楊銘 陸治幸 林昌偉

為了提高我國醫(yī)學(xué)教育水平，衛(wèi)生部和教育部于2001年7月聯(lián)合頒發(fā)了《中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》，提出了醫(yī)學(xué)教育學(xué)制改革與發(fā)展的目標，鼓勵發(fā)展長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育，八年制應(yīng)運而生。各個試點高校均注重臨床能力和科研能力的培養(yǎng)，但學(xué)生最終定位存在分歧[1]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院自2004 年試辦八年制臨床醫(yī)學(xué)教育，到目前為止進行了不少改革[2-3]。2017 年12 月，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院發(fā)出通知：2012 級起所有學(xué)生至少須在本學(xué)科領(lǐng)域的SCI 檢索源期刊上發(fā)表論文一篇；2016級起，畢業(yè)要求與中南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士一致。突然增設(shè)的畢業(yè)要求讓越來越多的八年制學(xué)生開始感到焦慮甚至抑郁[4]。八年制的科研時間少于常規(guī)博士[5-6]，在短時間內(nèi)讓其達到這種畢業(yè)標準是很困難的，因此，新的改革迫在眉睫。本文將從本?，F(xiàn)行的八年制培養(yǎng)方案出發(fā)，在課程設(shè)置、階段培養(yǎng)上探尋合理的改革方向。

1 我?，F(xiàn)行八年制培養(yǎng)方案

我校臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)總修業(yè)年限為8～11 年，實行八年一貫制的教學(xué)安排，畢業(yè)授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。在畢業(yè)前需要學(xué)習公共基礎(chǔ)課程（通識教育課程）、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程（專業(yè)基礎(chǔ)課）、臨床醫(yī)學(xué)課程（專業(yè)課）、臨床通科實習、臨床二級學(xué)科實習、科研訓(xùn)練、論文答辯等。目前八年制培養(yǎng)主要分為幾個階段：大一大二學(xué)習相關(guān)課程；大三大四學(xué)習基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程；大五大六臨床課程和科室輪轉(zhuǎn)；從大七開始部分學(xué)生出國交流學(xué)習，部分在校內(nèi)與導(dǎo)師開展科研工作。下面就我校八年制課程進行列舉，需要注意的是，在此之外，學(xué)校在每學(xué)期還設(shè)置了不同板塊數(shù)量不等的選修課供學(xué)生選修學(xué)習（平均每學(xué)期2～3 門），要求學(xué)生畢業(yè)前需修夠一定學(xué)分的選修課。

1.1 第一階段

第一、二學(xué)年為第一階段，主要學(xué)習公共基礎(chǔ)課程（通識教育課程），包括：大學(xué)計算機基礎(chǔ)、大學(xué)計算機基礎(chǔ)實踐、數(shù)據(jù)庫應(yīng)用基礎(chǔ)、數(shù)據(jù)庫應(yīng)用基礎(chǔ)實踐、高等數(shù)學(xué)、線性代數(shù)、概率論與數(shù)理統(tǒng)計、大學(xué)物理、物理實驗、儀器分析實驗、儀器分析基礎(chǔ)、無機與分析化學(xué)、分析化學(xué)實驗、無機化學(xué)實驗、有機化學(xué)、有機化學(xué)實驗、生物化學(xué)、生物化學(xué)實驗、物理化學(xué)、物理化學(xué)實驗、生物醫(yī)學(xué)物理、細胞生物學(xué)、細胞生物學(xué)實驗、英語視聽說、英語讀寫譯、思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)、大學(xué)生心理健康教育、中國近現(xiàn)代史綱要、馬克思主義基本原理、人際傳播與溝通、形勢與政策、毛澤東思想和中國特色社會主義理論體系概論、思維與論辯。

1.2 第二階段

第三、四學(xué)年為第二階段，主要學(xué)習醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，包括：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)總論、運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、體液與內(nèi)環(huán)境、器官系統(tǒng)綜合討論、基于案例的綜合討論、早期接觸臨床、分子生物學(xué)、分子生物學(xué)實驗、機能實驗學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、局部解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)、病原生物學(xué)與免疫學(xué)實驗、醫(yī)學(xué)超微結(jié)構(gòu)與超微病理、醫(yī)學(xué)科研訓(xùn)練、藥理學(xué)、藥理學(xué)實驗、流行病學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

1.3 第三階段

第五、六學(xué)年為第三階段，主要學(xué)習臨床醫(yī)學(xué)課程以及進行臨床通科實習，大五這一學(xué)年主要學(xué)習內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、中醫(yī)學(xué)、皮膚性病學(xué)、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)、口腔科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、眼科學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、臨床技能學(xué)，在學(xué)習以上科目的同時還要進行各個科室的見習。大六這一學(xué)年則是進行為期一年的通科實習。在通科實習結(jié)束后每個同學(xué)需要確定自己的博士生導(dǎo)師，來指導(dǎo)接下來兩年的學(xué)業(yè)。

1.4 第四階段

通科實習完成后至畢業(yè)為第四階段。通科實習完成后所有學(xué)生分為兩部分：一部分經(jīng)過選拔獲得資助出國學(xué)習2 年（約占50%，回國后自動延畢一年）；另一部分與國內(nèi)的導(dǎo)師開始科研項目。在這一階段，除了投入科研以外，學(xué)生須完成為期6 個月的臨床二級學(xué)科實習、完成SCI 論文的寫作與投稿、畢業(yè)論文的寫作和答辯。

2 現(xiàn)行培養(yǎng)方案的不足

“八年制”名稱的由來是因為一共要進行為期8 年的學(xué)習，但在目前培養(yǎng)方案下，能夠按期8 年畢業(yè)的人數(shù)很少，大多數(shù)學(xué)生因達不到畢業(yè)要求而只能延期畢業(yè)，可見這種培養(yǎng)模式存在一定的問題。學(xué)校想提高八年制學(xué)生畢業(yè)質(zhì)量的要求無可厚非，但不可操之過急。目前八年制學(xué)生畢業(yè)后，除了少數(shù)人能夠兼顧臨床和科研，其他學(xué)生要么就是臨床不行，要么就是科研有短板。很多學(xué)生為了盡早能達到畢業(yè)要求，把本應(yīng)花在臨床的時間和精力全部花在科研上，因此即使達到畢業(yè)要求順利畢業(yè)，他們的臨床能力也很難達到正常博士畢業(yè)生的水平。就算把后面兩年的時間全部投入科研，短短不到2年的科研生涯與常規(guī)博士相比，工作量當然不太夠，科研水平也會參差不齊，時間緊迫導(dǎo)致論文質(zhì)量下降，盲審結(jié)果自然也不理想。

目前的培養(yǎng)方案主要存在以下幾個問題：首先是學(xué)校的課程設(shè)置不合理，比如通識教育課程比重設(shè)置太高，以致前面兩個學(xué)年都在學(xué)習數(shù)理化等課程[7]，并不是說這部分課程不重要，而是對一個醫(yī)學(xué)生來說，更早接觸醫(yī)學(xué)課程會好一些；其次，沒有一定的分流制度，八年制學(xué)生從入學(xué)開始只能一條路走到黑，熬到博士畢業(yè)；選擇博士生導(dǎo)師的時間也不合理；留給八年制學(xué)生進行臨床或者科研培養(yǎng)的時間不多。這些問題都需要得到解決。

3 其他院校八年制的創(chuàng)新與改革

3.1 淘汰制度

很多學(xué)校包括湘雅醫(yī)學(xué)院在創(chuàng)辦臨床醫(yī)學(xué)八年制教育之初都設(shè)立了淘汰制度[8]，例如每學(xué)年淘汰末尾10 位同學(xué)，這部分被淘汰的同學(xué)轉(zhuǎn)入臨床醫(yī)學(xué)五年制或者其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，有些學(xué)校還會從其他專業(yè)擇優(yōu)選取有意向轉(zhuǎn)入臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)的同學(xué)補足人數(shù)。此舉的優(yōu)點是優(yōu)勝劣汰，能夠把對本專業(yè)不感興趣或不適應(yīng)八年制醫(yī)學(xué)教育而導(dǎo)致成績靠后的同學(xué)換成對本專業(yè)興趣濃厚、有意向轉(zhuǎn)入本專業(yè)的醫(yī)學(xué)生。很多就讀臨床醫(yī)學(xué)五年制的學(xué)生在高考后填報志愿時第一志愿是本校臨床醫(yī)學(xué)八年制，第二志愿是本校臨床醫(yī)學(xué)五年制，因幾分之差無緣八年制而去了五年制，那么這部分同學(xué)就會積極進取爭取取代末位的八年制同學(xué)，而八年制同學(xué)也會努力學(xué)習爭取不被淘汰，這樣一來，這幾個專業(yè)的學(xué)生都會投入到醫(yī)學(xué)學(xué)習之中，在這樣的學(xué)習氛圍下學(xué)生的成績就會得到提升。

但此舉也有弊端。一是學(xué)生的壓力倍增：臨床醫(yī)學(xué)這個專業(yè)本來課程就多，學(xué)生學(xué)習壓力大，課余時間少，尤其是八年制的學(xué)生，相對五年制學(xué)生來說課程更緊湊，淘汰制度就像一把利劍懸在學(xué)生頭上，把這種壓力擴大數(shù)倍，長期以往學(xué)生的心理很容易出現(xiàn)問題。二是成績不是評判一個學(xué)生優(yōu)劣的唯一標準：大學(xué)生活本應(yīng)是多姿多彩的，不只有枯燥無味的學(xué)習、考試，很多學(xué)生在大學(xué)中都會發(fā)展自己的興趣愛好，比如加入各種社團，拓展自己的交際圈，醫(yī)學(xué)生更應(yīng)如此，把本就不多的課余時間花在自己感興趣的領(lǐng)域，而不是一味地埋頭苦讀。一個優(yōu)秀的學(xué)生應(yīng)該是德智體美勞全面發(fā)展的，正因如此，很多院校都取消了淘汰制度，湘雅醫(yī)學(xué)院也是很早就取消了這一制度。

3.2 分流制度

還有一些學(xué)校設(shè)立了分流制度，顧名思義，就是讓八年制學(xué)生自己選擇，將來是當臨床型醫(yī)生還是科研型醫(yī)生，根據(jù)他們的選擇進行分流并按不同的培養(yǎng)方案培養(yǎng)。分流一般是在學(xué)生學(xué)習完基礎(chǔ)課程之后，選擇臨床的學(xué)生培養(yǎng)側(cè)重臨床方面，需要上臨床管病人、通過執(zhí)醫(yī)考試，畢業(yè)要求很低或基本沒有畢業(yè)要求；而選擇科研的學(xué)生培養(yǎng)側(cè)重科研方面，有科研任務(wù)，需發(fā)表一定數(shù)量的SCI 文章才能達到畢業(yè)要求。在規(guī)陪制度落地后，這一分流制度變得混亂，比如選擇臨床的學(xué)生是否可以參加規(guī)培并取得規(guī)培證，如果可以，那臨床型的學(xué)生優(yōu)勢會很大，他們不僅更容易畢業(yè)，在畢業(yè)前還可以完成規(guī)培，而科研型的學(xué)生畢業(yè)難度高，畢業(yè)后還要花兩三年時間去規(guī)培，這樣就會導(dǎo)致學(xué)生更偏向選擇臨床型。

還有一種分流制度類似于淘汰制度，除了設(shè)立標準淘汰成績較差的學(xué)生或者是受到記過處分的學(xué)生外，學(xué)生也可以自主選擇去向。比如有些學(xué)生就讀臨床醫(yī)學(xué)八年制后，不想?yún)⒓雍竺娴牟┦颗囵B(yǎng)階段，只想本科畢業(yè)，那么他們就可以選擇在完成本科培養(yǎng)階段并達到本科畢業(yè)要求后選擇畢業(yè)，學(xué)校會授予本科畢業(yè)證書和醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。還有一些學(xué)生是想像五年制學(xué)生一樣能考去更好的學(xué)校讀研究生，那么他們也可以像前者一樣選擇本科畢業(yè)并考研。

4 改革方向的初步探討

現(xiàn)行培養(yǎng)方案最大的問題是學(xué)校對八年制學(xué)生的畢業(yè)要求提高，而給八年制學(xué)生的時間并不充足，很難實現(xiàn)臨床與科研兩手抓。與五年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方案相比，八年制學(xué)生第三學(xué)年到第六學(xué)年相當于五年制學(xué)生第二學(xué)年至第五學(xué)年，前者第一階段在通識教育上比后者多花了1 年，兩者后面4 年的課程相差無幾。既然如此，是否可以減少第一階段通識教育所占的比重呢？前面5年完全可以參考五年制學(xué)生的培養(yǎng)方案，壓縮或減少不必要的課程，讓八年制學(xué)生提早接觸醫(yī)學(xué)相關(guān)課程。如此一來，現(xiàn)行培養(yǎng)方案下本需6 年才能完成前3 個階段的培養(yǎng)，壓縮以后只需5 年，第五學(xué)年末即可完成通科實習。

若按上述方案進行調(diào)整，留給八年制學(xué)生投入科研的時間可由2 年提高到3 年，但與常規(guī)博士研究生相比仍然不算充足。值得注意的是，來自不同院校的常規(guī)博士研究生是在入學(xué)之后才會和導(dǎo)師開始科研項目，入學(xué)前一般是無法開展的。但是八年制學(xué)生有先天優(yōu)勢，可選的博士生導(dǎo)師范圍是大致確定的，可以按照上一屆的導(dǎo)師名單提前聯(lián)系導(dǎo)師。如此一來，即使八年制學(xué)生還未到能完全投入科研的最后一階段，也可在見習或者實習時就和導(dǎo)師保持聯(lián)系，提前關(guān)注該領(lǐng)域的前沿進展，為最后一階段的科研打好基礎(chǔ)，確定好研究方向。

因此，博士生導(dǎo)師的選擇也是八年制學(xué)生培養(yǎng)的關(guān)鍵[9-10]。現(xiàn)行培養(yǎng)方案下，學(xué)生在第七學(xué)年開始才選擇導(dǎo)師，如2014級八年制學(xué)生在2020年9月份才確定導(dǎo)師，這顯然過于滯后。學(xué)校對此也有所察覺，因此，2020 年7 月湘雅醫(yī)學(xué)院發(fā)出通知，2015 級和2016 級的八年制學(xué)生也須于2020 年與2014 級八年制學(xué)生一起選擇導(dǎo)師。此舉并沒有考慮到很多實際問題，比如學(xué)校還有一個規(guī)定是一個導(dǎo)師最多只能帶8 個八年制學(xué)生，這在以前是合理的，可以防止學(xué)生一窩蜂全部擠在某幾個導(dǎo)師名下造成資源分配不均勻，并且當時的八年制學(xué)生都能按時畢業(yè)，就不會有延畢的學(xué)生而占用導(dǎo)師的名額。而在學(xué)校提高畢業(yè)要求后，這一弊端就顯現(xiàn)出來了，大量本應(yīng)畢業(yè)的八年制學(xué)生積壓導(dǎo)致很多導(dǎo)師名額已滿，留給低年級的八年制學(xué)生可選擇的導(dǎo)師人數(shù)減少，這樣一來有些學(xué)生就不得不選擇自己不感興趣的專業(yè)方向。從另一方面來說，這一突如其來的通知讓許多學(xué)生陷入困境，特別是2016 級的學(xué)生，此時他們剛結(jié)束第二階段，還未學(xué)習內(nèi)外婦兒傳等臨床醫(yī)學(xué)課程，對各個科室還不甚了解，要其在短短幾天內(nèi)確定未來幾年甚至幾十年從事的方向不太現(xiàn)實。反觀2015 級的學(xué)生，此時已學(xué)完了臨床醫(yī)學(xué)課程并完成了見習，對各個科室也有了大致的了解，此時進行導(dǎo)師的選擇是剛剛好的。因此，八年制導(dǎo)師的選擇最好應(yīng)在完成臨床課程的學(xué)習之后，通科實習之前。

在早期接觸臨床這一方面，湘雅醫(yī)學(xué)院是做得比較好的，在大三剛開始學(xué)習基礎(chǔ)課程時，學(xué)校就給八年制學(xué)生安排了《早期接觸臨床》這樣的課程，并且貫穿整個第二階段，也就是第三學(xué)年和第四學(xué)年每個學(xué)期都有設(shè)置，學(xué)生每周都會有一天能去到醫(yī)院跟著帶教老師學(xué)習，這樣做的好處是能讓學(xué)生更早接觸到臨床，為后面的臨床課程做鋪墊，并發(fā)現(xiàn)自己感興趣的專業(yè)領(lǐng)域。而在早期接觸科研這個方面湘雅醫(yī)學(xué)院是做得遠遠不夠的，雖然學(xué)校也在大三開始就設(shè)置了課程，但是只在每個學(xué)期快結(jié)束的時候花兩三天時間集中上課、閱讀文獻并討論，與前者相比課程少了很多，對學(xué)生科研水平的提高不明顯，效果微乎其微。學(xué)校要做的應(yīng)該是引起學(xué)生的科研興趣，讓他們自己去發(fā)現(xiàn)感興趣的方向，因此應(yīng)該設(shè)置多一點課程，涉及到科研相關(guān)的方方面面，比如從如何檢索文獻、下載文獻開始，一步步引導(dǎo)學(xué)生，到后面上臨床課程的時候可以讓學(xué)生自己去找某一學(xué)科或者某一疾病的前沿熱點，把科研和臨床結(jié)合起來[11-13]。

我校八年制醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時授予博士學(xué)位，但是并不授予《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，畢業(yè)之后還須進行幾年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，因此我校八年制學(xué)生在培養(yǎng)時應(yīng)側(cè)重的是科研能力，改變目前科研臨床兩手抓的局面。當然，這并不是說要放棄對八年制學(xué)生臨床思維、臨床能力的培養(yǎng)。在現(xiàn)行培養(yǎng)方案下，八年制臨床能力的培養(yǎng)主要是在見習、為期1 年的通科實習階段以及為期半年的臨床二級學(xué)科實習，以后兩者為主。在這一階段，學(xué)校要求學(xué)生實行14.5 小時負責制，并完成一定數(shù)量的完全病歷書寫。然而，實際情況是很多科室（大部分內(nèi)科科室）的工作都安排在上午，如交班查房、寫醫(yī)囑和病志，下午一般都是比較空閑的，實習同學(xué)在每天下午幾乎都是待在醫(yī)生辦公室看書或者書寫病歷，很難學(xué)到知識，這部分時間對八年制學(xué)生過于浪費，結(jié)合后一階段的培養(yǎng)內(nèi)容，初步改革方案如下：在通科實習階段，要求八年制學(xué)生每天上午在各個科室完成實習，下午和晚上根據(jù)各科室的實際情況進行安排，若科室較空閑，學(xué)生可去實驗室完成科研技能的培訓(xùn)甚至開始著手自己的課題，反之則須在科室里聽從實習帶教老師的安排繼續(xù)實習。如此一來，在保證臨床能力的培養(yǎng)幾乎不變的情況下，八年制學(xué)生可以更早地接觸科研，保質(zhì)保量地達到畢業(yè)要求。

除此之外，可以結(jié)合上述其他院校的培養(yǎng)方案，設(shè)立一個分流制度，不再以單一學(xué)年成績作為評判標準，而是以學(xué)生的階段性成績結(jié)合具體情況考量。在前期如第一學(xué)年成績專業(yè)排名后5%，予以警告，若連續(xù)兩學(xué)年或者累計兩學(xué)年成績專業(yè)排名后5%，并且該學(xué)生確實出現(xiàn)對本專業(yè)學(xué)習不認真的情況如經(jīng)常無故曠課、沉迷網(wǎng)游等情況的，應(yīng)予以相應(yīng)的處理，可以轉(zhuǎn)入其他專業(yè)，也可以留級或勸退。在中后期，允許學(xué)生以本科畢業(yè)不參與博士培養(yǎng)階段，或者以本科畢業(yè)后考取碩士研究生。這樣一來，學(xué)生的自主選擇權(quán)會大一些，剩下的留在八年制里的學(xué)生都是能夠適應(yīng)本專業(yè)規(guī)劃培養(yǎng)的。

綜上所述，合理的八年制學(xué)生培養(yǎng)方案大致如下：第一學(xué)年完成通識教育，第二、第三學(xué)年學(xué)習醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的同時還要進行早期接觸臨床、早期接觸科研，第四學(xué)年學(xué)習臨床課程并參與見習。見習后實習前可以進行分流，不想?yún)⒓硬┦颗囵B(yǎng)階段的學(xué)生在第五學(xué)年和五年制學(xué)生一起進入通科實習并備戰(zhàn)考研，而其他留下來的學(xué)生在選擇自己的導(dǎo)師后，每天上午進行通科實習同時下午進行科研培養(yǎng)，可以跟著師兄師姐學(xué)習，在實驗室進一步接觸科研甚至開始自己的選題，接下來兩年也就是第六第七學(xué)年主要投入科研，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成SCI 論文的寫作與投稿，第八學(xué)年上半年進入臨床進行為期6 個月的臨床二級學(xué)科實習，下半年進行畢業(yè)論文的寫作和答辯。

5 總結(jié)

以上就我校八年制培養(yǎng)方案改革提出了初步意見，總而言之，在現(xiàn)階段為適應(yīng)社會發(fā)展需要，合理地提高八年制學(xué)生的畢業(yè)要求是必須的，但同時也應(yīng)對八年制的培養(yǎng)方案進行適當?shù)恼{(diào)整，解決二者之間的矛盾[14-15]。其中的平衡需要我們不斷探索和改革，也需要時間來檢驗。