王樂丹

“5+3”一體化培養(yǎng)模式串聯(lián)了醫(yī)學本科教育、醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生教育、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試以及規(guī)培教育，創(chuàng)新性地實現(xiàn)醫(yī)學教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的無縫銜接[1-2]。然而既往“5+3”培養(yǎng)模式大多是以學科為中心，課程體系存在明顯教學分期、學科間橫向聯(lián)系不連貫、部分知識點重復等諸多弊端，不利于課程的開展和學生的培養(yǎng)[3-4]。2014 年、2017 年教育部和衛(wèi)生部先后下發(fā)了《教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》[5-8]等文件，明確提出要加快構(gòu)建以“5+3”為主體的培養(yǎng)模式，即5年臨床醫(yī)學本科教育、3年臨床醫(yī)學碩士研究生教育、3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，總共8 年，為一個完整周期，且在此周期內(nèi)完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，從而實現(xiàn)院校教育與畢業(yè)后教育的無縫銜接，實現(xiàn)提升學生職業(yè)能力的目標，具有螺旋遞進式過程和整體化人才培養(yǎng)的特點，在學生畢業(yè)后，可獲得臨床醫(yī)學碩士研究生畢業(yè)證書和學位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。

我校婦產(chǎn)科學科秉承“以器官系統(tǒng)為主線、以疾病為中心、以臨床思維路徑為導向、基礎(chǔ)與臨床全線貫通”[9]理念，開展了一系列教學改革并取得一定成效，本文就生殖器官系統(tǒng)疾病的整合教學作一總結(jié)。

1 團隊建設(shè)

新的授課方式對教師提出了新的要求和新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學中的教師主要是作為傳授者傳遞教導性知識信息，而器官系統(tǒng)整合教學的指導教師則發(fā)生較大角色變化，除了要傳遞知識信息，還要正確評估學生知識水平，在認知水平給學生以宏觀指導，不僅是傳授者，更是指導者和促進者。因此，整合教學的指導老師需要了解和認同器官系統(tǒng)的教學理念，并且具有豐富的教學經(jīng)驗和較強的溝通能力。

生殖系統(tǒng)疾病理論知識點涉及的學科范圍較廣，基礎(chǔ)學科部分有解剖學、生理學、病理學、組織胚胎學、病理生理學等，臨床學科部分包含診斷學、影像學、婦產(chǎn)科、內(nèi)科學、外科學、和兒科學等。帶教醫(yī)生需要極其熟悉生殖器官的解剖、生理、病理、藥理、心理和影像等，還要在此基礎(chǔ)上懂得融會貫通[10]。課程開始前,我們召開了各教研室座談會，以婦產(chǎn)科學為主，通過自愿報名、擇優(yōu)錄取的方式，最終選擇了十余名教學經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，組建成授課團隊，其中主要以教授、副教授為主體。并從中選拔一名課程負責人，要求具備較強的綜合能力和管理能力，全權(quán)負責課程體系的實施，如制定教學大綱、組織集體備課、編寫講義，以及教學聯(lián)系、學生考核等事務(wù)。所有授課教師事先都需要向有經(jīng)驗基礎(chǔ)的兄弟教研室學習，整合自身的知識儲備，對授課課件進行編寫、試講、討論、修改、定稿。整個過程中，課程負責人和授課教師定期舉行集體備課，不同學科的授課老師們反復商榷，梳理五年制臨床醫(yī)學本科教學和醫(yī)師資格考試大綱的知識點，反復討論修改，最終確定教學的具體內(nèi)容，形成完整的教學大綱，包括各章節(jié)需掌握、熟悉、自學的內(nèi)容及重點、難點，然后根據(jù)教學大綱進行對應(yīng)講義和教案的編寫。

2 課程設(shè)計

受傳統(tǒng)教育模式的影響，目前我國的醫(yī)學教育大多采用以“課堂、教師、書本”為中心的“填鴨式”教學[9]，存在一定缺陷，雖然國內(nèi)很多醫(yī)學院校已意識到并積極探索新的課程模式，但由于大多采用以橫向整合為主，故整合范圍局限于基礎(chǔ)醫(yī)學部分，而非基礎(chǔ)和臨床的結(jié)合。在內(nèi)容設(shè)計方面，由于成員對課程整合的理解存在分歧，導致各模塊間融通整合的程度不夠，未能將課程整合推進到更廣和更深的層次，使得?？频牟糠趾诵闹R點挖掘不夠深入。此外，課程整合存在結(jié)構(gòu)性的缺陷，由于以模塊推進教學進程，原先基礎(chǔ)課程和臨床課程的授課體系打亂，知識點碎片化，存在盲區(qū)和斷裂。而以模塊為單位的教學組織卻沒有明確建立；在模塊內(nèi)部，各學科間的交流較松散；模塊負責人對工作的投入也十分有限；且由于一線診療工作和科研、晉升的壓力，臨床教師參與整合教學的積極性并不高；以上諸點都尚需在實踐中不斷改進完善。

生殖器官涉及的基礎(chǔ)學科多、內(nèi)容復雜、理論抽象[11]，鑒于這些特點，團隊成員博覽群書，主要參考五年制臨床學生的第九版《婦產(chǎn)科學》教材和全國高等學?！?+3”醫(yī)學整合課程《泌尿生殖系統(tǒng)疾病》教材的內(nèi)容，召開婦產(chǎn)科學教研室座談會，就整合課程的整體工作思路、具體實施方法和步驟、授課知識點等內(nèi)容展開討論，并且征集科室內(nèi)其他同事的不同意見和建議，達到各學科知識點融會貫通，避免重復的效果，從而提高學生興趣。課程共分為13 次，包括生殖系統(tǒng)疾病病理、生殖系統(tǒng)影像、生殖系統(tǒng)生理、生殖器炎癥、宮頸腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、功血、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、絕經(jīng)綜合征、盆底功能障礙性疾病和乳房疾病。在理論課程基礎(chǔ)上，增加了臨床技能的培訓內(nèi)容，有模擬訓練和床旁實戰(zhàn)訓練，在課程后期，進行操作能力和臨床病例的考核。臨床技能培訓內(nèi)容主要包括婦產(chǎn)科的常規(guī)操作技能，如產(chǎn)科四步觸診法、婦科后穹隆穿刺等；在教學設(shè)計中以疾病的常見臨床表現(xiàn)引入，如下腹痛、陰道出血、陰道分泌物異常等，通過臨床癥狀和體征，引導學生做相應(yīng)的體格檢查，列出對應(yīng)需要的輔助檢查及結(jié)果，做出初步診斷和鑒別診斷，然后就疾病病因、發(fā)病機制、治療及預防進行講解，完成疾病的臨床病例完整分析。

3 課程實施

課程實施是把原先書面的課程計劃和教學方案轉(zhuǎn)化為具體實踐的過程[12]。大多按照原先設(shè)計的課程計劃和方案進行，但有時根據(jù)學生的興趣以及課程的重要性，上課老師可進行適當?shù)男薷?，有一定的?chuàng)新取向。也就是說，在具體的課堂情境中，師生根據(jù)具體情形，共同合作，完成新的課程實施。在這個過程中，教師并不是簡單地“拼湊”基礎(chǔ)知識和臨床知識，而是圍繞臨床知識為中心，結(jié)合相應(yīng)的基礎(chǔ)知識，最終以臨床應(yīng)用為目標，以必須、夠用為準則，根據(jù)學生的理解及反饋及時調(diào)整教學進程[13]。在教學過程中，教師應(yīng)努力開展多種啟發(fā)式、交互式教學方法，如基于團隊的教學法、病例導入的教學法、以問題為中心的教學法、床旁教學法、網(wǎng)絡(luò)輔助教學法等，以學生為中心，靈活運用各種方法，綜合融會貫通。通過早期接觸臨床、理論實踐相同步，使學生在系統(tǒng)性學習疾病理論后，能對?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病等病例進行相應(yīng)的臨床見習。平時大多采用教師引導，5～10 人組成小組為單位的模式進行分組討論，培養(yǎng)學生臨床實踐能力，如若遇到臨床教學典型病例缺乏，可以借鑒平時積累的案例，結(jié)合教學視頻進行。

通過以往的婦產(chǎn)科教學我們發(fā)現(xiàn)，學生單純通過基于問題的學習，沒有相應(yīng)的技能操作，并不能很好地領(lǐng)悟疾病的診療特點[14]，以致培養(yǎng)他們的婦產(chǎn)科臨床思維有一定難度，特別是男生，在婦產(chǎn)科教學中更容易陷入認識的誤區(qū)。學生往往局限于書本或各種參考資料、影像資料，對婦產(chǎn)科疾病沒有直觀的體會。婦產(chǎn)科作為臨床醫(yī)學教學重要的組成部分，有其不同與其他學科的特點。許多婦產(chǎn)科疾病涉及兩性問題、個人隱私，牽涉到既往生育情況、能否保留生育器官、維持生育功能等情況，是一門實踐性很強的臨床學科，重視知識掌握過程與技能操作互相配合、相互提高，要求學生既具備扎實的理論基礎(chǔ)知識，又能掌握相應(yīng)的操作技能[15-16]。我們利用仿真的人體和器官模型如婦科內(nèi)診檢查模型，孕婦檢查模型，胎心聽診模型，胎兒模型，讓學生進行模型操作，調(diào)動學習積極性，加強臨床思維能力，培養(yǎng)病例分析能力，從而增強了生殖器官學習的主動性和學習興趣，提高學生的臨床思維能力和操作水平。

4 教學效果評價

整合課程的考核內(nèi)容由三部分組成：理論知識、臨床技能和平時分。效果評價注重全程性和學生的全面發(fā)展性，多采用形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的方式。形成性評價有臨床技能考核和考試兩部分組成，前者包括體格檢查、產(chǎn)科四步觸診、婦科雙合診、后穹隆穿刺等婦產(chǎn)科學常規(guī)診療操作項目，考試部分有課堂提問、實驗報告和病例分析等課堂內(nèi)容，也有見習時的問診記錄、病歷書寫、醫(yī)囑處理、診療操作的熟練程度等。終結(jié)性評價主要是對婦產(chǎn)科學知識點的理論考核，采用閉卷方式，考查學生對婦產(chǎn)科學知識的臨床運用能力，包括分析問題和解決問題能力。

目前，我科經(jīng)過近幾年的整合教學，已有多批學生進入臨床實習，結(jié)果顯示，這些學生較以往傳統(tǒng)教學的學生具有更強的臨床實踐能力；能在更短的時間內(nèi)掌握收患者、開醫(yī)囑、寫病歷等簡單的臨床實踐工作，更快地適應(yīng)臨床實習工作；能提出更有深度、更專業(yè)、更有學科跨度的問題；能更容易融會貫通，掌握知識點的本質(zhì)和疾病診療的要點；具有更強的學習積極性和自信心。

5 困難和問題

整合課程跨科幅度大，知識點較多且散亂，知識內(nèi)容偏臨床，對于習慣傳統(tǒng)教學的學生，他們往往由于缺乏臨床基礎(chǔ)，剛開始時不能很好適應(yīng)，出現(xiàn)課前準備不足，課后難以融會貫通散亂的知識點，從而出現(xiàn)難以理解臨床問題等情況[17]。另外，整合課程要求上課教師能很好地綜合各學科知識點，通過不斷試講、討論、修改、定稿，顛覆傳統(tǒng)講課思路，耗費教師大量時間，這對臨床工作繁忙的教師提出了新挑戰(zhàn)。此外，由于整合教學過于偏重運用，學生的運用知識能力較強，但知識的創(chuàng)造性培養(yǎng)卻容易被忽視，尤其是涉及的基礎(chǔ)知識重視不夠，如分子生物學、生物化學、細胞生物學等，容易被忽視，這種模式培養(yǎng)的學生，今后將難以在醫(yī)學發(fā)展中創(chuàng)新。

我校婦產(chǎn)科學科生殖器官系統(tǒng)疾病的整合教學實施幾年來，取得一定成效，但也存在一定問題?？傮w而言，整合課程有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的創(chuàng)造精神、自主學習能力和綜合能力，是一種以提高學生臨床能力為核心的素質(zhì)教育[18]。女性生殖器官系統(tǒng)疾病的整合教學模式在基礎(chǔ)課程和臨床課程之間構(gòu)建了系統(tǒng)性、完整性的體系，以期解決傳統(tǒng)教學模式所存在的知識點割裂散亂、基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)等問題。并且多樣性、全員性、開放性、探究性、系統(tǒng)性的教學方式有助于學生個性的形成，促進學生的學習主動性，有利于培養(yǎng)學生的自主創(chuàng)新能力，提高學生綜合素質(zhì)。整合課程教學有利于教師業(yè)務(wù)水平的提高，促進其自身學習，真正做到教、學相長。因此，“5+3”模式下女性生殖器官系統(tǒng)疾病整合教學對實現(xiàn)當前“5+3”醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)目標具有促進作用。本科室在“5+3”模式中實施的整合課程教學取得一定成績，希望能借此加強學生對婦產(chǎn)科知識的掌握水平，提升學生的自我學習能力，從而為婦產(chǎn)科學的教學提供新的思路模式。