亢楊 王興 季佳 劉春苗 滕佳丹 范琳博

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，內(nèi)外婦兒是重要的課程，要求臨床專業(yè)學(xué)生必須掌握的課程內(nèi)容，兒科教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要課程之一。目前兒科實習(xí)教學(xué)存在一定難度，首先兒科醫(yī)學(xué)診療工作比其他醫(yī)學(xué)相比較為繁瑣，因其兒科專業(yè)的特殊性就診群體年齡偏小，就診兒童本身自我調(diào)控能力很弱，且醫(yī)患溝通語言表述不清，與醫(yī)生的配合度能力也差，家屬對疾病的焦慮情緒和社會對醫(yī)療的不理解影響，往往易發(fā)生醫(yī)患糾紛的情況。因此，在兒科實習(xí)教學(xué)中，要求兒科專業(yè)教師要根據(jù)臨床教學(xué)實際遇到的困難創(chuàng)新教學(xué)方法，尋求符合實際教學(xué)環(huán)境的教育教學(xué)方法，以此來進一步提高兒科實習(xí)學(xué)生的崗位勝任能力。將情景模擬教學(xué)方法融入到兒科實習(xí)教學(xué)中，優(yōu)化教學(xué)效果，培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)生。近年來，情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)中，在培養(yǎng)兒科醫(yī)生崗位勝任能力方面已經(jīng)得到證實，并在國內(nèi)外廣泛推廣應(yīng)用。

1 情景模擬教學(xué)概述

為了避免醫(yī)患糾紛，要求我們的兒科醫(yī)生具有良好的溝通能力，高尚的醫(yī)德，精湛的技術(shù)，這就對我們兒科教學(xué)工作者提出了更高的要求，培養(yǎng)我們的醫(yī)學(xué)生要適應(yīng)未來兒科醫(yī)生的崗位勝任力，才能成為一名合格的兒科醫(yī)生。醫(yī)學(xué)生在兒科輪轉(zhuǎn)實習(xí)時，要具有良好的醫(yī)患溝通能力，扎實的理論知識，掌握臨床基本技能的綜合能力。綜合能力的提升，可以幫助實習(xí)學(xué)生取得患兒和家長的配合、理解與信任，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。在兒科臨床實習(xí)帶教教學(xué)過程中，對于崗位勝任能力的培養(yǎng)缺乏一個統(tǒng)一的、規(guī)范的教學(xué)標準，而且在實習(xí)教學(xué)過程中臨床診療也存在一些思維抽象，實踐技能操作實施困難，學(xué)生缺乏動手鍛煉的機會。

情境模擬教學(xué)法被專家解釋為是根據(jù)臨床真實病例的環(huán)境，設(shè)計成接近模擬臨床真實的臨床診療的全部過程，對臨床就診和治療的整個過程的環(huán)境、內(nèi)容進行模擬再現(xiàn)，使學(xué)習(xí)者感同身受，融入其模擬的真實環(huán)境中，通過親身體驗加強理論知識的學(xué)習(xí)消化，提高自身的綜合能力素質(zhì)、增進情感體驗的一種創(chuàng)新而實用性強的臨床帶教教學(xué)方法[1]。作為近幾年新興的教學(xué)方法，情景模擬教學(xué)是由英國著名的語言教育學(xué)家Palmer 和Hornby最先提出，因其最早在語言課程的教學(xué)中應(yīng)用，又被稱為口語教學(xué)法，隨著應(yīng)用的逐漸廣泛性，到了20 世紀50 年代后被改為情景教學(xué)法。1989 年，Brown 等首先提出了情景模擬教學(xué)法，中國教學(xué)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)方法是20 世紀70 年代，1955 年我國學(xué)者首次給出了情景模擬教學(xué)法的定義，即以生動形象的直觀感受和語言描述出來，設(shè)計出典型的學(xué)習(xí)場景，激發(fā)出學(xué)習(xí)者對學(xué)習(xí)的強烈愿望，使學(xué)習(xí)由被動到主動的過程，獲得更多的理論知識[2]。兒科專業(yè)臨床診療的角度出發(fā)，教師和學(xué)生共同參與實現(xiàn)了情景模擬教學(xué)法，根據(jù)兒科學(xué)教材的疾病掌握內(nèi)容設(shè)計的教師和學(xué)生共同參與的，設(shè)計的一種兒科臨床典型的病例診療情景再現(xiàn)過程，帶教教師和實習(xí)學(xué)生共同模擬臨床就診情境，使實習(xí)學(xué)生能夠感同身受，身臨其境，教師在此情景教學(xué)中完成，實習(xí)生的能力進一步提高，更能適應(yīng)崗位勝任力的需要[3]。

2 情景模擬教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)中的現(xiàn)狀

2.1 此法可以改善教學(xué)效果及滿意度

以往教學(xué)研究證實實習(xí)教學(xué)模式采用傳統(tǒng)的以教師講授內(nèi)容為主，實習(xí)學(xué)生聽課的灌輸式教學(xué)方法，傳統(tǒng)教學(xué)法缺乏教師與學(xué)生之間的互相溝通、互相交流和互相討論，以至于學(xué)生認為傳統(tǒng)教學(xué)相對枯燥乏味，實習(xí)學(xué)生對于某些抽象理論無法理解，無法轉(zhuǎn)化成自己的知識，掌握困難，無法將理論知識運用到臨床實踐中，無法解決臨床中遇到的實際問題，勝任能力較弱[4]。為了改變傳統(tǒng)教學(xué)中遇到的問題，提升教學(xué)滿意度，提高臨床教學(xué)效果，以往研究急診科實習(xí)護生護理教學(xué)采用雙語情景模擬訓(xùn)練教學(xué)方法，調(diào)查問卷結(jié)果顯示情景模擬訓(xùn)練提高了實習(xí)護生對急診科實習(xí)教學(xué)的滿意度。劉劍鋒等[5]探討在急診帶教中應(yīng)用情景教學(xué)法，順利完成了實習(xí)教學(xué)任務(wù)，提高了急診科實習(xí)教學(xué)的效果，推動了其在臨床實習(xí)帶教中值得進一步推廣。探討在急診中毒的教學(xué)課程中，實施情景模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，得出結(jié)論為情景模擬教學(xué)法提高了學(xué)生對新教學(xué)法的滿意度，考核結(jié)果證實了教學(xué)質(zhì)量不斷提高，從而激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣性，在臨床教學(xué)中采用此教學(xué)方法，取得了十分滿意的教學(xué)效果。

2.2 情景模擬教學(xué)法能夠提高實習(xí)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力

作為一名醫(yī)生醫(yī)患溝通是臨床工作中首要需要掌握的一項必備基本技能，是臨床工作中重要的內(nèi)容之一，醫(yī)患溝通意識的提升及醫(yī)患溝通技巧的提高，能夠大大的較少醫(yī)患矛盾，進一步構(gòu)建出和諧的醫(yī)患關(guān)系。文獻報道，情景模擬教學(xué)能提升實習(xí)學(xué)生與患者醫(yī)療工作中醫(yī)患溝通的意識，增強學(xué)生的自信心，提高學(xué)生的交流溝通能力。張嫻等[6]對新護士進行應(yīng)急能力的培訓(xùn)中應(yīng)用了情景模擬教學(xué)法，結(jié)果顯示在新護士應(yīng)急能力水平和醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)能力水平兩方面顯著提高。通過腳本中設(shè)計的角色扮演等形式對臨床實習(xí)學(xué)生進行干預(yù)，再一次證實了情景模擬教學(xué)法在醫(yī)患溝通能力提升方面效果顯著。曾莉[7]在學(xué)生的實習(xí)帶教中將情景模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的“一帶一”進行比較，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用情景模擬法學(xué)生的醫(yī)患溝通能力比傳統(tǒng)教學(xué)法的能力提升顯著，基于共情能力的情景模擬教學(xué)法利于在未來臨床醫(yī)學(xué)教育中借鑒和推廣。

3 教學(xué)中情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用

3.1 情景模擬教學(xué)與標準化病人聯(lián)合

在情景模擬教學(xué)法中引入模擬人的授課形式已經(jīng)在很多醫(yī)學(xué)院校和臨床醫(yī)療培訓(xùn)中廣泛應(yīng)用。盧玉仙等[8]發(fā)現(xiàn)，教學(xué)授課中采用模擬人，對實習(xí)學(xué)生的評判性思維和臨床思維能力提升迅速。經(jīng)過模擬人教學(xué)中反復(fù)多次的操作訓(xùn)練后，實習(xí)學(xué)生能夠?qū)εR床病例情景中的疾病過程做出敏銳反應(yīng)，使得實習(xí)學(xué)生的應(yīng)急反應(yīng)能力大幅度提高。將標準化病人引入情景模擬教學(xué)方法中，能有效減輕對臨床實習(xí)生的教學(xué)壓力，實習(xí)生的臨床教學(xué)內(nèi)容和方法得到改善，實用性強，教學(xué)效果好[9]。因此，教師要發(fā)揮引導(dǎo)作用，使實習(xí)學(xué)生能運用所學(xué)的理論知識推理和分析疾病，得出正確的診療方法，為患者實施有效的臨床診療能力。

3.2 帶教教師設(shè)計模擬情景教學(xué)

帶教教師根據(jù)臨床典型、經(jīng)典的病例及豐富的工作經(jīng)驗編寫劇本，完成情景模擬教學(xué)的設(shè)計，針對實習(xí)生反復(fù)多次訓(xùn)練，解決臨床教學(xué)中遇到的實際問題。帶教教師針對學(xué)生出現(xiàn)的問題，不斷調(diào)整，不斷改進的過程。

3.3 情景模擬教學(xué)法與PBL 教學(xué)法聯(lián)合

兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，可以激發(fā)實習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力，鍛煉學(xué)生的獨立解決問題能力和團隊合作能力的提升。唐穎麗將PBL 教學(xué)與情景模擬教學(xué)與應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)中聯(lián)合應(yīng)用兩種方法，使被培訓(xùn)者熟練的掌握了預(yù)案內(nèi)容。大量的相關(guān)研究也證實了，相關(guān)的兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用于臨床實習(xí)教學(xué)，可使醫(yī)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、討論分析問題、實際解決問題、批判性思維能力、團隊合作能力、組織領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)能力、交流溝通能力等等方面都得到了提升[10]。

3.4 PDCA 教學(xué)法與情景模擬教學(xué)法

兩種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，提高實習(xí)生的應(yīng)急能力。提前準備好活動計劃后，帶教教師根據(jù)現(xiàn)狀把握，根據(jù)實習(xí)生目前的應(yīng)急能力情況，進行活動計劃擬定以后，有目標的制定個性化目標考核，對其發(fā)現(xiàn)的不足之處，組織專業(yè)人士尋找原因，調(diào)整內(nèi)容，制定切實可行的對策，待實施后完成教學(xué)效果的評價。

3.5 案例教學(xué)法與情景模擬教學(xué)法

兒科實習(xí)生需要具備較強的基本臨床技能和急診急救技能，臨床綜合技能能力要求較高。兒科患兒中出現(xiàn)發(fā)熱驚厥情況較普遍，急救過程中病情變化較復(fù)雜，需要互相配合完成急救。為了讓學(xué)生更好的掌握此種技能，學(xué)生根據(jù)劇本，模擬設(shè)計緊張的急救救治環(huán)境，隨著病程進展的不斷變化演練病情過程[11]。實習(xí)醫(yī)生通過模擬的急診急救病例環(huán)境，提高醫(yī)學(xué)生的應(yīng)急、應(yīng)變能力。經(jīng)過實踐研究發(fā)現(xiàn)，在實習(xí)生采用此教學(xué)方法應(yīng)用，將兒科學(xué)的理論知識與急救藥物應(yīng)用的技能融入案例中，再以情景模擬教學(xué)中完成對學(xué)生的訓(xùn)練，目的是進一步加強學(xué)生的兒科急診急救能力。

4 情景模擬教學(xué)法在實習(xí)學(xué)生中的深思

情景模擬教學(xué)法被公認為是一種以學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)為對象，作為學(xué)習(xí)的主體，利用開放式的方法，利用學(xué)生提高自身學(xué)習(xí)兒科知識的興趣，調(diào)動學(xué)生由被動學(xué)習(xí)向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，提高學(xué)生的急診急救能力，醫(yī)患溝通能力，應(yīng)變能力等綜合能力方面得到極大的幫助。然而，經(jīng)過情景模擬教學(xué)在兒科實習(xí)生的訓(xùn)練和實踐過程中，仍存在一些問題需要不斷摸索改善。首先，情景教學(xué)法目前一般都采用分小組完成，分組較多，但需要配套的師資數(shù)量和對師資的能力都有要求，才能完成此教學(xué)方法。教師承擔(dān)該教學(xué)，要具備情景模擬教學(xué)法的教學(xué)理念、綜合的兒科專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗、熟練的技能操作能力、團隊合作精神強。國外學(xué)者 Foster 等提出可以通過外聘具有教學(xué)資質(zhì)和能力的專業(yè)人士來指導(dǎo)模擬教學(xué)練習(xí)，來解決師資緊缺的情況，目前還沒得到肯定的應(yīng)用標準。其次，近年來情景模擬教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較為廣泛，大量文獻報道，研究方法多是通過對照試驗-傳統(tǒng)教學(xué)法與情景模擬教學(xué)法相比較，以學(xué)生的主觀感受和臨床技能方面的成績比較差異性，但是對于情景模擬教學(xué)案例的設(shè)計、教學(xué)實施過程的質(zhì)量監(jiān)控、教學(xué)實施后的反饋、評價過程幾乎未見報道。伴隨著我國醫(yī)改政策的不斷變化推進，新建的綜合性醫(yī)院在迅速增多，二胎時代的到來，幾乎未見對情景模擬教學(xué)應(yīng)用于兒科學(xué)的急診和重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用報道。為了解決以上問題，為我們指明了今后研究情境模擬教學(xué)法在臨床實習(xí)學(xué)生教學(xué)中研究的突破點，為未來教學(xué)中的發(fā)展推廣提供支撐[12]。

5 討論

21 世紀的今天，臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)面臨著巨大的挑戰(zhàn)與機遇共存。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前的臨床實習(xí)尤為重要，臨床實習(xí)是理論知識到臨床技能操作的升華，對學(xué)生專業(yè)能力鍛煉的提高，對學(xué)生未來成為一名合格醫(yī)生提供前期的鍛煉。在兒科學(xué)臨床實習(xí)學(xué)生中引入情景模擬教學(xué)方法，大幅度提高了學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。在情景模擬教學(xué)過程，讓學(xué)生參與其中，感受臨床診療中的體驗[13]。標準化病人情景模擬教學(xué)，為學(xué)生提供了真實的實踐能力訓(xùn)練過程。當(dāng)今社會醫(yī)患矛盾的問題日益突出顯現(xiàn)，學(xué)生的診治錯誤，患者對學(xué)生的不理解，對實習(xí)生有一定的心理負擔(dān)；通過情景模擬教學(xué)在實習(xí)中的訓(xùn)練，再接觸真正的臨床診療，對學(xué)生的心理健康是十分有益的，發(fā)現(xiàn)診療中的錯誤帶教教師可以直接糾正，對患者不會造成其他傷害，讓學(xué)生更容易掌握兒科診斷和治療。在標準化病人情景模擬教學(xué)過程中，實習(xí)生的臨床分析思辨能力和溝通交流能力得到最大程度的鍛煉。標準化病人和帶教教師可以將學(xué)生診療過程中錯誤的信息反饋給學(xué)生，并及時指導(dǎo)糾正，有效促進學(xué)生綜合能力的提升[14]。

在兒科學(xué)實習(xí)教學(xué)中采用標情景模擬教學(xué)，是十分必要的、可行的、有效的，使兒科學(xué)實習(xí)教學(xué)得到優(yōu)化，提升五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生的批判性思維和綜合分析能力。開展情景模擬教學(xué)下的兒科實習(xí)教學(xué)，提前充分體驗臨床的模擬訓(xùn)練，為實習(xí)生未來的醫(yī)生診療工作打下堅實的基礎(chǔ)。最近幾年兒科的就診的兒科患兒和家長對兒科醫(yī)生的診療提出了更高的要求，對知情權(quán)的認識理解更充分，但患兒病情變化速度快，年齡小表述能力差，不能獨立于醫(yī)生溝通患病情況，只能是家長協(xié)助溝通，由于患兒在家長心目中的地位特殊，使得家長對醫(yī)療的容忍度低，同時對患兒病情的恢復(fù)要求較高，情緒不穩(wěn)定，導(dǎo)致了醫(yī)生工作的難度增加，一旦缺乏醫(yī)患溝通雙方的理解范圍，將會誘發(fā)醫(yī)患糾紛問題。因此，我們的教師要精心設(shè)計在兒科實習(xí)教學(xué)中，注重學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，綜合能力的培養(yǎng)。采用情境模擬教學(xué)法，能夠為兒科實習(xí)學(xué)生模擬出真實就醫(yī)環(huán)境，真實的醫(yī)患溝通語言氛圍，多次訓(xùn)練建立起正確的醫(yī)患溝通意識和醫(yī)患溝通技巧，根據(jù)患兒的實際病情為出發(fā)點，從診斷和治療方法方面正確的引導(dǎo)和反復(fù)的訓(xùn)練，真正掌握兒科疾病診療。只有這種設(shè)計的解決實際問題為目標的設(shè)計教學(xué)任務(wù)，即打破了傳統(tǒng)教學(xué)法的局限性，又遵循了科學(xué)合理的教學(xué)原則，正確引導(dǎo)了兒科實習(xí)學(xué)生與患兒和家屬的溝通意識、技巧和方法，防止在診療過程中出現(xiàn)醫(yī)患溝通問題，避免了矛盾的發(fā)生，最終實現(xiàn)滿意的教學(xué)目標和效果。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學(xué)法不但充分的調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，而且提升了學(xué)生臨床思維能力及特殊問題處理能力，行之有效的將理論融入到實踐中，不但鍛煉了臨床思維能力，而且也鍛煉了實際操作的動手能力[15]。情景模擬環(huán)境可以促使學(xué)生盡快轉(zhuǎn)變由學(xué)生到醫(yī)生的角色，熟悉臨床環(huán)境，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)，提高與患者溝通的能力，為今后減少醫(yī)療糾紛、減少可避免的投訴打下良好的基礎(chǔ)，提高學(xué)員的職業(yè)安全感。情景模擬教學(xué)法具有立體、“真實”、可重復(fù)、安全優(yōu)勢，有助于提升學(xué)生臨床工作自信心，有助于提高臨床應(yīng)對綜合能力，有助于提高團隊協(xié)作，有效提高臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。