代春燕 袁 媛 韓 捷※
(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級(jí), 河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科, 河南 鄭州 450000)
《脾胃論》是金元時(shí)代醫(yī)家李東垣的代表著作。李東垣師從張?jiān)兀芷鋷煶珜?dǎo)的臟腑辨證學(xué)說的啟發(fā),并通過長期的臨床實(shí)踐積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),從脾胃的生理、病理,到脾胃內(nèi)傷病的病因、診斷和治療,對(duì)中醫(yī)脾胃臨床教學(xué)有很大的啟示,現(xiàn)分述如下,以饗讀者。
1.1 脾胃虛弱致陰火的產(chǎn)生 李東垣非常重視情志因素資助心火損傷脾胃。七情郁結(jié)化火,心火亢盛則乘脾土,進(jìn)而損傷脾胃。同時(shí),心火又損耗元?dú)?,加重脾胃的損傷。心火亢盛乘脾,耗傷元?dú)?,是脾胃虛弱的常見原因。正如李東垣說:“故夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐,損耗元?dú)?,資助心火?;鹋c元?dú)獠粌闪?,火勝則乘其土位,此所以病也”[1]。
脾胃虛弱產(chǎn)生以后,脾胃失去運(yùn)化水谷之功能,上則導(dǎo)致清陽不升,不能滋養(yǎng)上焦心肺,導(dǎo)致心不能運(yùn)行血液,肺不能宣發(fā)肅降;下則導(dǎo)致水濕下注下焦,阻礙肝腎氣機(jī)的正常流通敷布,肝腎中的正常相火必然郁遏而轉(zhuǎn)化為病理之相火,即李東垣所說的陰火。
1.2 陰火的臨床表現(xiàn) (1)脾胃濕熱:表現(xiàn)為壯熱、頭痛目眩、肢體沉重、四肢不收、怠惰嗜臥、泄瀉、痢疾等。其機(jī)制是由于陰火上竄與脾胃虛弱不能運(yùn)化的水濕相合,形成脾胃濕熱證。濕熱壅盛,困阻氣機(jī),元?dú)獠坏昧魍ㄟ\(yùn)用,故表現(xiàn)為上述癥狀。
(2)五臟六腑功能紊亂:陰火亂于心,表現(xiàn)為心中煩躁、口舌生瘡、失眠多夢;陰火亂于肺,表現(xiàn)為喘咳痰鳴、咳吐黏痰、胸中憋悶;陰火亂于胃腸,表現(xiàn)上吐下瀉;陰火亂于頭,表現(xiàn)為頭重、目眩和昏厥等。
(3)肝腎損傷:表現(xiàn)為腰痛腰酸、低熱纏綿、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。
(4)元?dú)夂膫罕憩F(xiàn)為形氣衰少、疲倦乏力、肌肉瘦削、四肢痿軟無力。
1.3 臨床教學(xué)啟示 情志因素容易導(dǎo)致脾胃虛弱。
1.3.1 木郁達(dá)之 在臨床教學(xué)中,要告訴學(xué)生,木郁不僅要看到有肝氣郁結(jié),更要考慮兼有脾胃虛弱。肝氣都結(jié),常??朔テ⑽笇?dǎo)致脾胃虛弱。這既是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的豐富完善和發(fā)展,又是對(duì)《金匱要略》“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”的繼承和發(fā)展。李東垣在《脾胃論》中所說:“木郁達(dá)之者,蓋謂木初失其性郁于地中,今既開發(fā)行于天上,是發(fā)而不郁也,是木復(fù)其性也,有余也,有余則兼其所勝,脾土受邪,見之于木郁達(dá)之條下,不止此一驗(yàn)也。又厥陰司天,亦風(fēng)木旺也,厥陰之勝,亦風(fēng)木旺也。俱是脾胃受邪,見于上條,其說一同”[2]。
對(duì)于“肝郁脾虛”證,不能再用滋補(bǔ)肝臟法,補(bǔ)肝法則會(huì)加重肝氣郁滯,進(jìn)而更會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱,最終會(huì)形成惡性循環(huán)。如果不解“木郁達(dá)之”四字之義,反作“木郁治之”,脾胃又受肝木制約,正所謂補(bǔ)有余而損不足也。豈不因此而加重病情嗎?
對(duì)于“肝郁脾虛”證,就應(yīng)該用疏肝健脾的方法。一方面疏肝,一方面健脾,二者相輔相成,臨床可選用柴胡疏肝散和解肝煎兩方化裁。
1.3.2 心火亢盛 心火侵害脾胃,導(dǎo)致脾胃虛弱。臨床表現(xiàn)食入則困倦、精神昏冒而欲睡。如果脾胃虛弱不能運(yùn)化水濕,水濕下注于下焦肝腎,肝腎中相火不得流通而郁結(jié),演變?yōu)殛幓?,陰火流竄侵害臟腑造成種種病變,這就稱為內(nèi)傷熱中證[3]。
臨床如果涉及肝,臨床表現(xiàn)為全身疼痛、身體沉重、關(guān)節(jié)酸痛、頭暈?zāi)垦?、手足顫?dòng)、四肢麻木不仁、脈洪大而弦、時(shí)見緩脈。臨床可用二陰煎化裁以清心火。
1.3.3 腎水反侮脾土 肝木旺盛侵害腎臟,導(dǎo)致腎臟虧虛,引起水濕泛濫。肝木旺盛也可導(dǎo)致脾虛弱,脾虛不能運(yùn)化水濕,導(dǎo)致水濕停滯。水濕向下流注于下焦腎,又助腎水泛濫。水濕泛濫上乘于其他臟腑,則表現(xiàn)為種種疾病。
如涉及于脾,表現(xiàn)為痰涎為主;腎水泛濫,表現(xiàn)為唾液為主;涉及于肝,表現(xiàn)為淚液為主;涉及于肺,表現(xiàn)為鼻涕為主。正如李東垣所說:“……入脾為痰涎,入腎為唾,入肝為淚,入肺為涕”。
2.1 李東垣禁忌論內(nèi)容 李東垣禁忌論包括:醫(yī)生治病時(shí)不可違背時(shí)令的變化而確定治法和處方用藥,稱為時(shí)禁;醫(yī)生治病時(shí)不可違背六經(jīng)傳變而確定治法和處方用藥,稱為經(jīng)禁;醫(yī)生治病時(shí)不可違背病情而處方用藥,稱為病禁;醫(yī)生治病時(shí)不可無視藥物對(duì)病情的影響而處方用藥,稱為藥禁[4]。
2.2 臨床教學(xué)啟示
2.2.1 時(shí)禁的臨床教學(xué)啟示 用溫性藥物應(yīng)避開溫暖的天時(shí),用熱性藥應(yīng)避開炎熱的天時(shí),用涼性藥應(yīng)避開清涼的天時(shí),用寒性藥應(yīng)避開寒冷的天時(shí)。春季溫暖時(shí)不適合用桂枝湯,因溫藥可助陽,夏季炎熱時(shí)不適合用大小青龍湯,因熱藥也可助陽,秋季寒涼時(shí)不適合用麻黃湯,因可發(fā)散陽氣,冬季寒冷時(shí)不適合用白虎湯,這都是違反自然規(guī)律而傷害人體元?dú)獾摹?/p>
2.2.2 經(jīng)禁的臨床教學(xué)啟示 如果是太陽病,過早應(yīng)用瀉下劑,使表邪陷里,邪熱內(nèi)陷與胸膈水飲搏結(jié),則形成大結(jié)胸證,臨床表現(xiàn)為胸膈疼痛、胃脘處按之石硬、但頭汗出、脈沉緊,方用大陷胸湯(大黃、芒硝、甘遂)和大陷胸丸(大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁)治療。
2.2.3 病禁的臨床教學(xué)啟示 對(duì)于陽氣虧虛的患者,所吃食物和藥物要防止損害陽氣。比如少鹽的淡菜及淡味如茯苓、豬苓、滑石、通草等滲利之藥,都阻礙陽氣升發(fā),幫助收斂陽氣;比如各種苦味藥物如黃連、黃柏、龍膽草、蘆薈等,因?yàn)楹疀龀两底璧K陽氣的升發(fā);又比如附子、干姜、肉桂、酒類等,因?yàn)樾翢嶂鸲膫枤狻?/p>
2.2.4 藥禁的臨床教學(xué)啟示 臨床遇到津液和陰血虧虛的患者,所服用藥物要防止損傷津液和陰血。比如脾胃元?dú)馓撊醯幕颊唢嬎跃龋憩F(xiàn)為口干但欲漱水不欲咽或飲水也不多,而不是大渴引飲,是因?yàn)槠⑽柑撊醪荒芑蛞憾伞?/p>
3.1 脾胃的盛衰直接決定元?dú)獾氖⑺?元?dú)庥纸小霸瓪狻薄罢鏆狻?,它是維持人體生命活動(dòng)的動(dòng)力之源,也是維持生命活動(dòng)所必需的基本物質(zhì)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也”的論述,表明了元?dú)怆m源于先天,但又靠后天水谷之氣不斷充養(yǎng),元?dú)獠拍鼙3殖溆?,使生命不竭?/p>
李東垣說:“真氣又名元?dú)?,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之”,同時(shí)他還認(rèn)為人身諸氣,莫不由胃氣所化。他說:“夫元?dú)?、谷氣、營氣、清氣、衛(wèi)氣、上升之氣,此數(shù)者,皆飲食入胃,谷氣上行,胃氣之異名,其實(shí)一也”。李東垣引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中五癃津液別、海論、玉版等篇有關(guān)論述,說明在正常情況下,人受水谷,由脾胃輸布精微,化生元?dú)鈁5]。
3.2 臨床教學(xué)啟示 脾胃的盛衰直接決定元?dú)獾氖⑺?。如果脾胃有病,則必至氣血俱弱,因此李東垣所稱由胃氣所化的元?dú)?,不僅指先天之精氣,實(shí)也概括了陰陽氣血。所以,他明確指出“脾胃為血?dú)怅庩柕母僖病薄?/p>
4.1 全身臟腑機(jī)能賴脾胃升降作用保持正常 李東垣熟諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理,在《脾胃論》中說:“萬物之中,人一也。呼吸升降,效象天地準(zhǔn)繩陰陽”。他闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人與天地相參”的觀點(diǎn),認(rèn)為人體呼出吸入,升清降濁進(jìn)行新陳代謝,人的生長壯老的過程,符合“天地陰陽生殺之理”,并認(rèn)為呼出吸入雖與升清降濁有所不同,其實(shí)出入是升降的另一種表現(xiàn)形式[6]。
李東垣還認(rèn)為,天地有春夏之升浮,而繼之能轉(zhuǎn)化秋冬之降沉,乃因中土斡旋其間。如《內(nèi)外傷辨惑論》曰:“四時(shí)者,是春升夏浮秋降冬沉,乃天地之升浮化沉降。化者,脾土中造化也”,天人合一,其臟腑氣性應(yīng)四時(shí)?!端貑栣屃x》說:“肝氣溫和,心氣暑熱,肺氣清涼,腎氣寒凝”。臟腑氣性機(jī)能賴脾胃升降作用保持正常[7]。
4.2 臨床教學(xué)啟示 在脾胃升降這對(duì)矛盾中,脾氣升清占主導(dǎo)方面。只有脾胃健運(yùn)升降有常,才能維持“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑”,故《臨證指南醫(yī)案》說:“脾宜升則健”,又說“胃宜降則和”,扼要地總結(jié)了脾胃升降機(jī)能的生理特點(diǎn)。
總之,在總結(jié)《脾胃論》上述觀點(diǎn)的同時(shí),將這些觀點(diǎn)用于臨床教學(xué)中,可得到較多的啟示,充分體現(xiàn)中醫(yī)教學(xué)“博采眾長”的特點(diǎn),使學(xué)生獲得更多裨益。