劉玉華 張臘紅 潘峰

自醫(yī)學(xué)臨床各專業(yè)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，無論是醫(yī)學(xué)院校專業(yè)碩士、臨床工作的單位人，以及社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者，都進(jìn)行同質(zhì)化、規(guī)范化的培訓(xùn)工作，這無疑是繼醫(yī)師資格考試制度后，培養(yǎng)醫(yī)師能力造福于民的又一重大舉措。雖然檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不可或缺的一個(gè)分支，但檢驗(yàn)專業(yè)仍屬于小眾專業(yè)，需在實(shí)踐中摸索前行。這其中涉及多種教學(xué)方法的應(yīng)用[1]，經(jīng)驗(yàn)的積累，各個(gè)基地優(yōu)秀培養(yǎng)模式的借鑒，方能有效完善檢驗(yàn)專業(yè)的規(guī)培體系[2]。區(qū)別于傳統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的核心即是臨床思維的培養(yǎng)，能夠?qū)?shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)與臨床診療相結(jié)合,為臨床疾病的診斷、預(yù)防、治療及康復(fù)工作等提供建議和咨詢。臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)碩士住培結(jié)束時(shí),要求成為“四證合一”的檢驗(yàn)醫(yī)師[3]。有研究者對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)很難做到持續(xù)臨床思維能力的培養(yǎng)[4]。2020 年浙江省住培工作總結(jié)會(huì)議中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)業(yè)考核匯總數(shù)據(jù)顯示，理論考核實(shí)考合格率為100%，臨床實(shí)踐能力考核實(shí)考合格率僅達(dá)80%，其中病史采集、體格檢查、首次病程錄書寫以及臨床結(jié)果判讀（放射、B 超、心電圖）都是不合格的重要原因，可見臨床思維的培養(yǎng)仍是難點(diǎn)。本專業(yè)從2015年成為住培基地，已培養(yǎng)四屆住院醫(yī)師并已走上工作崗位，在如何持續(xù)培養(yǎng)檢驗(yàn)住院醫(yī)師的臨床思維能力方面有一定的經(jīng)驗(yàn)和見解，總結(jié)如下，供同行參考。

1 檢驗(yàn)專業(yè)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間的合理分配

檢驗(yàn)專業(yè)住培時(shí)間共33 個(gè)月，其中22 個(gè)月輪檢驗(yàn)專業(yè)，11 個(gè)月輪轉(zhuǎn)臨床專業(yè)。有文獻(xiàn)對(duì)臨床與檢驗(yàn)專業(yè)輪轉(zhuǎn)的先后順序進(jìn)行過比較，數(shù)據(jù)顯示，先臨床后檢驗(yàn)，住院醫(yī)師已具備了一定的臨床思維能力，能夠自發(fā)地將檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診療過程相結(jié)合，進(jìn)行檢驗(yàn)結(jié)果的解釋與分析，向臨床提供合理的咨詢與解答。同時(shí)，可以從臨床的視角去看待檢驗(yàn)流程和結(jié)果，能夠?yàn)闄z驗(yàn)專業(yè)提供更多合理的建議[5]。各基地都有自己的輪轉(zhuǎn)順序，因目前檢驗(yàn)住院醫(yī)師的生源問題，多數(shù)是臨床專業(yè)本科生轉(zhuǎn)專業(yè)，再就是五年制醫(yī)學(xué)學(xué)位檢驗(yàn)本科生，針對(duì)這兩種不同情況建議合理分配輪轉(zhuǎn)時(shí)間，臨床轉(zhuǎn)檢驗(yàn)的住院醫(yī)師可先有3～6 個(gè)月的快速檢驗(yàn)科輪轉(zhuǎn)期，熟悉檢驗(yàn)流程及檢驗(yàn)科開展項(xiàng)目，再去臨床輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)臨床知識(shí)技能的同時(shí)，可以就檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)后方面的問題為臨床做好解釋工作，檢驗(yàn)前主要涉及患者標(biāo)本采集前合理準(zhǔn)備、標(biāo)本采集規(guī)范化，采樣管順序，檢驗(yàn)前TAT 時(shí)間等；檢驗(yàn)后主要涉及結(jié)果的判讀以及臨床意義的解釋。這不僅能夠?qū)W習(xí)臨床的診治流程，更重要的是可以和臨床有效互動(dòng)。而對(duì)于本科檢驗(yàn)專業(yè)者，已經(jīng)經(jīng)歷了為期一年的實(shí)習(xí)期，對(duì)檢驗(yàn)科流程及項(xiàng)目已較熟悉，可以直接去臨床，熟悉規(guī)定病種的臨床知識(shí)，為醫(yī)師資格考試做最充分的準(zhǔn)備。這兩種方案都是盡快的讓住院醫(yī)師更好地做到檢驗(yàn)與臨床的融合。另結(jié)業(yè)考核前，利用檢驗(yàn)輪轉(zhuǎn)中的部分結(jié)余時(shí)間再次熟悉臨床相關(guān)流程和內(nèi)容，以便結(jié)業(yè)考核順利通過。

2 檢驗(yàn)專業(yè)住院醫(yī)師臨床專業(yè)輪轉(zhuǎn)中內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)

首先，根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，臨床輪轉(zhuǎn)中需掌握的病種要重點(diǎn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)。作為一名未來的檢驗(yàn)醫(yī)師需具備問診、體格檢查等臨床基本功，大病歷的書寫是對(duì)患者的縱向了解，首程是對(duì)本次病情，尤其是陽性癥狀體征的凝練，這對(duì)疾病的診斷以及治療方案的選擇都至關(guān)重要。檢驗(yàn)住院醫(yī)師在疾病診療過程中關(guān)注上述內(nèi)容的同時(shí)更要判讀已有的檢驗(yàn)結(jié)果在疾病診治中發(fā)揮的作用，異常檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義，與臨床不符結(jié)果可能的檢驗(yàn)前、中、后環(huán)節(jié)中的影響因素，以及關(guān)注進(jìn)一步確診或鑒別診斷中還有哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目可提供支持。檢驗(yàn)住院醫(yī)師既要與臨床學(xué)員同質(zhì)化的臨床思維培訓(xùn)，更要兼顧檢驗(yàn)結(jié)果在臨床診療中的應(yīng)用。培養(yǎng)用臨床的思維模式去看檢驗(yàn)結(jié)果，以便在今后檢驗(yàn)與臨床的溝通中發(fā)揮重要作用。其中對(duì)于心電圖、B 超、放射輔助檢查的結(jié)果也要認(rèn)真對(duì)待，因?yàn)闆]有專門安排時(shí)間讓檢驗(yàn)住院醫(yī)師去上述專業(yè)輪轉(zhuǎn)，但結(jié)業(yè)考核中臨床結(jié)果判讀又涉及到這些專業(yè)內(nèi)容，而且這在臨床疾病輔助診治中不可或缺，對(duì)于規(guī)定病種中的這些輔助診療措施必須掌握，其它疾病中涉及上述內(nèi)容也要有一定的了解。

3 電子病歷系統(tǒng)非臨床專業(yè)“只讀”開放并基于此開展教學(xué)活動(dòng)

3.1 可結(jié)合電子病歷內(nèi)容分析審核化驗(yàn)單

約70%二級(jí)以上醫(yī)院都同時(shí)具備有醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information management system，HIMs）和實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（1aboratory information management system，LIMS）[6]，兩個(gè)系統(tǒng)只讀模式的互通非常重要，臨床醫(yī)生能第一時(shí)間獲得患者檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整診治方案；醫(yī)技人員可通過電子病歷獲得患者信息，從而綜合判斷檢測(cè)結(jié)果的可靠程度。不僅僅局限在實(shí)驗(yàn)室層面的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度，要考慮臨床符合率，發(fā)現(xiàn)不符情況時(shí)可及時(shí)與臨床溝通，雙方多因素確認(rèn)后，對(duì)不符結(jié)果做出正確的判斷，這更有利于臨床診療工作的高效開展。

3.2 基于“電子病歷”開展教學(xué)活動(dòng)

檢驗(yàn)專業(yè)因?yàn)闊o具體床位患者，故無法開展規(guī)范的教學(xué)查房和疑難病例討論等教學(xué)活動(dòng)，多數(shù)只能開展小講課講解檢測(cè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)理論。而電子病歷只讀開放，則可利用電子病歷開展教學(xué)查房和疑難病例討論，提前布置任務(wù)，學(xué)員了解病例基本內(nèi)容，判斷目前病歷中的診斷鑒別診斷是否全面合理，結(jié)合檢驗(yàn)項(xiàng)目，還可以有哪些有效輔助明確診斷的項(xiàng)目可以提供，現(xiàn)有的檢驗(yàn)結(jié)果臨床醫(yī)師是否已做了應(yīng)有的分析，作為檢驗(yàn)醫(yī)師，該如何做出正確的分析。根據(jù)目前的《疾病診治指南》《專家共識(shí)》等了解本學(xué)科的核心檢測(cè)項(xiàng)目，查閱相關(guān)文獻(xiàn)做進(jìn)一步拓展。教學(xué)活動(dòng)開展時(shí)匯報(bào)病史，未做體格檢查，但可匯報(bào)檢查方法及陽性體征，根據(jù)對(duì)癥狀體征及各種輔助診斷的結(jié)果綜合分析，在帶教老師引導(dǎo)下更多地發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，從而得出初步診斷。在鑒別診斷和療效監(jiān)測(cè)過程中，涉及更多實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的分析解讀，一方面訓(xùn)練學(xué)員持續(xù)的臨床思維，另一方面使臨床的診治與檢驗(yàn)結(jié)果充分融合。

4 檢驗(yàn)醫(yī)師參加院級(jí)三級(jí)查房及臨床科室教學(xué)查房

多數(shù)綜合型醫(yī)院會(huì)開展院級(jí)三級(jí)查房，但往往局限于臨床科室。鼓勵(lì)檢驗(yàn)醫(yī)師走進(jìn)臨床，走近患者。關(guān)注病情和檢測(cè)指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系，認(rèn)真聽取不同級(jí)別臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的陳述和分析，聽取不同領(lǐng)域的專家對(duì)三級(jí)醫(yī)生分析的評(píng)價(jià)，以及更有深度廣度的拓展，有利于學(xué)員臨床思維的持續(xù)更新，臨床知識(shí)面的擴(kuò)展。在查房過程中，檢驗(yàn)醫(yī)師同臨床醫(yī)師就患者病情已進(jìn)行的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行充分的討論，明確其臨床意義；對(duì)病歷中未分析及記錄的陽性檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)，檢驗(yàn)醫(yī)師可進(jìn)一步提供應(yīng)用于臨床診治的檢測(cè)項(xiàng)目的建議供臨床參考，臨床醫(yī)師則提出相關(guān)的可開展項(xiàng)目的咨詢，利于檢驗(yàn)科了解臨床需求，有理論依據(jù)的開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。臨床科室針對(duì)住院醫(yī)師的教學(xué)查房更加規(guī)范，鼓勵(lì)檢驗(yàn)醫(yī)師定期參與，利于病史采集、體格檢查，病情分析的有效強(qiáng)化，檢驗(yàn)醫(yī)師堅(jiān)持參與查房，有利于培養(yǎng)持續(xù)的臨床思維能力[7]。

5 檢驗(yàn)專業(yè)住院醫(yī)師加入醫(yī)療咨詢小組、開展病例報(bào)告

臨床醫(yī)護(hù)人員咨詢檢驗(yàn)科多數(shù)為三方面內(nèi)容，一是標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)，二是檢測(cè)結(jié)果發(fā)放給臨床的報(bào)告時(shí)間，三是檢測(cè)結(jié)果與臨床不符時(shí)的可能解釋。前兩者檢驗(yàn)科可通過宣講及培訓(xùn)解決，最重要的是后者的解釋工作[8]。首先要根據(jù)檢測(cè)本身分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，涉及人、機(jī)、料、法、環(huán)各個(gè)環(huán)節(jié)，以及標(biāo)本正確性的分析及判斷，之后再考慮病情發(fā)展、并發(fā)癥以及新發(fā)疾病的可能性。在解答咨詢的過程中，可以通過解決一個(gè)問題培養(yǎng)臨床思維能力。鼓勵(lì)住院醫(yī)師開展病例報(bào)告，讓其自己梳理病歷，凝練有用信息，融合病史資料、陽性體征、輔助檢查各項(xiàng)結(jié)果，診斷與鑒別診斷以及治療，向帶教師資解說整個(gè)流程，展示臨床思維。在此過程中，利用各種評(píng)價(jià)模式對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)指出問題，使其用正確的方式學(xué)以致用[9]。

6 圍繞醫(yī)學(xué)決定水平開展室內(nèi)質(zhì)量控制及項(xiàng)目性能驗(yàn)證

眾所周知，質(zhì)量控制是檢驗(yàn)的生命線。如何把控檢驗(yàn)質(zhì)量是檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中貫穿始終的主要內(nèi)容和理念。室內(nèi)質(zhì)量控制是指檢驗(yàn)人員按照一定的頻度連續(xù)測(cè)定穩(wěn)定樣品中的特定組分，并采用一系列方法進(jìn)行分析，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律推斷和評(píng)價(jià)本批次測(cè)量結(jié)果的可靠程度，以此判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中的不滿意因素[10]。項(xiàng)目性能驗(yàn)證則是對(duì)儀器試劑廠家所聲明的質(zhì)量相關(guān)性能加以驗(yàn)證，如精密度、正確度、檢出限、可報(bào)告范圍、參考區(qū)間以及干擾因素等[11]。而無論是室內(nèi)質(zhì)控的監(jiān)測(cè)濃度還是項(xiàng)目性能驗(yàn)證的濃度水平都需要考慮醫(yī)學(xué)決定水平，它是指對(duì)疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測(cè)成分的濃度，通過觀察測(cè)定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級(jí)或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式，如進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，或決定采取某種治療措施。近幾年中國(guó)合格評(píng)定委員會(huì)（CNAS）推出繼ISO17025之后的新的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系ISO15189，并陸續(xù)在全國(guó)各大醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科推廣并運(yùn)行[12]。質(zhì)量管理體系中多個(gè)條款涉及關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)決定水平，這和檢驗(yàn)臨床相互融合的理念不謀而合。所以檢驗(yàn)醫(yī)師必須要對(duì)醫(yī)學(xué)決定水平充分的掌握才能開展好檢驗(yàn)科內(nèi)部核心的質(zhì)量控制工作。

7 帶教師資的優(yōu)化

帶教師資在住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中起主導(dǎo)作用，其資質(zhì)直接影響到住院醫(yī)師的水平，師資的同質(zhì)化是培養(yǎng)同質(zhì)化住院醫(yī)師的重要前提。目前檢驗(yàn)專業(yè)帶教師資仍以技師占比大，浙江省20 家基地帶教師資中執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比數(shù)據(jù)分析顯示，最高41%，最低僅有6%[13]。有些指導(dǎo)醫(yī)師臨床知識(shí)較薄弱,也有的帶教師資能很好地完成小講課,但對(duì)教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)活動(dòng)不熟悉，很難對(duì)住院醫(yī)師的臨床思維能力起到很好的示教和帶教作用。鼓勵(lì)并要求檢驗(yàn)專業(yè)帶教師資報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師也是目前提升帶教師資水平的重要工作。但2014 年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合發(fā)文《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定（2014 版）》規(guī)定，五年及以上學(xué)制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)（僅限2012 年12 月31 日以前入學(xué)）專業(yè)本科學(xué)歷，能夠作為報(bào)考臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)歷依據(jù)[14]。對(duì)于之后的四年制科學(xué)學(xué)位的檢驗(yàn)專業(yè)技師不再具有報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入條件，這勢(shì)必也影響了檢驗(yàn)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的壯大。相關(guān)部門也已關(guān)注這一矛盾，相信之后會(huì)逐步解決問題。

當(dāng)今，各行各業(yè)飛速發(fā)展，對(duì)能力和效率的要求無處不在。醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域也在深入改革，住培政策的實(shí)施打破傳統(tǒng)高等教育期間課堂的純理論學(xué)習(xí)，注重能力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師通過住培工作需獲得職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者照顧、溝通合作、教學(xué)能力及學(xué)習(xí)提高能力兼具的崗位勝任力。以此為基礎(chǔ)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住培工作也重在能力的培養(yǎng)，理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，操作技能與臨床思維緊密結(jié)合，這是在新的醫(yī)學(xué)教育模式下，對(duì)檢驗(yàn)專業(yè)住培醫(yī)師的要求[15-16]。具體到臨床檢驗(yàn)工作中，指導(dǎo)和建議臨床醫(yī)護(hù)人員正確合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目；對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義提供解釋、答疑和咨詢服務(wù)；參與疑難危重病例討論和臨床會(huì)診，從實(shí)驗(yàn)診斷角度提出臨床診療建議；了解臨床需求合理開展和制定檢驗(yàn)項(xiàng)目及組合，審核并出具、簽發(fā)分析型實(shí)驗(yàn)診斷報(bào)告等等都是一名檢驗(yàn)醫(yī)師需具備的能力，而核心則是具備持續(xù)的臨床思維能力[17]。這種能力不能僅在培訓(xùn)過程中短暫獲取，局限于畢業(yè)、結(jié)業(yè)或考試的需求，還要在日常工作中持續(xù)的維持,上述建議從臨床實(shí)踐出發(fā)，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)及維持，也可為其他醫(yī)技行業(yè)所借鑒，真正做到更好的為臨床及患者服務(wù)。