(dǎo)致大面積腦梗死的發(fā)生。此外,該病的另一重要基礎(chǔ)病為糖尿病,這是因?yàn)橄啾扔诜翘悄虿∪巳?糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性更高,并且高、低胰島素血癥均可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展［5］。

3.2 臨床特點(diǎn) 大面積腦梗死發(fā)病突然,通常在活動(dòng)中起病,主要是因?yàn)樵诨顒?dòng)過(guò)程中患者的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊容易出現(xiàn)破潰的情況,心房及瓣膜贅生物等容易脫落,對(duì)腦血管主干動(dòng)脈造成堵塞,迅速導(dǎo)致廣泛腦缺血,進(jìn)而起病。該病的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①偏癱以及偏身感覺(jué)障礙。患者的大腦中動(dòng)脈主干發(fā)生梗死后會(huì)引起皮層及穿支供血障礙,可導(dǎo)致偏身感覺(jué)障礙或偏癱。本研究中,所有患者均存在肢體癱瘓的情況；而盡管只有18 例患者存在偏身感覺(jué)障礙癥狀,但有31 例患者因意識(shí)障礙未能配合臨床檢查。②意識(shí)障礙。大面積腦梗死的一項(xiàng)常見(jiàn)臨床特點(diǎn)便是突發(fā)性或呈進(jìn)行性發(fā)展?；颊叩哪X組織廣泛受到影響,引起腦功能障礙,再加上中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位以及缺血區(qū)水腫等,對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行的激活系統(tǒng)造成影響,從而引起意識(shí)障礙的發(fā)生。本研究中,有31 例(55.36%)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。③顱內(nèi)高壓。發(fā)生大面積腦梗死后患者病灶周圍的腦組織發(fā)生水腫,引起顱內(nèi)壓上升,對(duì)大血管及硬腦膜造成擠壓與牽拉；此外,血管發(fā)生代償性擴(kuò)張以及局部腦組織缺氧、缺血,均會(huì)導(dǎo)致頭痛。當(dāng)顱內(nèi)壓上升時(shí)會(huì)對(duì)第四腦室底部的嘔吐中樞產(chǎn)生刺激作用,從而引起嘔吐。本研究中,有24 例(42.86%)患者存在顱內(nèi)高壓征(即嘔吐癥狀)。④側(cè)視障礙?；颊叽竽X半球額中回后部及由此發(fā)出的神經(jīng)纖維受到損傷后會(huì)出現(xiàn)眼球同向側(cè)視障礙。同時(shí),大面積腦梗死發(fā)生時(shí)會(huì)對(duì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)造成影響,損傷眼球運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié),也會(huì)引起同向側(cè)視。本研究有25 例(44.64%)發(fā)生側(cè)視障礙。

3.3 處理方法 關(guān)于腦梗死,臨床通常采取擴(kuò)張血管、溶栓以及抗凝等治療方法,但這些方法對(duì)大面積腦梗死的治療效果不是很理想。其中,抗凝治療的目的是對(duì)血液的凝固過(guò)程進(jìn)行抑制,從而達(dá)到控制腦血栓形成、發(fā)展的效果,但此種方法對(duì)完全性卒中幾乎無(wú)效。溶栓治療采取的方法及藥物有很多,應(yīng)用的時(shí)限及療效也有所不同,不少學(xué)者認(rèn)為溶栓治療對(duì)大面積腦梗死無(wú)法取得理想的療效,并且還有可能導(dǎo)致出血性腦梗死。而在急性期向患者使用腦血管擴(kuò)張劑,可能會(huì)使得腦內(nèi)充血,進(jìn)一步加重缺血癥狀［6］。

對(duì)于急性期大面積腦梗死患者,臨床應(yīng)采取控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,同時(shí)給予吸氧及腦保護(hù)等綜合治療方法。分析其機(jī)理：①控制腦水腫以及降低顱內(nèi)壓。腦損傷的一項(xiàng)主要發(fā)病因素為腦水腫,嚴(yán)重的顱高壓或腦疝可能會(huì)引起死亡。作為臨床常用的一種高滲性脫水劑,甘露醇能夠在腦組織體液及血液之間形成滲透壓階差,使得腦組織中的水向血漿移動(dòng),并且對(duì)脈絡(luò)叢的分泌及濾過(guò)工程產(chǎn)生抑制,從而減少腦脊液的生成促進(jìn)顱內(nèi)壓降低的同時(shí)有效改善腦水腫［7-10］。②穩(wěn)定細(xì)胞膜的同時(shí)將自由基清除。腦梗死發(fā)生后以及再通時(shí)會(huì)產(chǎn)生自由基對(duì)細(xì)胞膜造成攻擊,加重腦損傷癥狀。而激素、甘露醇作為自由基清除劑,對(duì)自由基的生成可起到有效的抑制作用,減輕腦組織受損癥狀,從而促進(jìn)局部腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。③促細(xì)胞代謝,對(duì)半暗區(qū)神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)。腦保護(hù)劑的應(yīng)用可將腦梗死治療時(shí)間窗擴(kuò)大,為接下來(lái)的治療爭(zhēng)取更多時(shí)機(jī)。④提高氧含量,促進(jìn)腦組織代謝的改善。對(duì)于腦梗死患者而言,其血液的氧合作用會(huì)明顯下降,通過(guò)吸氧后可促進(jìn)其腦組織氧張力的提高,增加血氧彌漫的半徑,改善腦組織有效代謝及微循環(huán),減輕腦水腫癥狀的同時(shí)加快缺血半暗區(qū)功能的恢復(fù)［11］。

綜上所述,高血壓腦動(dòng)脈硬化以及心源性栓塞等為大面積腦梗死常見(jiàn)的幾種病因,臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為患者突然發(fā)病,且病情進(jìn)展快。對(duì)于此類患者,需掌握其臨床特點(diǎn),及時(shí)采取有效的診治措施,給予患者綜合治療(控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、加強(qiáng)腦保護(hù)等),從而改善其預(yù)后。