羅舒文 冷曉萍

2014 年，教育部聯(lián)合國家衛(wèi)計委出臺了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》，提出要培養(yǎng)具有扎實的理論知識和臨床技能的醫(yī)師。然而我國“重臨床，輕科教”的現(xiàn)象依然存在，（注：我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓問題分析與對策探討）隨著我國醫(yī)學人數(shù)不斷增多，各地住培也逐漸步入正軌，目前，住培對象包含培訓基地所在醫(yī)院人員（本單位人）、外單位委派參加培訓人員（委培人）、面向社會招收的培訓人員（社會人）和在讀臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生等四種身份類型人員，這種培訓模式一定程度上符合我國現(xiàn)實國情，能夠滿足各方需求，但隨著培訓制度的深入推進，培訓依然存在住培醫(yī)師質(zhì)量差異較大的問題，“一刀切”的教學計劃無法實現(xiàn)教學質(zhì)量同質(zhì)化，加上住培醫(yī)師實踐能力提升不足、臨床科研水平發(fā)展緩慢等現(xiàn)實問題亟待解決，對住培的教學模式的調(diào)整理應(yīng)受到重視。筆者對住培的階段進行了劃分，并分析了各個階段住培醫(yī)師所遇到的不同的問題，根據(jù)這些問題介紹了分階段應(yīng)用不同教學模式的方法，以達到提高教學質(zhì)量的目的。望能對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學事業(yè)有所幫助。

1 不同住培階段不同住培人員面臨的問題

由于住培醫(yī)師不同階段面臨的主要矛盾不同，故不能簡單將住培的時期當做是輪轉(zhuǎn)科室的三年，另外，隨著培訓的深入，不同住培醫(yī)師對不同住培階段有著不同的需求。因此，細化規(guī)范化培訓的周期，靈活運用不同的教學模式集中解決各階段遇到的問題可以提高住培效率，保證培訓質(zhì)量。

1.1 自主學習能力培養(yǎng)階段：環(huán)境適應(yīng)難

對于剛進入住培的在讀碩士研究生來說，住培的第一年與實習階段有所不同，不僅要開始對患者負責，對于醫(yī)院的制度、事務(wù)及醫(yī)療流程也要盡快熟悉。而對于已經(jīng)有工作經(jīng)驗的本單位人和委培人來說，住培對理論和操作的要求都是標準化的，也應(yīng)加強理論基礎(chǔ)。與此同時，學習時間也變成了碎片化，初學者會出現(xiàn)對環(huán)境的不適應(yīng)，而已經(jīng)熟悉理論和操作技能者尚未完全達到住培的標準和要求。另外，住培生從自主學習能力的培養(yǎng)到臨床知識的足夠積累還需要一定的時間。

1.2 實踐能力培養(yǎng)階段：忽略基本功

當?shù)湍曩Y醫(yī)師有所成長，到住培第二年時，基本功在臨床容易被忽略。高年資住院醫(yī)師常在病歷書寫過程中常常套用電子模板，疏于跟蹤病情的進展，查體也只是流于形式，這樣的習慣影響了住院醫(yī)師三基三嚴和臨床思維的形成[1]。而社會人普遍學位較低，專業(yè)技能較差，四種身份來源中在讀研究生的理論知識較強。住培人員身份來源復(fù)雜，理論知識水平也參差不齊，若忽略基本功，執(zhí)著追求不常見的臨床操作和手術(shù)技能，反而得不償失。然而，住培醫(yī)師因為在臨床培訓時間長，容易放低對實踐操作的要求，導致其不能形成規(guī)范的習慣。

1.3 教學與科研能力培養(yǎng)階段：重使用，輕培養(yǎng)

住培的第三年，專業(yè)學位醫(yī)學研究生已經(jīng)可以在老師的指導下進行診療工作，社會人即將結(jié)束培訓走上工作崗位，而醫(yī)院的臨床工作繁重，帶教教師和上級醫(yī)生經(jīng)常會將住培生當作是普通的住院醫(yī)師進行使用，這樣一來，重使用，輕培養(yǎng)的情況將導致住培生將精力和時間都投入到日常的診療工作中，忽視了教學與科研能力的培養(yǎng)。其中，研究生受到的科研壓力最大，應(yīng)受到教學基地的重視。

2 住培階段劃分

由于目前僅在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》總則中指明住培年限一般為三年，對住培的教學計劃尚無階段劃分，因此培訓模式和管理多接近于“扁平化”[2]，因此，為使住培生由“扁平化”的培訓模式向“漸進式”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)良好的過渡，筆者根據(jù)要達到的培訓效果以及結(jié)合住培生在住培期間的需求，將住培劃分為三個階段，以促進住培的全面深入開展。

2.1 第一階段：自主學習能力培養(yǎng)階段

總則中提到，專業(yè)理論學習應(yīng)以臨床實際需求為導向，內(nèi)容主要包括公共理論和臨床專業(yè)理論。一方面，基本理論的學習本應(yīng)貫穿整個住培階段，但由于住培生在住培初期的學習任務(wù)重，住培初期又面臨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核，亟待提前梳理專業(yè)知識和提高英語水平，為今后的培訓打下基礎(chǔ)。另一方面，以課堂為中心的教學模式已經(jīng)過時，臨床指導教師僅對初級醫(yī)師進行帶教和指導，住培醫(yī)師更應(yīng)盡早提高自主學習能力，并應(yīng)用到在實踐中去，對住培醫(yī)師的成長具有重要意義。因此，筆者將該階段的執(zhí)行期定為住培的第一年。

2.2 第二階段：實踐能力培養(yǎng)階段

根據(jù)總則的培訓要求，業(yè)務(wù)培訓以臨床實踐、集中培訓為主。這時住培生已經(jīng)有了一定的理論基礎(chǔ)，且由低年資醫(yī)生成長為高年資醫(yī)生，具備臨床的經(jīng)驗積累，但較少接觸的操作并未全部掌握，以及完整的臨床思維尚未完全形成。由于住培生在輪轉(zhuǎn)科室進行?？朴柧毜臅r間充足，此時培訓的重點應(yīng)放在臨床思維能力的培養(yǎng)、臨床技能操作的提高以及人文素質(zhì)的養(yǎng)成上，這也是住培生成為住院醫(yī)師的培養(yǎng)著重點。筆者將這一階段的執(zhí)行期定為住培的第二年。

2.3 第三階段：教學與科研能力培養(yǎng)階段

總則提出，要求住培醫(yī)師能夠參與見習/實習醫(yī)生和低年資住院醫(yī)師的臨床帶教工作，但具體實施方案尚未闡明。醫(yī)教研結(jié)合的住培基地會要求住培醫(yī)師同時具備基本的臨床研究和論文撰寫能力。因此，對高年資住院醫(yī)師集中培訓，使其掌握課堂教學基本技能，通過教學能力考核，有助于住培醫(yī)師教學能力的培養(yǎng)。筆者將這一階段的執(zhí)行期定為住培的第三年。

3 如何分階段采用不同的教學模式

各住培基地現(xiàn)今都能學習和選擇先進的教學模式并嘗試進行個性化的探索。然而，不同的住培階段適用的教學模式目前尚未明確。由于教學模式針對的人群、科室特點以及教學目標各有側(cè)重，所以住培階段的劃分與教學模式的選擇相結(jié)合具有重要意義。

3.1 自主學習能力培養(yǎng)階段

這一階段住培生對臨床知識需求較大，這里例舉出的三個教學模式，并不是簡單增加學習強度，而是一個主動學習的過程，有利于提升學生學習信念，信息處理能力和交流合作能力[3]。

3.1.1 網(wǎng)絡(luò)教學

臨床工作繁忙，可增設(shè)慕課等網(wǎng)絡(luò)課程供住培生梳理知識點。在線課程不僅使不同地區(qū)不同教育水平的住培生共享優(yōu)質(zhì)教育資源成為可能，還使醫(yī)療資源配置不平衡得到緩解。以5～20 min 的課程將一個個知識點分開來講解，既滿足不同水平學生的需求，又有利于學生高效率地掌握知識[4]。學生可參照書本對網(wǎng)上資料進行學習，此外定期開展小組討論，交流自學過程中遇到的困難和問題。交流形式既可以面對面交流，也可以使用網(wǎng)絡(luò)群交流，總結(jié)出問題交由老師來給予指導，并根據(jù)反饋改進教學計劃。為保證在線課程的教學質(zhì)量，完成學習后，定期組織線下考試，完善評價體系。在線教育并不適用于操作性特別強的課程，因此，可將其作為線上教學手段，與線下傳統(tǒng)醫(yī)學教育相輔相成，更能切實提高教學水平[5]。

3.1.2 SPOC 教學模式

SPOC（small private online course，小規(guī)模限制性在線課程）從慕課的基礎(chǔ)上衍生而來，通過充分利用線上線下資源，組織小規(guī)模并符合申請要求的人群進行混合式學習[6]，基本流程是，教師把在線教學資源當做作業(yè)布置給學生，然后在實體課堂中回答學生的問題，入選者必須保證學習時間和學習強度，完成規(guī)定的作業(yè)和考試等。課程結(jié)束入選者將被授予課程完成證書。SPOC 教學模式對學生的自主學習能力的培養(yǎng)具有督促的作用，入選課程者水平相近，更易因材施教，也符合教學同質(zhì)化的要求。

3.1.3 基于微信平臺的輔助教學

微信作為當下主流的網(wǎng)絡(luò)通訊工具，在給溝通帶來便捷的同時，也讓現(xiàn)代人淪為低頭族，為了利用好這一高效率的傳播媒介，可基于微信平臺進行輔助教學，其主要教學模式包括：（1）帶教教師與住培醫(yī)師建立微信群，在群里答疑或推送公眾號和教學資料；（2）帶教老師提出問題，住培醫(yī)師自助查閱文獻和資料，在微信群中交流討論；（3）帶教老師定期推送教學討論病例，推送指定閱讀的文獻和書籍，適時公布答案和解析；（4）創(chuàng)立公眾號，分享?？浦R，指南更新，經(jīng)典病案，推送科研前沿的進展，讓住培醫(yī)師利用時代先進技術(shù)的便捷學有所成[7]。基于微信平臺的輔助教學讓手機由“低頭的工具”變?yōu)椤疤ь^的利器”，進一步調(diào)動住培醫(yī)師的主觀能動性。

3.2 實踐能力培養(yǎng)階段

住培的實踐培養(yǎng)階段，要在基礎(chǔ)知識牢固的基礎(chǔ)上，夯實基礎(chǔ)技能。通過模擬人的訓練提高臨床綜合水平，3D 打印技術(shù)為學生提供大量培訓機會[8]。只有在臨床實踐中逐漸培養(yǎng)與其他醫(yī)生的合作意識和對患者的責任感，才能理解醫(yī)療的意義所在。

3.2.1 模擬人

在當前的醫(yī)學教育背景下，傳統(tǒng)的臨床技能教學方法教學資源有限，不能完全適應(yīng)當代醫(yī)學教育的發(fā)展，因此，模擬人技術(shù)已被教育者應(yīng)用于臨床實踐教學中。模擬人的外觀與真人十分相似，解剖標志明顯，適合現(xiàn)場操作訓練和培訓，且此項高新技術(shù)能對學員使用的藥物及相關(guān)醫(yī)療操作做出不同的臨床反應(yīng)[9]。利用模擬人模擬再現(xiàn)臨床真實場景，既減少了臨床實踐教學中的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，又為學生提供了安全的訓練環(huán)境。培訓方法可采取簡短理論講授、操作課程觀摩、小組組織培訓、分析總結(jié)的形式。帶教教師通過控制模擬人模擬臨床各種情況，由受訓醫(yī)師直接操作，結(jié)束后通過錄像回放，進行小組討論、錯誤分析等，總結(jié)提高。從醫(yī)學倫理層面上說，臨床上留給住培生對重癥患者操作的機會很少，模擬人等情景模擬教學方法很好地解決了此類問題，在實踐教學中具有很大優(yōu)勢。

3.2.2 3D 打印技術(shù)

在醫(yī)學生向臨床醫(yī)生進行角色轉(zhuǎn)變的過程中，教育系統(tǒng)能提供多次重復(fù)的訓練創(chuàng)造機會十分重要。對于專業(yè)性強，操作要求高的科室，特別是在對解剖結(jié)構(gòu)問題復(fù)雜、病變?nèi)狈χ庇^性的情況下，需要學生具有較強的空間思維[10]，同時，考慮到住培時間較短，如何縮短培養(yǎng)周期是教育者需要考慮的問題。3D 打印技術(shù)在國外已被用于模型教學和解剖技能訓練。教學可采用案例討論、觀摩錄像、結(jié)合模具制定治療方案，教師點評的方法[11]。我國已將該技術(shù)應(yīng)用到部分住培教學中去，還可以依據(jù)CT 資料重建不同疾病的標準化模型，制定個性化的診療計劃。該技術(shù)不僅可以激發(fā)學生的學習主動性，更有助于學生對細微結(jié)構(gòu)的觀察和學習，為實操積累經(jīng)驗。我國對該項技術(shù)在教育系統(tǒng)的應(yīng)用尚處于起步階段，仍需進一步的探索。

3.2.3 Mini-Cex 法

Mini-Cex（mini-clinical evaluation exercise，迷你臨床演練評估）法是一種評價住院醫(yī)師臨床能力并具有教學功能的測評工具，由不同的考官分別從七個方面考核一名學生對患者的操作，與臨床例行工作同步進行[12]。測評的七個核心內(nèi)容綜合體現(xiàn)了一名醫(yī)生所應(yīng)具備的行業(yè)素質(zhì)與人文關(guān)懷。帶教老師可根據(jù)受試學生與病人的互動當場給予建設(shè)性意見。在其他教學活動如教學查房，文獻抄讀等，也可以隨時進行單項的考核，由于給出打分的主觀性較強，評審教師應(yīng)由臨床專家、教育專家、管理專家等多方人員共同參與。

3.3 教學與科研能力培養(yǎng)階段

國家衛(wèi)健委發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》中并未對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中科研培養(yǎng)和教學能力培養(yǎng)制度和指標要求進行詳細說明，因此科研的重要地位容易被忽視，導致總體積極性并不高，住培醫(yī)師的帶教能力以及對于學生科研的管理和培養(yǎng)意識仍有待加強。

3.3.1 循證醫(yī)學

傳統(tǒng)的臨床帶教，依靠的是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，而循證醫(yī)學作為新興的教學模式引入到住培中，可以鍛煉住培醫(yī)師的自主思考能力，通過檢索指定疾病類型的前沿文獻提高住培醫(yī)師的科研興趣。高年資的住培醫(yī)師也應(yīng)將循證醫(yī)學的思維應(yīng)用到帶教中，聽取學生對案例總結(jié)的解決方法后，根據(jù)學生查找的文獻對解決方法的真實性與可靠性進行分析，并對學生對案例的研究結(jié)果進行評價，對于學生理解不到位的地方，醫(yī)務(wù)人員要細心地對其進行講解，指出不足并監(jiān)督學生加以改正，最后再結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)，對患者的疾病制定出正確的診斷方案[13]。

3.3.2 雙導師制

可將針對專業(yè)學位研究生的雙導師指導制度應(yīng)用于住培醫(yī)師中，即每位住培醫(yī)師除了負責臨床的導師外，再分配一個指導科研方面的導師，有助于提高委培人和社會人對科研的參與度和積極性?？蒲袑熤饕撠焸魇诨A(chǔ)科研理論和科研理念，并與對應(yīng)的臨床導師和學生確定科研課題方向，指導學生有針對性地查閱文獻和課題設(shè)計，其中，在參與課題設(shè)計時可根據(jù)學生的研究方向進行統(tǒng)計學和實驗方法的指導[14]。

3.3.3 PDCA

可應(yīng)用戴明循環(huán)（PDCA）進行醫(yī)學科研過程管理[15]。基于戴明循環(huán)的醫(yī)學研究生科研過程管理可具化為：（1）計劃（P），從臨床實踐中提出科學問題，分析問題并提出研究目的，制定出詳細可行的研究計劃；（2）實施（D），依托圖書館數(shù)據(jù)庫搜索相關(guān)文獻，制定臨床研究方案，收集病歷資料；（3）檢查（C），由導師定期召開研討會，點評研究完成情況、分析存在的問題；（4）處理（A），依據(jù)研究完成情況，給予表揚或批評，總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)本輪循環(huán)情況制定下一步科研計劃。對于住培學員，PDCA 循環(huán)將臨床研究細化量化，使科研目標明確、科研能力培養(yǎng)的針對性強。同時，也為住培基地在科研能力培養(yǎng)上提供更加高效的管理方式。

4 總結(jié)與展望

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是為未來的醫(yī)務(wù)工作者訓練后備力量的重要階段，其目標不同于臨床實習，對住培醫(yī)師有著更嚴格和更高的要求。因此，提高教學質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學模式不斷完善的重點，如何實現(xiàn)教學同質(zhì)化更是教學模式不斷改進的難點。本文針對不同階段不同身份來源的住培生出現(xiàn)的問題進行分析，提出分階段采用不同的教學模式，把各階段學生的特點與不同教學模式的優(yōu)勢銜接起來，將不同教學模式的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。需要強調(diào)的是，所劃分的三個階段是可以并行不悖的，應(yīng)根據(jù)學生以及住培的需求作個性化的界定。該方案望能對未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培養(yǎng)辦法和教學模式的合理安排起到開拓思路的作用。