尉曉霞，何亞平，朱靜芬

青少年吸煙是重要的公共衛(wèi)生問題，我國青少年吸煙率呈持續(xù)增長趨勢，且吸煙年齡趨向低齡化[1]。一項(xiàng)針對全國初中生的煙草使用調(diào)查顯示，初中男生現(xiàn)在煙草使用率已高達(dá)11.2%[2]。對青少年而言，過早地嘗試吸煙不僅對身體造成傷害，也會影響心理健康[3]，且未來成為規(guī)律吸煙者的可能性也更高。青少年吸煙是一種復(fù)雜的心理和社會行為。有研究表明，基于理論的行為干預(yù)能更有效地改善人們的行為[4-5]。社會認(rèn)知理論認(rèn)為，個人當(dāng)前的行為是由個人、行為和環(huán)境因素之間復(fù)雜交互作用產(chǎn)生的。該理論為識別影響行為變化的決定因素提供了框架。本研究基于社會認(rèn)知理論，研究青少年未來吸煙意向的影響因素，為制定有效的青少年控?zé)燁A(yù)防策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017學(xué)年在讀的中學(xué)生作為調(diào)查對象。抽取上海市2個中心城區(qū)（普陀區(qū)、黃浦區(qū)）和2個郊區(qū)（閔行區(qū)、嘉定區(qū)）的33所學(xué)校，其中初中19所、高中10所、職校4所。本次研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院倫理委員會的批準(zhǔn)（SJUPN201703），并獲得了調(diào)查對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法

本次調(diào)查采用分層整群隨機(jī)法和PPS抽樣，在上海市中學(xué)中選取調(diào)查樣本。先按各區(qū)的地理位置將上海市16個區(qū)分為中心城區(qū)和郊區(qū)，在中心城區(qū)和郊區(qū)隨機(jī)抽取2個區(qū)，中心城區(qū)為黃浦區(qū)和普陀區(qū)，郊區(qū)為嘉定和閔行；再次，在抽中的區(qū)內(nèi)按照學(xué)校類型（初中、高中、職校）分層，初中根據(jù)民辦、公辦分層，高中根據(jù)重點(diǎn)、普通分層，按各區(qū)在校生數(shù)量等比例選取，各區(qū)分別抽取1所職校為調(diào)查學(xué)校。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容及指標(biāo)定義

本次調(diào)查問卷以世界衛(wèi)生組織《全球青少年煙草調(diào)查問卷（GYTs）》為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)，并依據(jù)社會認(rèn)知理論的各要素進(jìn)行補(bǔ)充和完善，綜合考慮個人、行為、環(huán)境層面的影響因素，包括個人的基本信息、他人煙草使用情況、對煙草危害和使用形象的認(rèn)知、自我效能、行為規(guī)范和行為壓力感知、學(xué)?？?zé)煭h(huán)境、社會媒體中煙草相關(guān)信息暴露情況和二手煙暴露情況等。

根據(jù)國家青少年煙草流行調(diào)查中煙草使用情況和二手煙暴露的定義，對本文中的相關(guān)概念進(jìn)行定義?，F(xiàn)在吸卷煙者：過去30天內(nèi)吸過卷煙者。現(xiàn)在電子煙使用者：過去30天內(nèi)使用過電子煙。二手煙暴露：過去7天內(nèi)，在特定場所看到有人吸煙。

煙草使用情況及定義：“不吸煙者”為到調(diào)查時為止，從未使用過煙草者。未來吸煙意向的調(diào)查為2題，詢問“在未來1年及5年內(nèi)是否會吸煙”，采用李克特（Likert）4級評分，“肯定不會”（1分）、“可能不會”（2分）、“可能會”（3分）、“肯定會”（4分），得分越高，未來吸煙意向越大（總分2～8）。2題均選“肯定不會”者，為“無吸煙意向”，其余為“有吸煙意向”。

二手煙暴露情況：研究調(diào)查了研究對象在過去7天內(nèi)在3種環(huán)境（“家中”“室內(nèi)公共場所”“室外公共場所”）中二手煙暴露的天數(shù)?！盁o二手煙暴露”定義為在以上3種環(huán)境中均無暴露，“有二手煙暴露”定義為在以上3種環(huán)境中暴露了1天及以上；根據(jù)暴露天數(shù)進(jìn)行賦值后計(jì)算二手煙暴露得分，并將其3等分，分為“低暴露”“中等暴露”和“高暴露”。

根據(jù)探索性因子分析，將以上影響因素分成4個維度，分別為環(huán)境因素、社會影響、結(jié)果期望和自我效能。環(huán)境因素包括二手煙暴露、學(xué)校控?zé)煭h(huán)境、煙草信息的媒體暴露（促銷信息、控?zé)熜畔ⅲ⒓议L吸煙，根據(jù)探索性因子分析結(jié)果。為減少模型復(fù)雜度，將老師吸煙和學(xué)?？?zé)煭h(huán)境合并為1個變量納入模型進(jìn)行分析。社會行為壓力和行為規(guī)范為社會影響因素，從探索性因子分析發(fā)現(xiàn)，好朋友吸煙和社會影響關(guān)系密切，且行為壓力和規(guī)范中包括來自朋友的影響，在此次模型構(gòu)建中將其歸為社會影響維度。吸煙危害感知和行為認(rèn)同為個人認(rèn)知層面的結(jié)果期望維度。自我效能作為重要的個人認(rèn)知因素為獨(dú)立維度。

1.2.3 調(diào)查方法與質(zhì)量控制

以班級為單位，通過問卷星匿名填寫問卷，填寫時間為10～15分鐘。各學(xué)校由經(jīng)過培訓(xùn)的負(fù)責(zé)人在填寫前為學(xué)生講解注意事項(xiàng)，并組織學(xué)生以班級為單位在學(xué)校機(jī)房進(jìn)行填寫，學(xué)生獨(dú)立完成并當(dāng)場提交。問卷回收后由問卷星導(dǎo)出，由專人進(jìn)行核查、篩選及分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷分析；使用Amos21.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型（Structural equation modeling，SEM）分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的吸煙意向

共調(diào)查不吸煙的學(xué)生11 091名，其中，男生為5 578名，女生為5 513名；初中生為6 182名，高中生為2 228名，職校生為3 681名。學(xué)生總體未來吸煙意向?yàn)?.31%，其中男生為8.48%、女生為4.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=89.301，P＜0.001）；初中生、高中生和職校生的未來吸煙意向分別為4.40%、7.27%和9.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=101.173，P＜0.001）。

2.2 中學(xué)生煙草使用影響因素調(diào)查問卷的內(nèi)在信度評價

主要測量指標(biāo)的內(nèi)在信度指標(biāo)Cronbach’sα系數(shù)取值在0.668～0.879之間，Spearman-Brown Split-half系數(shù)在0.635～0.875之間，大多數(shù)測量指標(biāo)均能滿足內(nèi)在一致性的信度要求，僅有“行為規(guī)范”測量的內(nèi)在信度系數(shù)值＜0.7，其余均在0.7～0.9之間。見表1。

表1 中學(xué)生煙草使用影響因素調(diào)查問卷的內(nèi)在信度考核評價

2.3 青少年未來吸煙意向的影響因素分析

根據(jù)社會認(rèn)知理論及探索性因子分析的結(jié)果擬合結(jié)構(gòu)方程模型圖，采用最大似然估計(jì)法對模型擬合，采用兩階段策略，經(jīng)驗(yàn)證，測量模型擬合結(jié)果良好。然后，進(jìn)行第二階段結(jié)構(gòu)模型的擬合，未來吸煙意向?yàn)榻Y(jié)局指標(biāo)，擬合指標(biāo)除了卡方值不符合外（易受參數(shù)個數(shù)和樣本數(shù)量影響），其他指標(biāo)均符合適配標(biāo)準(zhǔn)，整體模型擬合良好。見表2。標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)和因子載荷見圖1。

表2 SEM整體模型擬合指標(biāo)及擬合效果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對未來煙草使用意向影響最大的為自我效能，直接效應(yīng)為0.755；其次為社會影響，其直接效應(yīng)為0.146，但間接效應(yīng)（通過結(jié)果期望和自我效能）為0.554；結(jié)果期望對未來意向的影響總效應(yīng)為0.392，其中直接效應(yīng)為0.075，通過自我效能影響吸煙行為的效應(yīng)為0.317；環(huán)境因素對未來意向雖無直接影響，但通過社會影響、結(jié)果期望、自我效能等間接途徑產(chǎn)生的總效應(yīng)為0.320。見表3。

表3 青少年未來吸煙意向影響因素的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)分析

3 討論

在自我效能、結(jié)果期望、社會影響和環(huán)境4個潛變量中，自我效能和社會影響是青少年未來煙草使用意向最主要的決定因素；結(jié)果期望主要通過自我效能產(chǎn)生影響；環(huán)境因素?zé)o直接影響，通過社會影響和結(jié)果期望增加未來吸煙意向的風(fēng)險。

3.1 自我效能是青少年未來煙草使用意向的最重要影響因素

在吸煙行為中，自我效能表現(xiàn)為在特定情境中對吸煙行為的抗拒能力。約旦的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)拒絕吸煙的低自我效能、有開始吸煙的意愿均與開始吸煙呈正相關(guān)，表明低自我效能感和吸煙意愿是青少年吸煙起始的有力預(yù)測因素[3]。且研究也發(fā)現(xiàn)，自我效能除了直接對吸煙意向產(chǎn)生影響外（DE=0.755），還作為社會影響和結(jié)果期望的中間變量產(chǎn)生影響。

荷蘭的一項(xiàng)研究顯示，隨著時間的推移，青少年開始吸煙與自我效能感的下降有關(guān)，而與基線自我效能感水平無關(guān)[6]。大多數(shù)青少年進(jìn)入青春期前都不吸煙，具有較強(qiáng)的拒絕吸煙的自我效能感，然而，進(jìn)入青春期后，吸煙會隨著年齡的增長而變得更容易被接受，青少年也會遭遇更多吸煙環(huán)境，吸煙態(tài)度通常會比童年更加積極。由于自我效能感是動態(tài)的，且隨著時間的推移會發(fā)生變化，所以持續(xù)的預(yù)防計(jì)劃將是有益也是必要的。

總體而言，在青少年控?zé)煾深A(yù)活動中應(yīng)加強(qiáng)重視自我效能的積極作用。采取有效方法和措施提高自我效能，將明顯有助于控制和減少青少年學(xué)生吸煙行為的發(fā)生。

3.2 對煙草使用的結(jié)果期望影響青少年的煙草使用行為及未來意向

一項(xiàng)對中學(xué)生的2年隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙行為的發(fā)生與青少年對吸煙相關(guān)的風(fēng)險和收益認(rèn)知直接相關(guān)[7]。與健康危害的高感知者相比，長期吸煙相關(guān)風(fēng)險認(rèn)知最低的青少年開始吸煙的可能性是前者的3.64倍，而對吸煙相關(guān)“益處”認(rèn)知度最高的青少年是最低者的3.31倍。本研究結(jié)果與其相似，結(jié)果表明，對煙草危害感知越低、煙草使用形象認(rèn)同度越高的學(xué)生煙草使用率越高。

美國的一項(xiàng)研究分析了結(jié)果期望和煙草產(chǎn)品使用之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整社會人口學(xué)因素后，壓力緩解相關(guān)的結(jié)果預(yù)期與煙草產(chǎn)品的曾經(jīng)使用（AOR:4.21，95%CI:1.84～9.60）和煙草產(chǎn)品易感性（AOR:2.97，95%CI:1.01～8.70）有關(guān)[8]。本研究結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果也顯示，結(jié)果期望對吸煙未來意向的總效應(yīng)約為0.4，影響主要通過自我效能產(chǎn)生（IE=0.317）。通過提高青少年對煙草危害的認(rèn)知，改變對煙草使用形象的認(rèn)同，從而建立積極的結(jié)果期望，對青少年長期吸煙行為的干預(yù)能產(chǎn)生積極作用。

3.3 青少年未來煙草使用意向的社會影響

青少年未來煙草使用意向的社會影響因素包括行為規(guī)范、行為壓力及好朋友吸煙等方面的影響。有研究表明青少年有吸煙的朋友與開始吸煙呈正相關(guān)[3]。在葡萄牙青少年中開展的一項(xiàng)研究探索了社會影響對青少年吸煙意愿的影響。模型將3種類型的社會影響（主觀規(guī)范、感知行為和直接吸煙壓力）與4種重要群體（父母、兄弟姐妹、同齡人和教師）結(jié)合起來，解釋了29%的青少年吸煙意愿的發(fā)生；而擴(kuò)展的模型納入了社會影響、態(tài)度和自我效能，解釋了55%的青少年吸煙意愿的發(fā)生[9]。

在結(jié)構(gòu)模型分析中，社會影響對青少年未來吸煙意向的影響以間接作用為主（TE=0.7，IE=0.554），與丹麥的研究類似。

同伴是青少年吸煙行為最關(guān)鍵的影響因素[10]，同伴壓力下的吸煙行為是為了達(dá)到“融入群體”的策略[11]。研究結(jié)果表明，在青少年控?zé)煿ぷ髦袘?yīng)積極重視同伴的影響力，發(fā)揮同伴的正面影響力和模范作用[12]，使青少年在控?zé)煂?shí)踐中加深對煙草危害的認(rèn)識，提高抵御煙草環(huán)境壓力的能力和拒煙技巧，增強(qiáng)摒棄煙草的決心。研究也發(fā)現(xiàn)，青少年如果有同伴和家長共同吸煙者，其未來吸煙的風(fēng)險更高，提示在今后的控?zé)煿ぷ髦袘?yīng)關(guān)注此類學(xué)生，將其作為重點(diǎn)干預(yù)對象[13]。

本研究不足之處：本研究采用的是橫斷面研究，研究范圍僅限于上海，不能代表全國青少年吸煙情況及未來吸煙意向。創(chuàng)新點(diǎn)：本研究是較早有關(guān)青少年未來吸煙意向的研究之一，可為政策出臺和相關(guān)研究提供重要基礎(chǔ)。