李偲偲 王卿 高敏 倪麗芳

右心室雙出口(double outlet right ventricle,DORV)是一種主動脈和肺動脈均完全或部分起源于右心室,以圓錐動脈干畸形為主要表現(xiàn)的先天性心臟?。?］,具有成年率低、治療難度高、手術(shù)風(fēng)險大、死亡率高等特點［2］,占先天性心臟病發(fā)病率的1%～3%［3］。專家共識明確指出,該疾病人群中女性孕婦建議避免妊娠［4］。妊娠中期高循環(huán)血量、分娩疼痛及屏氣極易導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷急劇增加,誘發(fā)肺動脈高壓,進(jìn)而導(dǎo)致急性心力衰竭,增加母嬰死亡風(fēng)險［5］。因此快速識別心力衰竭早期癥狀和緊急啟動多學(xué)科聯(lián)合救治對于保障母嬰安全具有重要意義。2022 年3 月,本院成功救治1 例妊娠合并右室雙出口伴重度肺動脈高壓突發(fā)急性心力衰竭的妊娠中期孕婦,經(jīng)快速準(zhǔn)確識別、多學(xué)科聯(lián)合救治、體外循環(huán)準(zhǔn)備及早產(chǎn)兒救護(hù)等綜合性急救措施,產(chǎn)婦入院8 d 后順利出院,早產(chǎn)兒于1 月余出院?，F(xiàn)就急救護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

孕婦,女,28 歲,身高160 cm,體重60 kg,因“停經(jīng)29+2周,自覺心悸2 d 余,心跳加快1 d” 于2022 年3 月7 日前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。3 月8 日下午孕婦突發(fā)心率加快達(dá)150 次/min,伴有胸悶氣閉,考慮孕婦病情嚴(yán)重,當(dāng)日緊急轉(zhuǎn)入本院。入院查體：體溫：36.8℃,心率：94 次/min,呼吸頻率：20 次/min,血壓：103/52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧飽和度：74%。宮底高26 cm,腹圍：88 cm,未銜接,頭先露。神志清,發(fā)紺明顯,杵狀指,無腹痛、陰道流血流液等不適,心功能Ⅳ級。急診行超聲心動圖檢查示心臟右室雙出口?；炛笜?biāo)：肺動脈收縮壓138 mm Hg；乳酸脫氫酶162 U/L；磷酸肌酸激酶13 U/L；肌酸激酶同工酶8 U/L。初步診斷為妊娠合并心臟病,先天性心臟畸形,心功能Ⅳ級伴重度肺動脈高壓。緊急啟動全院多學(xué)科聯(lián)合會診,擬在密切監(jiān)護(hù)下行剖宮產(chǎn)手術(shù),盡早終止妊娠。

孕婦入院后病情平穩(wěn),3 月10 日4:00 孕婦主訴胸悶、心悸。責(zé)任護(hù)士立即監(jiān)測其生命體征,心率達(dá)146 次/min,呼吸頻率達(dá)25 次/min,血氧飽和度為79%,考慮有心力衰竭急性發(fā)作可能。立即采取高半坐臥位,床頭抬高角度為60°,減少回心血量的同時防止胎兒壓迫心臟。改用面罩吸氧,調(diào)整氧流量至6 L/min。胎心監(jiān)測結(jié)果正常。醫(yī)囑予繼續(xù)密切觀察,每半小時監(jiān)測孕婦生命體征及胎心率變化。8:00 復(fù)測生命體征發(fā)現(xiàn)心率高達(dá)152 次/min,孕婦感胸悶、心悸程度加重,伴中量出汗,精神高度緊張,且呼吸頻率升至30 次/min,血氧飽和度下降為70%。

責(zé)任護(hù)士快速綜合評估后,考慮出現(xiàn)急性心力衰竭早期癥狀,通知醫(yī)生快速啟動高危孕婦應(yīng)急預(yù)案,密切關(guān)注孕婦生命體征變化,加大氧流量至7 L/min。由于孕婦屬于極為少見且復(fù)雜的妊娠合并先天性心臟病,故組織心內(nèi)科、心胸外科多學(xué)科團隊參與救治,采取控制心力衰竭治療,予艾司洛爾1000 mg 聯(lián)合生理鹽水40 ml 微泵靜脈推注(靜推),速度為4 ml/h,去乙酰毛花苷(西地蘭)0.4 mg 靜推。綜合考慮血流動力學(xué)因素,選擇全身聯(lián)合硬膜外的復(fù)合麻醉方法,麻醉后由體外循環(huán)團隊行股動脈置管術(shù),備以體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),充分準(zhǔn)備后行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。9:00 剖宮產(chǎn)一男嬰,體重1160 g,阿普加(Apgar)評分為7 分,新生兒科及助產(chǎn)士配合搶救,快速清除口鼻腔異物,5、10 min 后復(fù)評Apgar 評分分別為9、10 分,轉(zhuǎn)歸良好。產(chǎn)婦術(shù)中出血約450 ml,術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療,給予預(yù)防感染、控制心力衰竭、及時回奶、監(jiān)測出血等綜合措施。2 d 后產(chǎn)婦病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)心內(nèi)科進(jìn)一步治療。術(shù)后8 d 順利出院。出院后1、2、4、8 周隨訪,產(chǎn)婦恢復(fù)較好。

2 護(hù)理難點分析

孕婦擇期手術(shù)過程中突發(fā)急性心力衰竭,總結(jié)分析護(hù)理要點如下：①右室雙出口屬于女性妊娠的絕對禁忌證,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時終止妊娠［6］。但該孕婦孕周已達(dá)29+2周,心臟負(fù)荷極大,且心臟右心室雙出口極易增加肺動脈壓力短時間內(nèi)升高的風(fēng)險,誘發(fā)急性心力衰竭,存在極大的手術(shù)風(fēng)險,危及母嬰安危,且該孕婦在凌晨無明顯誘發(fā)因素下發(fā)作,因此護(hù)士對于心力衰竭早期癥狀的及時、快速、準(zhǔn)確識別至關(guān)重要［7］。②對于妊娠合并心臟病孕婦,醫(yī)護(hù)人員通常是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科手術(shù),但該孕婦心力衰竭癥狀發(fā)展快速,且合并右心室雙出口導(dǎo)致重度低氧血癥較為罕見,需在控制心力衰竭同時行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù),因此護(hù)士在緊急處理心力衰竭的同時,快速做好術(shù)前準(zhǔn)備存在時間和流程等方面的難度。③孕婦心功能等級是剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要參考指標(biāo)［8］,對于心臟病孕婦還應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。該孕婦出現(xiàn)重度肺動脈高壓,且并發(fā)心房顫動,低氧血癥危及胎兒,行剖宮產(chǎn)手術(shù)還需心內(nèi)科、心胸外科、兒科、體外循環(huán)團隊緊密配合,因此在緊急剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備過程中縮短孕婦血流動力學(xué)改變時間存在一定難度。④早產(chǎn)新生兒預(yù)后與其孕期宮內(nèi)情況存在緊密聯(lián)系。該患兒胎齡僅為29+2周,出生體重僅為1160 g,屬極低出生體重早產(chǎn)兒,且其宮內(nèi)長期缺氧,出生后氧合波動較大,其器官功能和適應(yīng)能力差,醫(yī)護(hù)人員存在較大的搶救和照護(hù)難度。

3 急救措施

3.1 緊急處理 孕婦心率加快至＞140 次/min,出現(xiàn)胸悶氣急時,夜間值班護(hù)士快速識別并啟動應(yīng)急流程,組織相關(guān)人員進(jìn)行搶救,抬高床頭,孕婦取端坐臥位,改面罩吸氧,氧流量調(diào)節(jié)至7 L/min,并予以胎心監(jiān)護(hù)密切關(guān)注胎心變化,緊急通知產(chǎn)科醫(yī)生,呼叫備辦護(hù)士準(zhǔn)備搶救車及除顫儀至床旁,孕婦由值班護(hù)士專人看護(hù)。醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后,由于孕婦病情緊急且復(fù)雜,立即啟動多學(xué)科聯(lián)合救治流程。對于持續(xù)性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的孕婦應(yīng)立即分娩,無需考慮胎兒的孕周［9］。因此,該孕婦突發(fā)心力衰竭早期,病情加重,經(jīng)全院多科會診,啟動緊急剖宮產(chǎn)急救流程。

3.2 優(yōu)化轉(zhuǎn)運流程和術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 多團隊緊密配合救治 產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)綜合評估后,對于該孕婦實施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù),安排手術(shù)室人員及手術(shù)臺次,準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)術(shù)。重癥醫(yī)學(xué)科提前安排床位及監(jiān)護(hù)儀器,產(chǎn)科醫(yī)生開具急診剖宮產(chǎn)手術(shù)及術(shù)中帶藥醫(yī)囑。責(zé)任護(hù)士迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備,與各單位保持聯(lián)系。同時,術(shù)后立即與心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、兒科等多學(xué)科協(xié)作診治,同時聯(lián)系手術(shù)室及重癥醫(yī)學(xué)科告知孕婦身份信息,簡要病史。

3.2.2 快速完成術(shù)前準(zhǔn)備 夜間值班護(hù)士在產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)系多科診治期間快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。密切關(guān)注孕婦的病情變化,監(jiān)測生命體征及觀察孕婦胸悶氣急癥狀有無加重,并及時告知醫(yī)生做好病情判斷。鑒于該孕婦復(fù)雜性先天性心臟病伴重度肺動脈高壓突發(fā)早期心力衰竭,責(zé)任護(hù)士立即開通第二路靜脈通路,以備搶救。孕婦術(shù)中用藥為卡貝縮宮素、50%葡萄糖注射液、縮宮素、抗生素等。由于病房未常規(guī)配備上述藥物,因此值班護(hù)士應(yīng)與藥房做好對接工作,告知孕婦病情的緊急情況,由藥房派專人快速將手術(shù)所需藥物配送至產(chǎn)科病房。同時,要注意觀察孕婦及其家屬心理變化,及時安撫產(chǎn)婦及家屬情緒,可安排家屬共同送至手術(shù)室接待室,告知家屬孕婦手術(shù)的基本情況,減輕家屬焦慮情緒。

3.3 院內(nèi)急救安全轉(zhuǎn)運 此孕婦應(yīng)從產(chǎn)科病房快速轉(zhuǎn)運至手術(shù)室,根據(jù)科室對危重癥孕婦的轉(zhuǎn)運流程,落實好此孕婦的轉(zhuǎn)運和交接制度［10］,責(zé)任護(hù)士在常規(guī)轉(zhuǎn)運流程基礎(chǔ)上實施個體化醫(yī)護(hù)溝通模式,完善孕婦轉(zhuǎn)運前的各種準(zhǔn)備工作。著重關(guān)注孕婦心率變化和胸悶氣急情況,關(guān)注心力衰竭癥狀變化,密切監(jiān)測生命體征。由于該孕婦右心室雙出口的疾病特點,容易導(dǎo)致動靜脈混合血,引起血氧飽和度極低的癥狀,因此需密切關(guān)注胎心變化。另外,該孕婦伴重度肺動脈高壓,需警惕胎盤早剝等并發(fā)癥的發(fā)生［11］。以孕婦個體病情為基礎(chǔ),快速建立轉(zhuǎn)運預(yù)案,提前聯(lián)系急診電梯、后勤轉(zhuǎn)運等部門配合工作,要求相關(guān)人員隨時待命。責(zé)任護(hù)士攜轉(zhuǎn)運氧氣鋼瓶、轉(zhuǎn)運心電監(jiān)護(hù)、胎心檢測儀、搶救箱、新生兒保溫箱、術(shù)中用藥及病歷等物品,在醫(yī)生陪同下共同轉(zhuǎn)運至手術(shù)室。

妊娠合并先天性心臟病伴重度肺動脈高壓孕婦,應(yīng)警惕心力衰竭的急性發(fā)生,一旦發(fā)生將造成嚴(yán)重后果,若急救治療不及時,母嬰死亡率極高［12］。本案例中,孕婦出現(xiàn)心力衰竭早期癥狀,值班護(hù)士立即做出系統(tǒng)、準(zhǔn)確的評估,做好病情評估,采取緊急急救措施,積極配合醫(yī)生搶救,為后續(xù)手術(shù)做好充分準(zhǔn)備,為母嬰安全提供了強有力的保障。在準(zhǔn)確病情評估、充分術(shù)前準(zhǔn)備以及安全轉(zhuǎn)運流程的基礎(chǔ)上,充分運用多學(xué)科聯(lián)合救治的學(xué)科優(yōu)勢,同時配合術(shù)后個體化疾病監(jiān)測、產(chǎn)后心力衰竭治療以及早產(chǎn)兒救治,使得該孕婦及早產(chǎn)兒獲得較為滿意的結(jié)局。