陳祎琦 張 曈 易 雨 黃 瑩 曾憲凱 金連順※

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床學院, 廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院, 廣東 廣州 510405; 3.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派傳承工作室, 廣東 廣州 510120)

中醫(yī)思維作為連接理論知識與臨床實踐的紐帶，是醫(yī)家在臨證過程中，運用思維工具對患者、病證及相關(guān)事物和現(xiàn)象進行一系列分析判斷，形成決策、實施和驗證的過程[1]，是探求疾病本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動過程。嶺南中醫(yī)學術(shù)流派對嶺南地區(qū)常見疾病及特發(fā)病有著獨特的認識和豐富的診療經(jīng)驗，形成了具有代表性的學術(shù)思想和特色理論，基于此本科教學開設嶺南中醫(yī)學術(shù)流派傳承系列特色課程可使學生深入了解三因制宜原則及其對嶺南地域醫(yī)學發(fā)展的影響，不同流派爭鳴與交融，在鞏固中醫(yī)理論知識的同時，開拓中醫(yī)臨床思維，提高人文修養(yǎng)。中醫(yī)高等院校本科階段是中醫(yī)基礎理論與臨床學科知識系統(tǒng)化搭建的黃金時期，因此培養(yǎng)中醫(yī)臨證思維對于中醫(yī)應用型人才培養(yǎng)至關(guān)重要。筆者針對中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)在流派傳承系列課程中面臨的問題進行分析，且部分流派系列課程中以培養(yǎng)中醫(yī)思維為首的特色教學模式實踐與應用初見成效，可供探索中醫(yī)思維模式培養(yǎng)人才的中醫(yī)高等院校借鑒。

1 開設地域特色流派系列課程背景

中醫(yī)學術(shù)流派是中醫(yī)學在長期歷史發(fā)展過程中形成的具有獨特學術(shù)思想及獨到臨床診療技藝，有著清晰的學術(shù)傳承脈絡和一定歷史影響的學術(shù)派別，嶺南中醫(yī)學術(shù)流派作為具有鮮明的地域性特色醫(yī)學流派，不斷研究總結(jié)嶺南地區(qū)多發(fā)疾病、特發(fā)疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律。近年來嶺南中醫(yī)學術(shù)流派傳承越來越受到重視，以廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院為例，成立了13個院內(nèi)嶺南中醫(yī)學術(shù)流派傳承工作室，其中包含了國醫(yī)大師禤國維為代表的嶺南皮膚中醫(yī)學術(shù)流派，杜明昭為代表的嶺南兒科學術(shù)流派，司徒鈴為代表的嶺南針灸流派，甄夢初為代表的嶺南甄氏雜病流派等，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床學院中醫(yī)學五年制嶺南班將一系列嶺南中醫(yī)學術(shù)流派特色課程融入中醫(yī)本科教學課程。國務院頒布的《中國教育改革和發(fā)展綱要》明確提出：“高等教育的發(fā)展，要堅持走內(nèi)涵發(fā)展為主的道路，努力提高辦學效益。要區(qū)別不同的地區(qū)、科類和學校，確定發(fā)展目標和重點，在各自的層次上辦出特色”[2]。

2 淺析中醫(yī)臨證思維模式在嶺南中醫(yī)學術(shù)流派特色課程中存在的問題

中醫(yī)思維是中醫(yī)生在診治疾病過程中，運用思維工具進行分析判斷，形成決策、實施和驗證的思維活動過程[3]，作為中醫(yī)堅實的根基，厘清中醫(yī)臨床思維模式，不僅有利于提高中醫(yī)藥治療疾病的效果，提升醫(yī)生的臨床思維能力，而且也是造就優(yōu)秀中醫(yī)臨床型人才的必經(jīng)之路，對于傳承弘揚中醫(yī)藥，實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化有著重大的現(xiàn)實意義[4]。但嶺南中醫(yī)學術(shù)流派特色系列課程多重視理論教學，學生長處于被動狀態(tài)，忽略了基于臨床實踐的中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)，現(xiàn)將嶺南中醫(yī)學術(shù)流派特色課程中所存在的問題闡述如下。

2.1 課堂內(nèi)容固化 單向灌輸為主 開設嶺南中醫(yī)學術(shù)流派系列課程以來，部分流派課程多采用傳統(tǒng)教學模式，以授課為基礎的教學固化模式，教師主講，學生被動聽講，雖然在有限的時間內(nèi)將海量醫(yī)學知識高效傳遞，但單向灌輸課本理論知識會使學生自主學習能力大幅度降低，一定程度上使得學生中醫(yī)思維局限化、機械化，不利于開拓思路和認識新事物。以嶺南內(nèi)科雜病診治課程為例，嶺南班學生開設此課程前，已完成了中醫(yī)內(nèi)科學課程，2門課程中所涉及的內(nèi)容既有區(qū)別又有關(guān)聯(lián)，因此仍采用單向灌輸為主的教學模式，學生難以掌握特色課程的精髓及流派核心學術(shù)思想、臨證特色診療等，尤其是基礎知識薄弱的學生，更難以領會特色課程之“特色”內(nèi)涵，極易混淆知識點，阻礙了中醫(yī)臨證思維模式的構(gòu)建。因此，不斷探索以學生為主導的教學模式，激發(fā)學生的興趣，多維視覺培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨證思維十分重要。

2.2 理論知識不牢 臨床實踐根基不穩(wěn) 中醫(yī)臨證思維中強調(diào)“象”形能力，學生需要發(fā)揮感性認知，結(jié)合望、聞、問、切中醫(yī)四診可以加深對疾病證候的認知，建立感性認識，而以課堂授課為主要模式的教學方法在建立理性認識的同時，不能兼顧到感性的認知，存在不足之處。嶺南中醫(yī)學術(shù)流派系列特色課程以理論教學為主，臨床實踐技能課程較少，由于不同醫(yī)學流派的涌現(xiàn)、爭鳴與交融，會使學生在掌握理論基礎知識及流派特色技能中的“感悟”受限。尤其是嶺南中醫(yī)骨科學術(shù)流派、嶺南針灸學術(shù)流派等側(cè)重于臨床實踐技能，其教學需與臨床實踐相結(jié)合，如嶺南西關(guān)正骨流派的 “旋、推、頂、壓、扳、抖、牽、按”等八大整復理傷手法[5]，傳授只能身教不能言傳，學習只可心領神會；以司徒鈴為主的嶺南針灸流派，由于傳統(tǒng)補瀉手法玄妙難學，故專門錄制了《針刺補瀉手法》的教學視頻[6]。因此，在原有的理論教學之上，開設流派特色實踐操作技能課程，在診療疾病的過程中，不斷探索中醫(yī)臨床思維模式，增強學生的感性認識，既能加深對理論知識的理解，又能提高綜合辨析能力和動手能力。

2.3 信息化視野下 獲取知識碎片化 隨著現(xiàn)代自媒體不斷發(fā)展，信息多以爆炸性形式呈現(xiàn)，混雜信息的攝取不利于構(gòu)建具有個性化的中醫(yī)臨證思維模式。大部分學生利用業(yè)余時間，主要通過碎片化閱讀獲取信息或參加各項培訓班掌握各種技能，難以實現(xiàn)深入思考，且不同流派傳承發(fā)展不同，學生無法在有限課時內(nèi)，筑起基于流派臨證經(jīng)驗的知識“寶塔”。不同疾病有不同治療方法，當學生不斷通過網(wǎng)絡或者多媒體攝取碎片化信息，其思維將固化，無法掌握其核心病機，主次不分，而中醫(yī)臨證重要的抓手為在復雜疾病面前，分步驟，抓主癥，理層次。因此嶺南甄氏雜病流派在嶺南內(nèi)科雜病診治課程中以該流派傳統(tǒng)優(yōu)勢病種——呼吸系統(tǒng)疾病為主，充分體現(xiàn)了該流派重視整體恒動觀，病證索源，審證務求其本，對肺系病的診治提出“重在培元固本、平調(diào)五臟”的精辟見解，臨證多采用分期階梯療法，善用嶺南道地草藥，用藥不求名貴，常以尋常之藥救治疑難沉疴，如久咳、頑咳，喜用嶺南道地藥材化橘紅、新會陳皮等。

3 重視中醫(yī)臨證思維模式在嶺南中醫(yī)學術(shù)流派課程中的應用實踐

3.1 探索多元化教學模式在嶺南特色課程中的應用與實踐 CBL是指以案例為導向的教學模式，使學生對知識點的理解與實際應用之間的間隙最小化，更好地內(nèi)化知識，同時將書本上的知識具體化，有利于鍛煉學生分析問題、解決問題的能力[7]。Seminar是以教師和學生“研討”為主體的課堂交流模式，打破了傳統(tǒng)的“灌輸式”和“填鴨式”教學模式，更加突出了學生的主體地位，將“教”與真的“學”有機地結(jié)合起來。學生不僅僅是知識的輸入端，更是輸出端[8]。嶺南內(nèi)科雜病診治課程中部分內(nèi)容將CBL與Seminar結(jié)合，在課程的教學設計中重點強化每個流派的典型案例分析，提取該流派代表性醫(yī)案或在具有影響力的原著中選擇典型醫(yī)案，并從每一個流派傳承人的用藥、辨證、按語中提取四診信息，最大限度還原四診資料，使醫(yī)案內(nèi)容豐富易懂。重點圍繞醫(yī)案提出若干問題—收集查閱資料—學生分組討論—課堂啟發(fā)引導辨證思路—課堂集中討論辨證及用藥—歸納總結(jié)醫(yī)家學術(shù)特點。

3.2 流派門診跟師抄方 提升中醫(yī)思維內(nèi)涵 中醫(yī)臨證思維模式貫穿于醫(yī)者臨床診療疾病的整個過程，將教學內(nèi)容從課堂延伸至門診臨床實踐，把課堂教學中片面的、分散的知識聯(lián)系在一起，通過臨床實踐構(gòu)建中醫(yī)本科教學階段中醫(yī)臨證思維模式的根基，經(jīng)過歸納與演繹、分析與綜合形成理論體系。隨著古今各派醫(yī)家臨床實踐的不斷積累，中醫(yī)思維內(nèi)涵逐漸豐富的同時也不斷向外延伸著其廣度和深度，“臨床”對于培養(yǎng)建立中醫(yī)思維起到關(guān)鍵作用[9]。以嶺南甄氏雜病流派教學模式為例，運用“院—?！睂幽Ｊ?，為理論課程提供了設備齊全的教學基地，在理論課程結(jié)束后，為學生安排流派門診跟師抄方，并在帶教老師指導下，采集病史后為患者開具處方，臨床診療結(jié)束后，跟師學生與帶教老師一起探討辨治思路，再次回顧臨床案例，并設置隨訪登記表，全程跟進患者日常調(diào)護及服藥后第3天、第5天隨訪療效評價，同時學生要完成跟師醫(yī)案總結(jié)，包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷、辨證、處方、心得體會等，帶教老師認真批閱。通過流派門診臨床實踐技能，建立學生對嶺南甄氏雜病流派臨證經(jīng)驗的感性認識，透過現(xiàn)象辨析，主動探索、獨立思考、建立邏輯體系，培養(yǎng)學生在有限時間內(nèi)，面對復雜疾病抽絲剝繭尋找病機，辨證處方的能力[9]。

3.3 古今融合啟發(fā)思維 探索流派學術(shù)特色 中醫(yī)經(jīng)典著作是歷代大家智慧的凝結(jié)，是中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)的基石與土壤。在漫長的歷史中，中醫(yī)呈現(xiàn)百家爭鳴的盛世。而中醫(yī)經(jīng)典，經(jīng)過千年歲月的沉淀，是繼承和發(fā)展中醫(yī)學的主要內(nèi)容[10]?！皞鞒信c創(chuàng)新并重”是時代對中醫(yī)藥高等教育的要求，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，反復臨床實踐，建立中醫(yī)思維，提高領悟能力，是中醫(yī)藥人才成才的必由之路[11]。嶺南中醫(yī)學術(shù)流派系列課程中四大經(jīng)典之嶺南臨床應用解析課程教材編寫，主要針對嶺南多發(fā)的濕病濕證，選擇了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《三因極一病證方論》等中醫(yī)經(jīng)典的知識點，從臨證視角出發(fā)解讀經(jīng)典原文，梳理理論脈絡，剖析方藥，注重嶺南地域多發(fā)病證的臨證診療，激發(fā)學生對經(jīng)典的解讀能力，培養(yǎng)學生將經(jīng)典運用于臨床的意識，并結(jié)合課程特點以案例教學為主，通過流派典型醫(yī)案，將課內(nèi)知識靈動化、形象化地消化為自己的知識儲備，內(nèi)化臨證要點構(gòu)建中醫(yī)思維。部分內(nèi)容采取“師帶徒”的新模式，建立自己的中醫(yī)臨床思維模式，使學生深刻認知地域特色經(jīng)典的內(nèi)涵。

4 結(jié)語

當今在中醫(yī)藥院校本科教育階段構(gòu)建中醫(yī)臨證思維模式，有助于中醫(yī)藥傳承和創(chuàng)新發(fā)展，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院成立嶺南班，對當代中醫(yī)本科高等教育進行了個性化的教育探索，將“院?！獛煶小赜蜥t(yī)學—特色教育”相結(jié)合，為培育嶺南中醫(yī)特色應用型人才而不懈努力。在嶺南中醫(yī)學術(shù)流派傳承系列課程中，用多元化教學模式不斷引導學生，通過建立中醫(yī)思維方式理解中醫(yī)藥文化的本質(zhì)，增強應用其理論指導實踐的能力，把抽象的中醫(yī)理論和無形的中醫(yī)思維融入教學中。