郁希陽(yáng)，李宇陽(yáng)

習(xí)近平總書記在2016年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議提出了“每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人”的理念，特別強(qiáng)調(diào)了健康自我管理的重要性。國(guó)家層面的指導(dǎo)性文件也多次提到“樹立健康責(zé)任意識(shí)”“強(qiáng)化個(gè)人健康責(zé)任”等工作目標(biāo)，諸多政策顯示了政府維護(hù)公眾健康的決心，凸顯了社會(huì)公眾承擔(dān)個(gè)人健康責(zé)任的現(xiàn)實(shí)緊迫性與必要性，而個(gè)體層面對(duì)自身健康負(fù)責(zé)也是首要的最經(jīng)濟(jì)有效的手段。個(gè)人對(duì)健康負(fù)責(zé)任是一種由內(nèi)而外為維護(hù)健康而產(chǎn)生的自我約束的價(jià)值取向[1]。本研究將個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)引入社會(huì)評(píng)價(jià)體系，以期構(gòu)建相對(duì)合理、有效的個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從高校、醫(yī)院、科研單位等機(jī)構(gòu)遴選數(shù)位相關(guān)專家進(jìn)行咨詢，專業(yè)背景涉及健康管理、社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生政策與管理、健康傳播、臨床醫(yī)學(xué)、心理健康教育、老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展、倫理審查、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)等領(lǐng)域。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)歸納法

通過(guò)CNKI、維普期刊網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed、Web of Science、Google Scholar等數(shù)據(jù)庫(kù)，以“個(gè)人健康責(zé)任”“Health Responsibility”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并結(jié)合相關(guān)政策文本的表述，初步確立個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池[2-6]。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法

設(shè)計(jì)專家咨詢表。專家咨詢形式為現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放回收與郵件往來(lái)相結(jié)合?；厥諏＜易稍儽?，通過(guò)計(jì)算專家積極程度（專家咨詢表的回收率=參與的專家數(shù)/全部專家數(shù)）、專家權(quán)威程度（權(quán)威系數(shù)Cr=（判斷依據(jù)Cα+熟悉程度Cs）/2）、專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度（變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)）等指標(biāo)，判斷專家咨詢的可靠程度。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查法

基于專家咨詢結(jié)果，編制個(gè)人健康責(zé)任測(cè)評(píng)問(wèn)卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查及實(shí)證研究。個(gè)人健康責(zé)任測(cè)評(píng)問(wèn)卷共設(shè)置4個(gè)維度，采用李克特5級(jí)評(píng)分方法，由1～5分別表示“非常不符合”到“非常符合”，表示被調(diào)查者對(duì)各題項(xiàng)的認(rèn)同程度。在西湖區(qū)抽取125名社區(qū)居民進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)采用Kendall樣本估計(jì)方法，共發(fā)放1 000份問(wèn)卷，有效回收982份。

1.3 質(zhì)量控制

根據(jù)研究目的與德爾菲專家咨詢法的要求對(duì)專家數(shù)量（10～50人）進(jìn)行選擇，研究者通過(guò)參加研討會(huì)、學(xué)術(shù)論壇等途徑，以及郵件咨詢等方式，從高校教師（管理學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)）、健康教育與促進(jìn)研究學(xué)者、健康管理產(chǎn)業(yè)研究者、衛(wèi)生與教育系統(tǒng)相關(guān)專家中遴選。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖滦l(wèi)生健康相關(guān)領(lǐng)域研究5年及以上，具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)及理論基礎(chǔ)；②本科及以上學(xué)歷，對(duì)個(gè)人健康責(zé)任的研究感興趣；③支持本研究，能夠參加2輪咨詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)125例預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用Cronbach’α系數(shù)檢驗(yàn)個(gè)人健康責(zé)任測(cè)評(píng)量表的信度，采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)、探索性因子分析檢驗(yàn)個(gè)人健康責(zé)任測(cè)評(píng)量表的效度。在982例的實(shí)證研究中，采用驗(yàn)證性因子分析對(duì)個(gè)人健康責(zé)任測(cè)評(píng)量表進(jìn)行檢驗(yàn)，通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)確定指標(biāo)權(quán)重，對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)做歸一化處理（路徑系數(shù)/路徑系數(shù)之和）。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)初設(shè)與指標(biāo)解釋

個(gè)人健康責(zé)任是健康科學(xué)中相對(duì)較新的框架[7]，本研究結(jié)合計(jì)劃行為理論對(duì)相關(guān)指標(biāo)作出解釋，并經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，共歸納出行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制、行為意向等4個(gè)維度。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家的基本情況

共有17名專家積極完成此項(xiàng)研究。其中，博士研究生占52.9%、高級(jí)職稱占47%、從事健康管理研究的專家占35.3%；平均年齡為43歲；從事相關(guān)領(lǐng)域研究平均年限為13年。

2.2.2 專家的積極程度

本研究專家咨詢形式采用紙質(zhì)發(fā)放與電子郵件發(fā)送相結(jié)合的方式，總共遴選專家19名，其中17名專家參與完成兩輪咨詢并完成咨詢，問(wèn)卷的總體回收率為89.47%，積極程度較好[8]。

2.2.3 專家的權(quán)威程度

經(jīng)過(guò)計(jì)算可得專家權(quán)威系數(shù)= 0.84，＞0.7，說(shuō)明本研究的專家權(quán)威程度高，專家的建議對(duì)于個(gè)人健康責(zé)任的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建具有指導(dǎo)作用。

2.2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均在0.14～0.23之間，參考一般研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)，以均數(shù)＞3和變異系數(shù)＜0.3作為各個(gè)指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，提示本研究專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度較高[9]。個(gè)人健康責(zé)任指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)在0.6～0.8之間，P＜0.05，說(shuō)明一致性程度較好。

2.3 指標(biāo)體系權(quán)重的確定

對(duì)125名社區(qū)居民進(jìn)行了個(gè)人健康責(zé)任測(cè)評(píng)問(wèn)卷的初測(cè)，總體上測(cè)評(píng)問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)良好。Cronbach'sα系數(shù)為0.882，內(nèi)部一致性良好；KMO值為0.857＞0.8，同時(shí)Bartlett球形檢驗(yàn)卡方值具有顯著性（P＜0.001），各個(gè)維度之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性；對(duì)預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，提取4個(gè)公因子，其對(duì)總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為67.391%，與預(yù)設(shè)的4個(gè)維度相符。

在982例的實(shí)證研究中，Cronbach'sα系數(shù)為0.946；數(shù)據(jù)通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，各擬合指數(shù)表明擬合效果較好。見(jiàn)表1。通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)確定各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，其行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意向的指標(biāo)權(quán)重分別為0.245、0.251、0.246、0.258。見(jiàn)圖1、表2。

表1 結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果

表2 個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)指標(biāo)體系表

圖1 修正模型擬合結(jié)果

3 討論

本研究在社會(huì)文化價(jià)值體系中引入個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)。關(guān)于個(gè)人責(zé)任結(jié)構(gòu)的劃分以及個(gè)人責(zé)任評(píng)價(jià)指標(biāo)維度，不同研究者有不同的研究成果。例如Schlenker等[10]提出了責(zé)任三角模型（Triangle Model of Responsibility），從責(zé)任規(guī)則、責(zé)任事件單位、主體身份等3個(gè)維度對(duì)責(zé)任進(jìn)行評(píng)價(jià)；Swaner[11]提出了責(zé)任評(píng)價(jià)的多維結(jié)構(gòu)，包括行為、認(rèn)知、情感和道德；Mergler等[12]在個(gè)人責(zé)任量表（Personal Responsibility Scale）中構(gòu)建了責(zé)任的3因素評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)，包括行為控制、情緒控制、認(rèn)知控制。在國(guó)內(nèi)的研究中，張積家[13]最早提出了五維結(jié)構(gòu)，以責(zé)任認(rèn)知、責(zé)任情感、責(zé)任行為、責(zé)任動(dòng)機(jī)、責(zé)任能力為主要維度。三維模型在相關(guān)研究中使用最為廣泛。鄭莉、朱智賢、李伯黍等心理學(xué)家對(duì)此多有表述，其包含責(zé)任認(rèn)知、責(zé)任情感、責(zé)任行為，以個(gè)人的身體責(zé)任、網(wǎng)絡(luò)責(zé)任、學(xué)習(xí)責(zé)任等為切入點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這些研究成果為個(gè)人健康責(zé)任的評(píng)價(jià)研究提供了依據(jù)。

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)歸納與專家咨詢，進(jìn)一步研究認(rèn)為Hellison[14]提出的Teaching Personal and Social Responsibility Model（TPSRM模型）對(duì)于個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建有較大參考意義。TPSRM模型主要包括自我控制、主動(dòng)參與和堅(jiān)持，以及為自身身體活動(dòng)水平和整體健康投資承擔(dān)負(fù)責(zé)等3個(gè)方面的內(nèi)容。這3方面內(nèi)容與本研究的初步構(gòu)想相一致。本研究認(rèn)為個(gè)人健康責(zé)任的評(píng)價(jià)主要是個(gè)體的自主性、自律性、自控性，以及對(duì)自身健康的投資和承擔(dān)后果。結(jié)合個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究的內(nèi)容與特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)計(jì)劃行為理論（Theory of planned behaviour,TPB）在健康行為（體育運(yùn)動(dòng)、吸煙、婚檢、酒精成癮等）中已有不少較為成熟的研究成果。例如，彭遠(yuǎn)春[15]等在個(gè)人環(huán)境責(zé)任的研究中應(yīng)用并擴(kuò)展了計(jì)劃行為理論。再者，教育學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科對(duì)個(gè)人責(zé)任的評(píng)價(jià)一般從態(tài)度（認(rèn)知、情感）、行為（行為控制、行為意向）等方面入手，也與計(jì)劃行為理論的幾個(gè)維度相近。因此，本研究引入計(jì)劃行為理論相關(guān)維度，對(duì)初設(shè)指標(biāo)進(jìn)行歸納解釋。

本研究采用了主客觀相結(jié)合的方法以處理指標(biāo)權(quán)重設(shè)置的問(wèn)題。一般研究認(rèn)為，結(jié)構(gòu)方程模型的技術(shù)體現(xiàn)了主客觀相結(jié)合的賦權(quán)思想，因此在指標(biāo)體系的建構(gòu)中得到了廣泛使用。例如，賈珍[16]在高校教師教學(xué)質(zhì)量評(píng)估研究中使用結(jié)構(gòu)方程模型確定指標(biāo)權(quán)重；徐秀芬[17]在公共體育服務(wù)政府供給社會(huì)期待量表的編制中，利用模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)歸一化后作為相關(guān)變量的權(quán)重系數(shù)；陳長(zhǎng)珍[18]在食品安全監(jiān)管工作公眾滿意度指標(biāo)體系構(gòu)建及實(shí)證研究中，采用結(jié)構(gòu)方程模型方法處理指標(biāo)權(quán)重設(shè)置的問(wèn)題。

在余民寧[4]的研究中，健康責(zé)任指標(biāo)設(shè)計(jì)立足于“行為”這一要素，按照“從不如此”到“總是如此”不同程度的作答反應(yīng)分別賦予1～4分不等的分值。分值越高代表健康責(zé)任評(píng)估結(jié)果愈佳，但在整個(gè)研究中未涉及權(quán)重設(shè)置，而以條目總分相加作為最終的健康責(zé)任評(píng)估結(jié)果。本研究的指標(biāo)權(quán)重通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型計(jì)算得出，通過(guò)路徑系數(shù)確定指標(biāo)權(quán)重是一種比較客觀的定權(quán)方法。在輸出結(jié)果中，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)進(jìn)行歸一化處理（路徑系數(shù)/路徑系數(shù)之和），便可得到各維度和各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，計(jì)算總體個(gè)人健康責(zé)任評(píng)分。

綜上所述，本研究構(gòu)建的個(gè)人健康責(zé)任評(píng)價(jià)指標(biāo)體系整體具有一定的可靠性與可行性，能夠較好地解釋個(gè)人健康責(zé)任現(xiàn)狀，有較高的實(shí)用價(jià)值。但在指標(biāo)選取上以個(gè)體對(duì)自身健康負(fù)責(zé)為主要內(nèi)容，在個(gè)體的公共健康責(zé)任方面體現(xiàn)不足，在一定程度上使指標(biāo)內(nèi)容的全面性有所降低。在后續(xù)的相關(guān)研究中，可將個(gè)人的公共健康責(zé)任納入作進(jìn)一步研究探討。