楊文明 張振興 張鳳香 鮑龍 夏冬劍 苗野 王玲

目前，在有限的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)資源條件下，醫(yī)學(xué)生數(shù)量出現(xiàn)飽和及溢出態(tài)勢。臨床任務(wù)重，教學(xué)壓力大，實習(xí)學(xué)生多；而留學(xué)生的教學(xué)也對教師提出了更高的要求，留學(xué)生的語言溝通與思考模式與我國學(xué)生存在較大的差異，在臨床帶教教學(xué)中留學(xué)生難以跟上教學(xué)進度，導(dǎo)致留學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情受到打擊，學(xué)習(xí)效果不佳[1]。如何合理利用現(xiàn)有教學(xué)資源，圓滿完成外國留學(xué)生教學(xué)任務(wù)是當前臨床教學(xué)重要難關(guān)。為此，我們基于學(xué)校五年制醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)質(zhì)資源，充分考慮到留學(xué)生教育中的語言障礙性及文化差異性特征，在留學(xué)生外科臨床實習(xí)中引入同伴互助教學(xué)模式，獲得了較好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年7 月—2019 年1 月就讀于錦州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科的20 名學(xué)生，隨機分為同伴互助教學(xué)模式組和傳統(tǒng)教學(xué)模式組。選擇本校五年臨床醫(yī)學(xué)（英語類）（所有基于自愿的原則和主動性）20 名實習(xí)生，隨機插入兩組教學(xué)模式組，本地學(xué)生和留學(xué)生1 對1 成為同伴，由相同的教師指導(dǎo)，并在一起完成臨床工作。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，留學(xué)生和本地學(xué)生由不同的教師授課。兩組學(xué)生均符合我校臨床實踐教學(xué)安排。

1.2 實施方法

臨床實習(xí)教學(xué)均安排留學(xué)生和五年制醫(yī)學(xué)生，進行1 對1 的搭配小組實習(xí)；分組時需要注重不同學(xué)生搭配合理化及最優(yōu)化?？稍谂R床實習(xí)前，要求各組五年制學(xué)生與留學(xué)生主動溝通，了解同伴基本情況，并保留聯(lián)系方式，若出現(xiàn)配對錯誤組員可聯(lián)系教師進行同伴調(diào)換。而帶教老師需要根據(jù)各自目標及任務(wù)對五年制學(xué)生與留學(xué)生分別提出要求及建議，要求五年制學(xué)生需要充分認識到好學(xué)生伙伴以及好幫手的角色特征，旨在幫助教師提高留學(xué)生實習(xí)的積極性。在實踐床邊學(xué)習(xí)中，教師需要根據(jù)教學(xué)大綱明確實習(xí)任務(wù)和目標，并篩選典型的臨床教學(xué)案例作為小組任務(wù)，并對其進行職能分配，任務(wù)分配過程中需要認識到五年制學(xué)生與國際學(xué)生之間的專業(yè)知識基礎(chǔ)及學(xué)習(xí)能力差異，可考慮分層次布置教學(xué)任務(wù)。例如，五年制學(xué)生任務(wù)包括熟悉相關(guān)的英語詞匯、英語案例分析及總結(jié)。在實際教學(xué)過程中，五年制學(xué)生需要對患者案例進行翻譯，確保留學(xué)生可以精準獲取知識信息，提高其參與度及討論度，同時教師在重難點教學(xué)任務(wù)中給予一定幫助及支持。在外科技術(shù)學(xué)習(xí)中，需要確保五年制學(xué)生與外國學(xué)生均參與其中，例如，使用模擬器進行模擬教學(xué)過程中，教師安排五年制學(xué)生與留學(xué)生共同完成某項任務(wù)，兩名學(xué)生需要進行語言交流及學(xué)習(xí)，互相幫助完成任務(wù)[2]。在門診實習(xí)中，老師救治危重患者過程中，五年制學(xué)生可以充當翻譯，向留學(xué)生介紹患者的一般情況和病史，以及老師的診療方法。這不僅能保證教師的臨床工作不受干擾，避免醫(yī)療糾紛，還能防止留學(xué)生被他人忽視，讓留學(xué)生覺得自己學(xué)到了東西[3]。在同伴幫助和解決問題的過程中，首先，我們鼓勵學(xué)生有針對性地閱讀同伴之間發(fā)現(xiàn)的問題的相關(guān)文章；第二，通過討論、查閱資料、詢問老師等方式找到問題的答案，并對同伴討論中問題的答案進行總結(jié)；最后，通過溝通和老師的講解進一步了解問題。這是一個擴展的共同預(yù)覽和展示的結(jié)果[4]。

1.3 觀察指標

在實習(xí)結(jié)束時，我們通過外國留學(xué)生畢業(yè)考試結(jié)果、對教學(xué)教師評價、學(xué)生對實習(xí)課程滿意度的問卷調(diào)查、實習(xí)課程的出勤率等各維度評估教學(xué)效果。均采用本院自制問卷進行評估統(tǒng)計，考試考核統(tǒng)計結(jié)果。（1）外國留學(xué)生畢業(yè)考試結(jié)果：采用本院臨床科室自制出科考試試卷進行檢測，設(shè)置滿分為百分制，分數(shù)越高表明成績越優(yōu)異。根據(jù)考試成績分為四個等級，60 分以下為不合格，60～79 分為合格，80～89 分為良好，90～100分為優(yōu)秀。（2）實習(xí)課程滿意度：自制問卷為百分制，分數(shù)越高滿意度越高，≥80 分即為滿意。（3）對教學(xué)教師評價：自制問卷為百分制，分數(shù)越高對教學(xué)教師的滿意度越高，≥80 分即為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件對留學(xué)生外科臨床實習(xí)效果進行數(shù)據(jù)分析，研究所得的干預(yù)前后出勤率均為計數(shù)資料，以（n，%）描述所得研究數(shù)據(jù)，經(jīng)過組間χ2檢驗，P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后留學(xué)生出勤率對比情況

實施前，留學(xué)生出勤率為70.0%（14/20），實施6 個月后，留學(xué)生的出勤率為95.0%（19/20），χ2=4.329，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 留學(xué)生對實習(xí)課程滿意度對比

留學(xué)生中18 名90.0%（18/20）對該實習(xí)模式非常滿意。

2.3 留學(xué)生對教學(xué)教師的評價情況對比

80.0%的實習(xí)生認為該方式對于他們的外語水平有一定作用。

2.4 留學(xué)生畢業(yè)考試結(jié)果對比

優(yōu)秀等級13 名，良好等級5 名，合格等級2 名，無不合格者。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)留學(xué)生外科臨床教學(xué)中現(xiàn)存問題

留學(xué)生外科臨床教學(xué)屬于我校重要教學(xué)任務(wù)，也是教師面臨的巨大難題。在實踐臨床實習(xí)教學(xué)中出現(xiàn)了諸多問題，而這些問題也嚴重影響到臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。當前外科學(xué)的綜合教學(xué)模式在國內(nèi)醫(yī)學(xué)生中反響較好，而在留學(xué)生中反響一般，諸多學(xué)生反映,該教學(xué)模式無法使其進入學(xué)習(xí)狀態(tài)，學(xué)習(xí)效果不夠理想，實習(xí)質(zhì)量較差[5]。而通過面對面溝通了解后，諸多留學(xué)生表明語言障礙、文化差異為最大難題，極大的影響到留學(xué)生實習(xí)積極性。臨床過程中，留學(xué)生與患者無法互動溝通，患者不愿意主動與其溝通，而留學(xué)生也無法與患者進行有效溝通。此外，一些留學(xué)生在實習(xí)期間不踏實，不認真，紀律松散，曠課現(xiàn)象頻發(fā)等。此外由于教師教學(xué)時間及精力相對有限,無法保證在任何時間、任何地方可作為留學(xué)生的即時翻譯以及學(xué)習(xí)引導(dǎo)者，例如教學(xué)老師救治危重患者過程中,留學(xué)生由于語言障礙，無法溝通了解當前環(huán)境及信息，無法精準了解教師行為，僅能通過肢體語言、環(huán)境來猜測教學(xué)行為目的，其猜測具有不確定性，因此留學(xué)生時常抱怨他們不能學(xué)到任何東西[6]。

3.2 同伴互助教學(xué)的特點和優(yōu)勢

所謂同伴互助教學(xué)是一種通過平等或匹配的同伴來獲得知識和技能的學(xué)習(xí)活動，也就是說,在這種學(xué)習(xí)模式中，同行積極幫助和支持,包括同行指導(dǎo),同行示范,同伴教育、同伴咨詢、監(jiān)督和同行評價和同行之間的互惠關(guān)系的建立起著至關(guān)重要的作用。合作學(xué)習(xí)的真正意義在于將合作、競爭和個人行為融為一體，這是一個復(fù)雜而長期的過程[7]?；谕榛ブＪ降暮献鲗W(xué)習(xí)對提高學(xué)生的學(xué)習(xí)策略、培養(yǎng)學(xué)生的合作意識和合作技能起到了積極的作用[8]。通過同伴幫助，學(xué)生不僅可以在學(xué)習(xí)知識上得到老師的幫助，還可以了解自己的學(xué)習(xí)方法和思維角度，開闊自己的視野，提高自己的能力[9]。同時，大部分的問題都是由學(xué)生自己解決的，這樣老師就有更多的時間去幫助那些需要幫助的學(xué)生，提高了整體的學(xué)習(xí)效率。學(xué)生能夠認真傾聽同伴的意見，敢于表達自己的觀點，有良好的合作關(guān)系，讓學(xué)生在合理、良性的基礎(chǔ)上構(gòu)建日常學(xué)習(xí)[10]。

為此,我們基于學(xué)校五年制醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)質(zhì)資源，充分考慮到留學(xué)生教育中的語言障礙性及文化差異性特征，提出同伴互助教學(xué)模式設(shè)想；即在外科學(xué)臨床實習(xí)過程中，于我科帶教教師指導(dǎo)下,五年制醫(yī)學(xué)生與留學(xué)生結(jié)為同伴，組建學(xué)習(xí)小組，共同完成臨床實習(xí)任務(wù)。該模式優(yōu)勢在于：對于留學(xué)生而言,實習(xí)過程中一個年齡相仿經(jīng)歷相仿的學(xué)伴,不僅有利于及時解決實習(xí)中的問題及難題，準確接受教學(xué)及實踐信息；還有利于提高自身漢語水平，促進其與患者溝通交流[11]；對于五年制醫(yī)學(xué)生而言，同伴效應(yīng)不僅提高英語水平，把我學(xué)習(xí)交流機會；還有利于拓展學(xué)生國際視野，結(jié)合多國思維來看待問題[12]；對于帶教教師而言,不僅實習(xí)帶教工作壓力減輕，還有利于加強留學(xué)生管理，對雙方學(xué)生實習(xí)進行規(guī)范及促進，及時接收留學(xué)生問題反饋，并進行處理，培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德及團隊協(xié)作能力[13]。

3.3 結(jié)果分析

與實施前對比，新實習(xí)模式實施6 個月后留學(xué)生成績考核結(jié)果有了顯著改善。第一，留學(xué)生出勤率有了顯著提高，實施前的70.0%提高到實施后的95.0%，該結(jié)果說明國際學(xué)生的實習(xí)積極性得到有效提高，而該結(jié)果與學(xué)生實習(xí)課程滿意度問卷調(diào)查結(jié)果趨于一致性。90.0%留學(xué)生對于新實習(xí)模式保持非常滿意態(tài)度,學(xué)生認為該實習(xí)模式下，對于自己及同伴幫助較大，學(xué)習(xí)效果更理想。15.0%留學(xué)生對于新實習(xí)模式保持滿意態(tài)度，并希望老師可以更多的參與和與自己有更多的溝通。在考核結(jié)果方面，參與新實習(xí)模式的留學(xué)生在實習(xí)前6 個月的表現(xiàn)普遍好于普通留學(xué)生，尤其是在外科手術(shù)技能的考核方面。兩部分學(xué)生的差異比較明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在學(xué)習(xí)方面，這種學(xué)習(xí)模式充分體現(xiàn)出協(xié)作、互助、討論、交流優(yōu)勢，不僅有效避免學(xué)生孤立，產(chǎn)生厭學(xué)情況，還優(yōu)化了學(xué)生被動接受知識的繁瑣過程，提高了學(xué)習(xí)效率及質(zhì)量，更有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)[14-17]。

相關(guān)研究表明，多樣化教學(xué)策略較單一教學(xué)策略教學(xué)效果更理想，我們研究結(jié)果同樣證實了相較于單一教學(xué)策略，同伴互助學(xué)習(xí)相結(jié)合更有利于提高教學(xué)效果，同時該模式也是提高同伴互助學(xué)習(xí)有效性的途徑之一。通過對五年制學(xué)生的訪談，80.0%五年制學(xué)生認為該實習(xí)模式有利于提高自身外語學(xué)習(xí)水平，尤其是醫(yī)學(xué)英語學(xué)習(xí)。在實習(xí)過程中，為了確保教學(xué)效果達標，需要完全充分掌握外科英語詞匯，以便與與外國學(xué)生交流，互相幫助完成小組任務(wù)，而外語環(huán)境下交流更有利于快速提高外語水平。然而，仍有10.0%五年制學(xué)生反映，由于外國學(xué)生同伴英語口語較難理解，自身實習(xí)壓力也出現(xiàn)明顯增加，希望該實習(xí)模式能進一優(yōu)化。而教學(xué)教師普遍認為該實習(xí)模式可以減輕教學(xué)壓力。尤其是五年制學(xué)生參與協(xié)助留學(xué)生進案例收集工作及翻譯，協(xié)助教師完成教學(xué)任務(wù)，無需過于關(guān)注留學(xué)生；在管理方面，五年制學(xué)生同樣可以起到榜樣和橋梁的作用，協(xié)助教師一對一關(guān)注到留學(xué)生學(xué)習(xí)及生活需求[18-23]。

4 結(jié)語

總之，本研究的結(jié)果證實了同伴互助學(xué)習(xí)模式對于留學(xué)生臨床實踐教學(xué)有著積極意義。一方面，可以順利完成留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)目標，解決了留學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的語言障礙；另一方面可以轉(zhuǎn)變中國學(xué)生培養(yǎng)模式的被動式學(xué)習(xí)。