陳嬡 鄭于林 李曉紅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)聞診與中醫(yī)望、問、切診具有同等重要的地位，是中醫(yī)診斷及辨別疾病的一種重要方法，在臨床中通過聽聲音和嗅氣味，并結(jié)合望、問、切三診，可判斷疾病的輕重緩急，并對確定疾病的病因、病位、病性、病勢提供依據(jù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高，中醫(yī)聞診在臨床中的應(yīng)用較少，在此通過對聞診的源流及臨床應(yīng)用進(jìn)行闡述，以期聞診能更多地應(yīng)用于臨床。

1 聞診的概念

聞診，包括聽聲音和嗅氣味2 個方面。醫(yī)生通過聽患者的語聲輕重、語言流利度、呼吸緩急、嘔吐聲、腸鳴聲等，通過聞患者發(fā)出的異常氣味，口氣、體味、大小便氣味、病室氣味等，了解臟腑的生理和病理變化，以辨別病情，診斷疾病。

2 聞診的源流

2.1 先秦至兩漢時期“聞”字原為聽聲之意，《禮記·大學(xué)》記載：“心不在焉，視而不見，聽而不聞”。聞診最初可見甲骨文記載，在殷代就有了“疾言”，即語言方面的疾病，這類疾病則需要運用聽聲音的方法來診斷[1]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息聽音聲而知所苦”，對呼吸、咳嗽、腸鳴等有較詳細(xì)的記載[2]?！吨芏Y·天官》中有“五氣、五聲、五色視其死生”的記載[3]。《難經(jīng)》中“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧”，用以說明聞診的等級和重要性?！峨y經(jīng)》還將聞診定義為“聞而知之者，聞其五音，以別其病”，說明當(dāng)時聞診為聽聲診病的方法[4]?！督饏T要略》中有“病人語聲寂然喜驚呼者，骨節(jié)間??；語聲喑喑然不徹者，心膈間??；語聲啾啾然細(xì)而長者，頭中病”，通過聽聲音來辨病位。

2.2 晉隋唐宋時期晉代王叔和在《脈經(jīng)》中有“病患循衣縫，譫言者，不可治。病患陰陽俱絕，掣衣掇空，妄言者，死。病患妄語錯亂及不能語者，不治；熱病者，可治”，說明已通過聞診辨疾病預(yù)后，“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”“熱病……身麻臭，伏毒傷肺”，通過嗅氣味來辨疾病病位。隋代巢元方等編著的《諸病源候論》記載有“風(fēng)痱之狀……時能言者可治，不能言者不可治”“肺主于氣……氣有余則喘滿逆上”“虛勞而咳嗽者，腑臟氣衰，邪傷于肺故也……或喘息上氣，或咳逆唾血，此皆臟腑之咳也……”。又如“其人……狂言默默，惡風(fēng)欲嘔者，此肝熱也……時妄笑者，此心熱也”，通過聽聲音來判斷病位[5]。

2.3 明清時期清代張志聰在《侶山堂類辯·音聲言語論》中認(rèn)為“聞乃四診之一，不知音聲之原委，又安能審別其病情乎”，并提出“音聲之器，在心主言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲音”，說明聞診在臨床中的重要性。《溫疫明辨》曰：“風(fēng)寒氣從外收斂入內(nèi)，病無臭氣觸人，間有作臭氣者，必待數(shù)日轉(zhuǎn)陽明腑證之時，亦只作腐氣，不作尸氣。溫疫氣從中蒸達(dá)于外，病即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則蒸然一室且傳作尸氣，不作腐氣……若瘟疫乃天地之雜氣，非躁、非腥、非焦、非腐，其觸人不可名狀，非鼻觀精者，不能辨之”，明確提出了以氣味來鑒別瘟疫與外感，將嗅病室氣味作為診斷內(nèi)容[5]?！陡登嘀髋啤贰睹麽t(yī)指掌》等論著中記載有嗅婦科經(jīng)、帶氣味來診斷疾病[5]。

2.4 近現(xiàn)代中華人民共和國成立之后國家規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)講義》沿用了“聞診”這兩字，并指出：“聞診，包括聞聲音和嗅氣味2 個方面內(nèi)容”?！吨袊嗅t(yī)藥學(xué)主題詞表》也以“聞診”作為正式主題詞，廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)的標(biāo)引和檢索中并沿用至今[6]。

3 聞診的應(yīng)用

3.1 五音與臨床《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”。角為木音通于肝，調(diào)而直也；徵為火音通于心，和而美也；宮為土音通于脾，大而和也；商為金音通于肺，輕而勁也；羽為水音通于腎，沉而深也。中國傳統(tǒng)音階為宮（Do）、商（Re）、角（Mi）、徵（Sol）、羽（La）五聲音階，西方音階由七聲音階，即“Do、Re、Mi、Fa、Sol、La、Ti”組成[7]。聞診“聞其聲而知其形”以聲音來得知自身臟腑功能的盛衰，反之可以通過音樂來調(diào)節(jié)體質(zhì)[8]。在臨床中多見根據(jù)辨證后選用五行音樂對疾病進(jìn)行治療，但少見五行音樂與西方音樂相結(jié)合的臨床治療案例，比如用中國五行音樂與西方古典音樂結(jié)合治療，或者中國民族器樂演奏的民樂與西方的樂器結(jié)合治療，這種結(jié)合是否可行，還需要進(jìn)一步在臨床上探究驗證。通過五行生克制化規(guī)律，五音應(yīng)五臟來治療疾病。例如肝氣上逆，五行生克制化中“悲勝怒”，予以“佐金平木”治療法。商音通于肺，主清肅，收斂，聽商音調(diào)式為主的音樂，以調(diào)暢全身氣機(jī)從而使肝氣亦舒展調(diào)達(dá)。例如腎虛水泛，可用“培土制水”治法，以宮音通于脾，主升清與運化，聽宮音調(diào)式為主的音樂，脾陽得升，水氣得化。隨著社會不斷發(fā)展，各種壓力隨之出現(xiàn)，心理疾病已成為不能忽視的問題。一些心理類疾病，我們能否在詳細(xì)辨證之后，根據(jù)五音應(yīng)五臟及與五聲、七情的關(guān)系，決定應(yīng)用角、徵、宮、商、羽中哪一種音階來治療，使患者達(dá)到平和狀態(tài)。心理疾病患者往往很難在輕松的狀態(tài)下接受有效的治療，針對這一問題，我們是否能結(jié)合心理療法中的催眠療法，在五音療法使患者放松狀態(tài)下，同時通過催眠引導(dǎo)，使患者逐漸放松，發(fā)現(xiàn)癥結(jié)所在，從而解決問題。例如抑郁癥患者，辨證分型為肝氣郁結(jié)，醫(yī)生通過播放商音調(diào)式的音樂使患者達(dá)到平靜狀態(tài)后，通過心理醫(yī)師的催眠治療，使患者在催眠狀態(tài)中根據(jù)癥結(jié)找到發(fā)泄出口，得到釋放。具體所列舉的上述種種方案是否可行，則需要在臨床上不斷探索研究。

3.2 聽聲音與辨病勢《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》中“五聲之變，變則病生。肝呼而急，心笑而雄，脾歌以漫，肺哭促聲，腎呻低微，色克則兇。好言者熱，懶言者寒。言壯為實，言輕為虛。言微難復(fù)，奪氣可知。譫妄無倫，神明已失。失音聲重，內(nèi)火外寒。瘡?fù)炊?，勞啞使然。啞風(fēng)不語，雖治命難。嘔歌失音，不治亦痊”。通過聲音醫(yī)生可判斷患者疾病是在臟在腑，在表在里，在寒在熱，在虛在實，在輕在重。例如尿中砂石患者腹痛時常輾轉(zhuǎn)難安，音聲高氣粗，通過聞其聲并結(jié)合其他診法判斷病屬邪實壅滯，氣機(jī)阻滯之實證，患者雖腹痛癥狀重但病情屬輕。而在《靈樞·厥病》中記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，真心痛患者中可出現(xiàn)腹痛癥狀，起病時疼痛劇烈，若聞其語聲斷續(xù)無力，知其病為進(jìn)一步加重，須立即診治。中風(fēng)患者若聞及語音低微或答非所問或不能言語者，則需要立即引起重視，即刻辨證施治，避免貽誤病情。

3.3 氣味與辨病腋臭又叫狐臭，腋臭的病機(jī)至今仍未明確，因腋臭臨床僅以腋下散發(fā)異常氣味為癥狀表現(xiàn)，其診斷也僅以氣味分級來診斷，說明嗅氣味的重要性所在。又如腳氣被稱為“濕腳氣”“香港腳”“臭田螺”等，主要癥狀為雙腳散發(fā)異常臭味，伴皮膚水皰或瘙癢，且易反復(fù)發(fā)作，此病氣味也常作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。糖尿病在中醫(yī)中屬“消渴”病范疇，但是關(guān)于消渴病進(jìn)展后的糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)卻沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，其中醫(yī)病機(jī)未能完全明確，病情發(fā)展到此階段后可聞及患者呼吸中散發(fā)出的腐臭氣味，西醫(yī)形容如蘋果腐爛之味，但反之如果患者有消渴病史，并通過嗅患者氣味可知患者是否消渴病進(jìn)，為判斷患者病情提供依據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)者的診療方式，防止患者病情進(jìn)一步加重。臨床上異常氣味多見，特別是一些典型的異常氣味，如上述所列，通過簡單嗅氣味就大概可以了解患者的病因、病勢、病位、轉(zhuǎn)歸及治療等，其臨床作用亦不能忽視。

4 小結(jié)

《丹溪心法》中記載：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外”。提示中醫(yī)聞診通過司外揣內(nèi)來判斷疾病的相關(guān)情況，聞診在分析病因、病證、處方遣藥、評價預(yù)后等方面有重要意義，與中醫(yī)傳統(tǒng)其他三診地位同等重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，中醫(yī)聞診逐漸被忽略，中醫(yī)的聞診方法更加得不到醫(yī)者的重視，嚴(yán)重阻礙了其發(fā)展與臨床應(yīng)用，但是聞診作為中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典診法之一，其實用性和可行性值得醫(yī)生重視、繼承并發(fā)揚。