黃麗秀 李泰階

臨床免疫學(xué)檢驗是構(gòu)成醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的重要學(xué)科之一，主要研究免疫學(xué)技術(shù)，是醫(yī)學(xué)檢驗領(lǐng)域應(yīng)用的一門重要學(xué)科。通過結(jié)合免疫學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)學(xué)疾病和免疫技術(shù)，用于評價治療效果和判斷預(yù)后的多個學(xué)科的總稱[1]。免疫學(xué)是一門知識抽象、難以理解的學(xué)科，免疫檢測方法涉及知識廣泛，學(xué)生難以做到理論聯(lián)系實踐。通過讓學(xué)生親自動手對患者標(biāo)本進行實驗操作，使學(xué)生很好的將理論知識與臨床應(yīng)用相結(jié)合，對理論知識的理解更加透徹。在臨床免疫學(xué)的課程教學(xué)中，基礎(chǔ)知識是最基礎(chǔ)也是最重要的知識，不僅是臨床免疫中新技術(shù)、新手段、新疾病出現(xiàn)標(biāo)志物的基礎(chǔ)理論依據(jù)，同時也是是臨床免疫實驗中經(jīng)常會用到的技術(shù)、原理、操作方法的基礎(chǔ)知識，是臨床免疫教學(xué)中的重要知識點。通過改變帶教方式，讓學(xué)生把掌握的基礎(chǔ)理論知識、技能、實驗方法結(jié)合并應(yīng)用到臨床中實際診斷疾病中進行研究，根據(jù)實際需求提高臨床免疫教學(xué)的成果[2-3]，通過多年的臨床實習(xí)帶教工作中，結(jié)合本科室的臨床免疫檢驗實習(xí)教學(xué)的情況，探討臨床免疫檢驗教學(xué)實習(xí)帶教存在的問題及持續(xù)改進。

1 目前臨床免疫學(xué)檢驗實習(xí)帶教存在的問題

1.1 入科教育與崗前培訓(xùn)不夠重視

實習(xí)生進入實驗室前，未能進行規(guī)范的入科教育及崗前培訓(xùn)。主要體現(xiàn)在：（1）沒有安排專職教師就免疫室的基本情況進行介紹。（2）沒有對免疫室標(biāo)準(zhǔn)化SOP 操作文件、免疫室工作流程、實驗過程注意事項、突發(fā)事件處理等進行專業(yè)的崗前培訓(xùn)。例如：實習(xí)生在試驗過程中挨利器刺傷或者挨標(biāo)本濺到皮膚等一些突發(fā)事件，帶教老師才會教學(xué)生如何處理。（3）實驗室生物安全相關(guān)知識培訓(xùn)不夠重視。（4）實習(xí)期間需要掌握的知識和操作技能，實習(xí)結(jié)束考核評定的相關(guān)內(nèi)容和要求不夠明確[4]。

1.2 缺乏生物安全意識

學(xué)生進入實驗室后生物安全意識淡薄，不重視個人防護。主要體現(xiàn)在：（1）口罩、帽子佩戴不規(guī)范。（2）工作結(jié)束后手套、口罩、帽子隨意丟棄，例如：實習(xí)生下班后口罩、手套未扔進醫(yī)療垃圾袋中，而是扔進生活垃圾中，造成污染范圍擴大。（3）洗手未按六步洗手法規(guī)范洗手。（4）穿工作服進入清潔區(qū)飲水或進食。（5）職業(yè)暴露后不能正確處理。如：血清濺到皮膚或者衣服上、玻璃割傷、標(biāo)本離心時爆裂等[5-6]。

1.3 教師專業(yè)不扎實，影響教學(xué)效果

我院是廣西醫(yī)科大學(xué)直屬附屬醫(yī)院，作為一所新興的三級綜合性醫(yī)院，許多教師的專業(yè)知識不夠扎實。目前免疫學(xué)檢驗實驗室工作人員學(xué)歷有?？粕?，本科生，也有研究。教師的學(xué)歷層次上的差異也導(dǎo)致帶教水平不一樣。部分低學(xué)歷教師由于理論知識不夠扎實，帶教帶學(xué)過程中不能很好的將理論知識應(yīng)用于實際操作中，重視實習(xí)生動手操作，而忽視了實驗的原理、臨床意義、注意事項等[7]。

1.4 帶教教師不固定，崗位變動大

實習(xí)生在實習(xí)期間工作安排比較固定，而免疫室老師工作崗位輪轉(zhuǎn)非常頻繁，例如：帶教教師在每個崗位只有一兩天又輪轉(zhuǎn)到別的崗位。這一現(xiàn)象導(dǎo)致學(xué)生每天跟不同的老師上班，工作上沒有連續(xù)性。加上每個老師的理論知識水平不一樣，帶教方式不一樣，學(xué)生適應(yīng)困難。部分高職稱高學(xué)歷老師承擔(dān)醫(yī)科大學(xué)本科生的理論課和實驗課，需要脫產(chǎn)進行專職教學(xué)，出現(xiàn)實習(xí)教學(xué)的空檔期。

1.5 臨床的溝通能力缺乏

免疫學(xué)檢驗項目的不斷推陳出新，而檢驗科對新技術(shù)、新項目宣傳力度不夠?qū)е虏糠峙R床醫(yī)生不了解新項目的檢測原理和臨床意義，導(dǎo)致新項目推廣困難。護士未接受相應(yīng)的培訓(xùn)，或不了解標(biāo)本的規(guī)范采集，或未向患者交代清楚是否空腹等注意事項，導(dǎo)致標(biāo)本不合格。檢驗人員臨床服務(wù)意識缺乏，對異常結(jié)果分析和建議能力欠缺，無法滿足臨床的需求。檢驗人員往往重視檢驗過程和結(jié)果，忽視了臨床對檢驗醫(yī)學(xué)的需求[8]。

1.6 缺乏全面質(zhì)量控制意識

實習(xí)生對室內(nèi)質(zhì)量控制理解較片面，缺乏全面質(zhì)量控制意識。臨床免疫學(xué)檢驗質(zhì)量控制體系包括分析前、分析中和分析后質(zhì)量控制。目前實習(xí)生的質(zhì)控觀主要停留在常規(guī)檢測質(zhì)控物是否在質(zhì)控范圍為主；不能運用westgard 質(zhì)控規(guī)則進行質(zhì)控分析，例如：westgard 質(zhì)控規(guī)則中的1-3S/2-2S/R-4S 等一些質(zhì)控規(guī)則，實習(xí)生不懂哪個是警告規(guī)則，哪個是失控規(guī)則，哪些是系統(tǒng)誤差，哪些是隨機誤差。也不能對檢驗結(jié)果進行準(zhǔn)確的分析。對實驗前的質(zhì)量控制包括患者的狀態(tài)、標(biāo)本狀態(tài)，標(biāo)本的采集過程和標(biāo)本運輸過程等不關(guān)心；對分析后的質(zhì)量控制包括檢驗報告的審核、報告單發(fā)放，結(jié)果的解釋等不夠重視[9]。

1.7 實習(xí)帶教考核不規(guī)范

考核評估是實習(xí)教學(xué)的重要組成部分，旨在綜合評定學(xué)生理論知識和技能操作水平。對實習(xí)生考核沒有規(guī)范化，沒有建立健全的考核制度和方案，例如：對學(xué)生的考核就是一張理論試卷，沒有進行技能考核，考核內(nèi)容也不完善。試卷設(shè)計不合理，考試不嚴(yán)格，技能考核和報告審核的考核存在欠缺[10]。帶教過程沒有規(guī)范化，未能從標(biāo)本交接→標(biāo)本分離→標(biāo)本簽收→標(biāo)本檢測→報告單審核→報告單發(fā)放→標(biāo)本儲存→標(biāo)本復(fù)檢→咨詢服務(wù)等流程規(guī)范帶教。

2 持續(xù)改進

2.1 重視崗前培訓(xùn)

進入臨床免疫室實習(xí)時，應(yīng)對學(xué)生進行規(guī)范的崗前培訓(xùn)，進行考核并簽字留底存檔。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容包括：（1）介紹免疫室的構(gòu)成，醫(yī)院和檢驗科的職能，開展的檢測項目，以及本實驗室的日常工作流程。（2）詳細介紹標(biāo)本到達實驗室后的接收流程，LIS 系統(tǒng)的常規(guī)使用及注意事項；標(biāo)本拒收的標(biāo)準(zhǔn)及處理方法。（3）突發(fā)生物安全事件的處理，如開蓋時皮膚被刺破、劃破、標(biāo)本灑到皮膚黏膜、標(biāo)本灑在臺面或者地面以及醫(yī)療廢棄物正確分類和處理方法。（4）強調(diào)實習(xí)期間學(xué)生所要掌握的知識和技能。（5）實習(xí)期間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律和實驗室的規(guī)章制度[11]。

2.2 重視生物安全培訓(xùn)

在免疫室實習(xí)過程中，實習(xí)生主要面對患者的外周血標(biāo)本，具有潛在接觸，包括乙肝病毒，人類免疫缺陷病毒，丙型肝炎病毒，梅毒螺旋體等多種危險性病原的可能性[12]。因此，實驗室必須加強實習(xí)生培訓(xùn)，樹立生物安全底線意識，增強生物安全防護能力。實習(xí)生在進入實驗室前，免疫室組長應(yīng)該對學(xué)生通過多媒體進行實驗室生物安全培訓(xùn)，系統(tǒng)介紹如下內(nèi)容：（1）樣本的處置與保藏管理制度。（2）實驗安全操作程序。（3）儀器的安全使用制度。（4）應(yīng)急事故處理制度。（5）實驗廢棄物處理制度。（6）職業(yè)暴露處理制度。（7）實驗前要摘除手上的首飾，修剪長的或帶刺的手指甲。（8）實習(xí)生進入實驗室必須穿實驗服、戴口罩、戴帽子，衣物、水杯等個人生活用品存放指定區(qū)域內(nèi)；嚴(yán)禁在實驗室進食、飲水等。

2.3 加強師資隊伍建設(shè)

科室根據(jù)帶教老師的師資情況，制訂相應(yīng)的培養(yǎng)計劃，創(chuàng)造條件讓更多的老師外出進修學(xué)習(xí)，參加學(xué)術(shù)交流，在一些網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高自身的業(yè)務(wù)水平。對低年資的工作人員，要求繼續(xù)加強自身的知識，提高學(xué)歷層次。科室通過固定每周四要求帶教老師對實習(xí)生進行教學(xué)小講課和案例分析，參加院內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn)和講座，不斷提高教師的授課水平。通過對帶教人員進行帶教方法和技能的培訓(xùn)，培養(yǎng)具有愛心、有責(zé)任心、有教學(xué)經(jīng)驗的帶教教師[13]。在授課課程中，通過自己過硬的專業(yè)知識加上工作中遇到的案例，臨床結(jié)合實踐，提高教學(xué)質(zhì)量。

2.4 相對固定帶教老師崗位

目前免疫室工作崗位不固定，對教師專業(yè)知識的提升和學(xué)生的實習(xí)都造成一定的影響。免疫室應(yīng)該相對固定帶教老師工作崗位，執(zhí)行一個星期或者一個月輪轉(zhuǎn)一個崗位。帶教老師對檢驗項目和儀器設(shè)備更加熟悉，對理論知識和技能的操作也會更加熟練，在帶教帶學(xué)過程中會更加合理安排學(xué)生的實習(xí)進度。學(xué)生對整個檢驗過程認(rèn)識更加深刻，可以從標(biāo)本的接收，到標(biāo)本離心，標(biāo)本上機檢測，最后到報告審核全過程系統(tǒng)的學(xué)習(xí)[14]。實習(xí)過程中，老師應(yīng)當(dāng)調(diào)動實習(xí)生主觀能動性，同時對他們的不當(dāng)操作進行指導(dǎo)，發(fā)揮監(jiān)督、指導(dǎo)作用。

2.5 加強臨床溝通能力

為了更好的與臨床科室聯(lián)系與交流，醫(yī)學(xué)檢驗科設(shè)置臨床溝通管理小組，小組成員由科內(nèi)多個專業(yè)既懂檢驗技術(shù)又懂臨床的業(yè)務(wù)骨干組成。同時科內(nèi)建立人員培訓(xùn)管理機制，定期進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增加相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)知識、溝通技巧等。重視培養(yǎng)實習(xí)生與臨床溝通能力，避免不必要的投訴，如:梅毒抗體陽性，乙肝表面抗原陽性等，都有可能導(dǎo)致臨床或者患者的投訴。所以通過給實習(xí)生進行臨床溝通能力相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強學(xué)生與臨床溝通的技巧，學(xué)會自我保護。檢驗科采用多種方式與臨床進行溝通，聯(lián)系內(nèi)容包括但不限于新項目的開展、檢驗項目設(shè)置、急診項目設(shè)置、危急值項目、范圍及報告流程等。定期進行反饋總結(jié)并將結(jié)果反饋給臨床。同時開展?jié)M意度調(diào)查并提供咨詢服務(wù)，參加臨床病例討論。只有自身能力提高，做好服務(wù)，才能贏得臨床的認(rèn)可[15]。

2.6 培養(yǎng)全面的質(zhì)量控制意識

臨床免疫學(xué)檢驗的質(zhì)量控制體系包括分析前、分析中和分析后質(zhì)量控制。ISO 15189：2012 版的頒布對實驗室的質(zhì)量控制提出了更為嚴(yán)格的要求[16]。質(zhì)量是檢驗科每項工作的關(guān)鍵，所以在實習(xí)初期，就要建立和培養(yǎng)實習(xí)生的“全面質(zhì)量控制”觀[17]。首先，免疫組組長應(yīng)向?qū)嵙?xí)生介紹什么是質(zhì)量控制，怎樣做好質(zhì)量控制，怎樣用westgard 質(zhì)控規(guī)則分析室內(nèi)質(zhì)控。分析前的質(zhì)量控制包括標(biāo)本的正確采集，標(biāo)本的運送和保存，標(biāo)本的查對，人員的能力控制，做好室內(nèi)質(zhì)控等。分析中質(zhì)量控制受操作人員、試劑、儀器、質(zhì)控品、環(huán)境等的影響。分析后的質(zhì)量控制包括報告單審核，報告單發(fā)放，標(biāo)本儲存與復(fù)檢和咨詢服務(wù)等流程。要求實習(xí)生要有強烈的責(zé)任感和責(zé)任心，養(yǎng)成保證每一份檢驗報告準(zhǔn)確可靠才能發(fā)出去的意識[18]。在咨詢服務(wù)過程要有耐心、細心和熱情心。

2.7 明確實習(xí)考核評定

考核是衡量學(xué)生在實習(xí)過程的實習(xí)效果，是衡量教師的教學(xué)效果，也是教學(xué)工作過程非常重要的手段[19]。規(guī)范化的考核方法是實習(xí)管理中重要的內(nèi)容，實習(xí)生出科考核時，應(yīng)包含理論考核（30%）、技能考核（30%）和報告單解讀（40%）三部分[20]，理論知識的考核應(yīng)涵蓋專業(yè)理論與專業(yè)新進展，病例分析等形式的主觀試題，重點考核實習(xí)生對重點知識的掌握情況，以及分析解決問題的能力。實習(xí)生在免疫室實習(xí)的時間比較短，只有通過各種形式的考核，才能提高實習(xí)生的動手能力和掌握臨床意義，例如：帶教老師可以對實習(xí)生進行分組，每個小組跟隨一個帶教老師，從標(biāo)本的離心，到標(biāo)本上機，到結(jié)果的審核，最后到報告發(fā)送。這樣學(xué)生更容易理解和掌握每個項目的操作程序。在帶教過程中，老師可以先講解和示范，學(xué)生理解和掌握了，再由學(xué)生自己操作，強調(diào)必須嚴(yán)格按照SOP 進行操作。通過強化訓(xùn)練，可以使學(xué)生變被動為主動。最后由帶教教師進行技能考核和打分。

隨著臨床免疫學(xué)檢驗技術(shù)知識的不斷更新，實習(xí)內(nèi)容也隨之發(fā)生變化。在實習(xí)生帶教帶學(xué)過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷的完善實習(xí)生教學(xué)方法，為培養(yǎng)新一代具有創(chuàng)新精神和高素質(zhì)的檢驗人才而不斷探索。