王海芳 陳文祥 程紅杰

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科，北京 100007；2.聊城市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，山東 聊城 252000；3.北京中醫(yī)藥大學第六附屬醫(yī)院脾胃病科，北京 102400）

放射性腸炎（Radiation enteritis，RE）屬中醫(yī)學“泄瀉”“便血”的范疇，放射線作用于人體損傷腸絡，致使腸道功能失常，實為腸道氣機升降功能失常，亦或脾胃氣機升降失衡。李仝教授從事中西醫(yī)結合防治惡性腫瘤病，及其放化療后不良反應20 余年，臨床經驗豐富。其認為氣是構成和維持人體生命活動的物質基礎，氣機是人體生命活動的基本形式，其升降功能直接調節(jié)人體腸胃動力，氣機升降暢調有助于臨床治療放射性腸炎。筆者長期跟隨李仝教授學習，深入學習了李仝教授從調整氣機升降來治療放射性腸炎的療法，啟迪頗深，本文從氣機升降理論入手，論述放射性腸炎的治療思路。

1 氣機升降理論的淵源及與胃腸功能的關系

氣機升降理論來源于《黃帝內經》，《素問·六微旨大論》曰：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天”，氣上升至極而后降，降至極而后升，循環(huán)往復，此為氣機升降運動，萬物因此而得以正常生化；又曰：“非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”，即萬事萬物都有升降出入。人亦如此，若氣機升降失常，則有病變，如《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生脹”，氣機升者不升，降者不降，則發(fā)生泄瀉和腹脹，故“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！?。

胃腸運動是生命活動的重要機能，與氣機升降有密切的關系，亦說，無升降則胃腸動力失常[1]。食飲入口，在胃中受納腐熟，經小腸泌別清濁，再入大腸傳導變化后由魄門排出，此一系列過程依賴脾升胃降功能。從現(xiàn)代醫(yī)學的觀點看，人進餐后近端胃張力降低，以便于接受食物，胃遠端自胃體至胃竇每分鐘收縮約3 次，將食物運送到十二指腸、小腸，通過腸的蠕動推進，最終由肛門排出。此即《靈樞·平人絕谷》所言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。由此可知，脾胃氣機升降為胃腸運動的前提。

脾胃氣機升降失常包括氣升不及、氣降不及、氣升太過、氣降太過、升降反作，臨床可有噯氣、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。氣升不及，脾虛清陽不升，水谷積于胃腸不降；或食飲過度，壅塞胃腸；或肝氣不足，木郁土壅。氣機滯于中焦，可表現(xiàn)為納呆食少、噯氣反酸、脘腹痞脹等。氣降不及，濁氣在上，或因寒凝；或因熱、痰、食壅塞于胃；或因胃陰虛乏，不得濡養(yǎng)。胃氣不降，可表現(xiàn)為脘腹脹滿、疼痛，噯氣等。氣升太過，主要為胃氣上逆，可見惡心嘔吐；火隨氣升，則吐酸苦水；血隨氣升，則嘔血；沖氣上逆可發(fā)奔豚，腹痛。氣降太過，腸道失約，大便滑脫不禁，甚則血絡不約，瀉膿血或鮮血，如陽虛太甚，則五更瀉。升降反作，當升反降，當降反升，如中氣下陷，腸鳴腹瀉，下利清谷，或腹部墜脹，久利脫肛；如胃氣反逆，則多嘔吐，嘔吐物隨病理產物而有不同，如胃氣逆與脾氣陷同時存在，則上吐下瀉、脘腹痞脹不舒[2]。

2 放射性腸炎的產生與治療

放射性腸炎（Radiation enteritis，RE）是腹膜后、腹腔、盆腔惡性腫瘤放療后引起的并發(fā)癥，病位涉及小腸、結腸及直腸，臨床癥狀可表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便次多、黏液膿血便甚至血便等[3]，其產生和總療程中放射線的總量、單次治療中放射線的劑量、患者的自身狀況等相關。放射劑量越大，患者癥狀越明顯，放射劑量45 Gy 時，大約5%的患者發(fā)生放射性腸炎，當放射劑量增加到65 Gy 時，發(fā)生率可達50%[1]。急性放射性腸炎多發(fā)生于開始放療后1～2 周，慢性放射性腸炎多在放療完成后6～24 周或者更晚發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)反復腹痛、血便等，不但承受極大的痛苦，甚至不得不中斷治療，嚴重影響了治療效果，而且使患者的生存質量和生存期下降。

3 放射性腸炎與氣機升降

正常的氣機升降是維持人體生理功能的基本運動狀態(tài)，氣機升降的失衡也是產生疾病、形成病理產物的基本病理過程。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度看，放射線可以殺滅腫瘤細胞，起到治療作用，但從中醫(yī)角度看，放射線作用于人體會損傷人體正氣，屬邪毒的范疇，其直接造成胃腸道中下焦氣機失衡，因此患者多表現(xiàn)為中下焦癥狀。在盆腔和腹腔放療時，腫瘤周圍的正常組織在射線照射范圍內，其中乙狀結腸、直腸距離腫瘤組織最近，故受射線損傷最大，射線直接損傷腸黏膜，常表現(xiàn)為放射性直腸炎[4]。放射性腸炎臨床可表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹瀉、黏液或血便，甚者大便失禁，若是累及直腸，可伴里急后重；累及小腸，可伴腹部攣痛[5]。腸隱窩上皮細胞對射線非常敏感，放射線常殺傷此類細胞引起腸黏膜損傷，導致水、電解質、蛋白質滲漏到腸腔。腸道是營養(yǎng)吸收器官，其被射線損傷后，營養(yǎng)吸收發(fā)生障礙，腺體分泌增加，腸蠕動亢進，易引起腹瀉、膿血便等反應。隨著射線劑量增加，腸道各處血管通透性逐漸增加，使腸黏膜水腫、充血，從而引起便血。除此之外，射線的電離作用可使水分子產生大量氧自由基，氧自由基直接或間接損傷蛋白質、DNA 等生物大分子，進而損傷腸組織；射線可抑制腸道上皮干細胞增殖，促進其凋亡，使腸道的屏障功能失常甚至喪失；射線殺傷腸道菌群使腸道菌群失調；損傷微血管使正常的腸黏膜上皮總面積減少，導致脂肪、膽鹽等代謝障礙，并影響蛋白質、碳水化合物、維生素等的正常吸收。

由此可知，放射性腸炎的癥狀皆因射線擾亂人體正常狀態(tài)而產生。正常情況下，水、電解質、蛋白質等在體內循腸道代謝，這是靠氣的推動而進行，腸道吸收營養(yǎng)是脾的升清功能，射線損傷上皮細胞，直接損傷人體正氣，氣的固攝升舉作用出現(xiàn)障礙，故氣對腸道、血管的約束作用下降。腸道、血管的滲透性增加，水、電解質、蛋白質、碳水化合物、維生素等物質大量滲漏到腸腔，這些物質在腸道無法正常代謝而化為水濕，此即脾虛生濕，故放射線腸炎常常有氣虛水停的病機。又因射線為“熱毒”[6]，熱毒作用于人體與濕相結合，濕熱蘊結，更使腸絡受損，正虛與濕熱共同存在，久則病邪入絡，產生血瘀，最終虛實夾雜，寒熱互結，兼有水飲瘀血停滯，此即為放射性腸炎的基本病機。究其所以然，皆因射線損傷人體正氣，使脾氣受損，阻礙氣機運行，最終使氣機升降失調。故在治療上，以上述病機為基礎，根據患者情況，或補正，或祛濕，或化瘀，因證而施治，圓機活法，使邪氣得去，正氣得補，氣機升降諧和，病可愈。

4 調整氣機升降治療放射性腸炎驗案舉隅

某患者，女，73 歲。2017 年9 月1 日初診。直腸惡性腫瘤術后2 年，肝轉移術后1 年，便血1 年?；颊咝g前行放療、新輔助化療2 周，腫物縮小后，行手術治療?；颊? 年前開始出現(xiàn)便血，大便末段出現(xiàn)暗紅色，與大便不相混。進食后不久即大便，日2 次。腸鏡可見距肛門5 cm 處直腸黏膜片狀充血，診斷為放射性腸炎。腫瘤標志物：CEA：8.79 ng/mL。血常規(guī)、生化等未見明顯異常?；颊呔驮\時癥狀：進食后不久即大便，2 次。便血，口干不欲飲，大便次數多，腰酸，盜汗，手腳心干燥無汗，無腹脹、腹痛，無發(fā)熱、無咳嗽咳痰，形體偏瘦，無體質量減輕。舌瘦黯紅、黃膩苔、津少、有裂紋，脈沉弦。方藥為：太子參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，炒山藥20 g，炒芡實20 g，陳皮10 g，玄參15 g，升麻12 g，赤小豆30 g，生黃芪20g，生杜仲15 g，雞血藤20 g，續(xù)斷15 g，茜草炭15 g，炒麥芽15 g，赤芍15 g，仙鶴草30 g，車前子10 g（包煎），熟三七粉3 g（沖服）。每日1 劑，水煎服200 mL。上方服用14 劑后，患者便血次數減少，諸癥好轉。

按語：患者為腫瘤術后放療患者，因手術切除腸道而直接損傷胃腸，因放療、化療進一步損傷人體正氣，致使脾氣虛弱，清陽不升，故大便次數多。脾胃為氣血生化之源，脾胃氣虛，氣虛則津液、血液停聚形成痰濕、瘀血，故舌黯紅、苔黃膩。痰瘀停滯，刺激腸道，腸道不能受物，且因氣機升舉無力，故食后即大便，氣虛不能正常統(tǒng)攝血液，瘀血留滯，阻礙血行，故便血，以上皆因氣升乏力。盜汗、手腳心干燥無汗、舌有裂紋為陰虛，口干不欲飲為陰虛而濕與瘀停，基本病機為氣機升舉乏力，辨證為氣陰兩虛兼有瘀血，治法為益氣養(yǎng)陰，活血祛瘀。方中以生脈散益氣養(yǎng)陰，山藥、芡實健脾益氣，收澀止瀉。陳皮理氣健脾，配伍黃芪、升麻升提中氣，益氣升清。雞血藤、仙鶴草活血補虛。仙鶴草配伍茜草炭能活血祛瘀，止血通經；仙鶴草配伍黃芪增強補虛功效，治療癌性疲乏。玄參、赤芍清熱涼血，解毒散瘀，同時玄參可以散上焦浮游之火，以散上焦之虛熱。車前子、赤小豆清熱利濕。全方益氣扶正，使氣上升，同時兼顧祛邪。

5 小結

放射性腸炎是惡性腫瘤放療的常見并發(fā)癥，目前，治療方法尚局限于癥狀治療，如止痛、止瀉、抗炎、調節(jié)腸道菌群、高壓氧、腸道黏膜保護、手術等，尚無標準治療方案[7]。療效尚不滿意，且復發(fā)率高，不良反應大，中西醫(yī)結合治療放射性腸炎是較好的選擇，中醫(yī)治病從整體出發(fā)，辨證論治，往往有意想不到的療效。放射性腸炎因射線損傷人體正氣，痰濕、瘀血等病理因素隨之產生，致使氣機升降失調，周而復始形成惡性循環(huán)。針對其病機，應把恢復氣機升降貫穿于治療全過程中，將調暢氣機作為主要治法。