季衛(wèi)強 姚耿圳 尚寶令 孫海嬌 鄒 旭

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院心血管科，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院嶺南中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室，廣東 廣州 510120；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510120）

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)生的重要臨床課程之一，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式效果欠佳。近年來一些新興的教學(xué)方法包括以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-based learning，PBL）和案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）等受到眾多授課教師的推崇，本文就中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的教學(xué)方法改革進行初步探索。

1 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重要性

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)類學(xué)科的重要臨床課程，具有內(nèi)容繁多復(fù)雜，兼容中醫(yī)與西醫(yī)體系的特點，是其他臨床科目的基礎(chǔ)，涵蓋了呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等8 個系統(tǒng)，闡述了如何運用中西醫(yī)結(jié)合的理論進行內(nèi)科常見病、多發(fā)病的診斷和治療。該課程的知識點多、難，且密切結(jié)合臨床，特別是循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，與解剖、生理病理、中醫(yī)診斷學(xué)等知識關(guān)系密切，危重癥多，也是這門課程的難點和重點。因此，課程對教師和學(xué)生都提出了很高的要求，只有在較好地掌握中醫(yī)和西醫(yī)的基礎(chǔ)知識前提下，才能學(xué)好這門課程。而且在之后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試以及考研、考博過程中，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)都占據(jù)重要地位[1]。

2 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀分析

2.1 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的探索 楊勝蘭等[2]認為中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革應(yīng)明確培養(yǎng)目標，制定總體計劃；整合課程結(jié)構(gòu)，合理安排教學(xué)內(nèi)容；總結(jié)選擇“結(jié)合點”，開拓學(xué)生思路；加強實踐，注重中西醫(yī)結(jié)合臨床能力培養(yǎng)。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革不是一蹴而就的，它是一項系統(tǒng)工程，需要中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)工作者在教學(xué)及臨床實踐中不斷摸索完善，以便形成一套系統(tǒng)、科學(xué)的教學(xué)方案并推廣之。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法的探索 武天生等[3-5]通過研究發(fā)現(xiàn)，在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科教學(xué)中實施案例教學(xué)法或病例導(dǎo)入式教學(xué)可以顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及臨床思維，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及分析和解決問題的能力，對于深化中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)有重要意義，值得推廣。程紅亮等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)活動中是一種更加高效的教學(xué)方法，在知識掌握的深度、學(xué)習(xí)興趣、綜合分析病案的能力上均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

肖玉潔等[7]在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的教學(xué)模式中，在數(shù)字化教學(xué)方面進行了以下嘗試：（1）引入了數(shù)字化多媒體技術(shù)，在傳統(tǒng)教材的基礎(chǔ)上，通過視頻對重點、難點內(nèi)容進行演示講解；（2）開展微課建設(shè)，使授課突破傳統(tǒng)PowerPoint 的限制，更加形象生動；（3）在教學(xué)時建立數(shù)字化模擬病人數(shù)據(jù)庫，讓學(xué)生通過這個模式對患者進行診斷治療；（4）增加教學(xué)互動，建立微信平臺、慕課等，為學(xué)生提供涵蓋教材，教學(xué)資源，教學(xué)支持，自主學(xué)習(xí)支持。其中慕課具有開放程度高，可重復(fù)，強調(diào)學(xué)習(xí)的體驗和互動等基本特點，對中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式的改革具有重要意義[1]。“雨課堂”是由清華大學(xué)在線教育辦公室組織研發(fā)，文理工一線教師全程參與的一項教研成果，將教學(xué)工具巧妙融入PowerPoint 與微信，采用全景式教學(xué)模式，混合式教學(xué)方法，形成性評價，多通道互動?！坝暾n堂”在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)中分為課前預(yù)習(xí)、課中講解互動、課后復(fù)習(xí)與延伸3 個部分，將課堂與課外相結(jié)合，優(yōu)勢互補，以達到最佳的學(xué)習(xí)效果[8]。

也有學(xué)者認為應(yīng)該采用多形式或多軌式教學(xué)方法，曾光等[9]認為在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，教師要精心備好每一堂課，需要講究一些教學(xué)方法，首先，要介紹學(xué)科，激發(fā)熱情。其次，要注意辨病辨證，各取所長。再者，要注意結(jié)合臨床，加深理解；還要靈活運用多媒體課件，形象化教學(xué)。最后，要注重方法，豐富內(nèi)容；可以注重啟發(fā)式教學(xué)，雙語教學(xué)，互動教學(xué)。田莎等[10]認為應(yīng)該采取多形式的教學(xué)方法，如采用傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合病例導(dǎo)入，臨床見習(xí)結(jié)合PBL。胡琦等[11]認為以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Team-based learning，TBL）、CBL 和PBL 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新興的教學(xué)模式及手段。將“TBL、CBL、PBL”等教學(xué)模式結(jié)合運用在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中，取長補短，在提高教學(xué)質(zhì)量的同時，也會達到臨床技能培訓(xùn)和辯證思維能力訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的教學(xué)目標。

有學(xué)者主張在教學(xué)中應(yīng)用臨床實踐指南及臨床路徑式教學(xué)，田莎等[12]認為在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)過程中，不可避免地會涉及臨床實踐指南知識的引入。采用合理、恰當(dāng)?shù)姆绞?，適度和準確地將臨床實踐指南融會到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)過程中，可以提高中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，促進中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生的臨床實踐能力以及發(fā)揚中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢和特點。朱永蘋等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，采用臨床路徑教學(xué)法的學(xué)生在臨床技能操作、理論筆試成績方面優(yōu)于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生，結(jié)果表明臨床路徑教學(xué)法具有良好的教學(xué)效果，是一種有效的教學(xué)方法，值得深入研究。

3 CBL 教學(xué)法聯(lián)合PBL 教學(xué)法對中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法改革的必要性

醫(yī)學(xué)是一門理論與實踐緊密結(jié)合的專業(yè)，特別是對于中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)這類復(fù)雜抽象的學(xué)科，更需要注重教學(xué)過程的實踐性、開放性和職業(yè)性，且需要在有限的時間內(nèi)更好地培養(yǎng)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)及臨床實踐能力，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式因其課時嚴重不足，教學(xué)資源單一，且對課堂效果評價方式粗放，缺少反饋及數(shù)據(jù)分析，很難提高授課教師的課堂效率，很難使學(xué)生將理論聯(lián)系實際，知行沒有合一，教學(xué)效果往往欠佳。

近年來，PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法受到眾多授課教師的推崇，特別是對于醫(yī)學(xué)類臨床課程來說，PBL教學(xué)法和CBL 教學(xué)法意義重大。PBL 教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，指導(dǎo)教師為向?qū)У男〗M討論式教學(xué)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、查閱資料、解決問題的能力。而CBL 教學(xué)法讓學(xué)生以解決臨床實際案例為目標，運用大量基礎(chǔ)知識，查閱相關(guān)文獻，學(xué)習(xí)對疾病如何診斷和治療，有效啟發(fā)醫(yī)學(xué)生對于臨床知識的探索與研究，將書本上的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，也增加了醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感和使命感[14]。但是單獨應(yīng)用其中任何一種教學(xué)方法都有一些不足之處，如單用PBL 教學(xué)法，學(xué)生們的臨床思維能力可能不能得到有效提高，難以檢驗學(xué)生對理論知識的掌握程度，不易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。單用CBL 教學(xué)法，對初步接觸臨床的學(xué)生而言，因臨床經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)知識的不足，自學(xué)難度較大，耗費時間較長，學(xué)生可能會產(chǎn)生浮躁心理。同時可能會使學(xué)生們?nèi)狈F隊合作的意識，由于討論時間短，面對大量無法通過自學(xué)完成的案例分析時，學(xué)生心里也可能會產(chǎn)生受挫感。因此，2 種教學(xué)方法互為補充，將其結(jié)合能夠更好地提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)效率，同時可以提高中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)水平，改變既往理論教學(xué)與學(xué)生自身情況相脫節(jié)的現(xiàn)狀，提高學(xué)生團隊合作意識，提高中西醫(yī)結(jié)合水平，培養(yǎng)出更多高層次、高水平的中醫(yī)學(xué)人才。

4 CBL 教學(xué)法結(jié)合PBL 教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法改革中的初探

4.1 課程編寫 根據(jù)搜集整理的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的相關(guān)教學(xué)文獻及臨床相關(guān)病例，編寫中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的CBL 教學(xué)法結(jié)合PBL 教學(xué)法的教學(xué)課程，每節(jié)課程講述1 個病種，每個病種選擇一個或多個經(jīng)典臨床案例，每個案例后列舉9～10 個重點問題，包括該病種的西醫(yī)的概念、病理生理、診斷治療等；中醫(yī)的概念、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證論治等；值得注意的是，選擇臨床案例及列舉問題的時候要注重案例和問題的典型性和代表性，要在課前留給學(xué)生足夠的時間去查找相關(guān)文獻資料解答問題。

4.2 課程實施 建立班級微信群，上課前2～3 d 通過班級微信群把經(jīng)典臨床病例及相關(guān)問題發(fā)給學(xué)生，將學(xué)生分為若干小組，學(xué)生課前學(xué)習(xí)，理解和掌握每節(jié)課的重難點以及易混淆點，上課時每組學(xué)生選代表匯報討論，教師針對學(xué)生遇到的問題重點講解。學(xué)生根據(jù)自己的問題與教師互動交流，教師針對性地進行答疑解惑。

4.3 課程評價 每節(jié)課后請學(xué)生填寫關(guān)于該教學(xué)方法的調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包含11 個條目，從是否提高學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維、醫(yī)患溝通、團隊合作、滿意度等方面來評價。

5 CBL 教學(xué)法結(jié)合PBL 教學(xué)法在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實施難點

2020 年秋季，筆者選取了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科“國維班”學(xué)生，針對中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)疾病章節(jié)采用了CBL 教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)法的教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果，整體滿意度為99%，該教學(xué)法可以更好地提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)效率和興趣，有利于牢固掌握理論知識、提升自主學(xué)習(xí)能力和提高中西醫(yī)結(jié)合診療思維，但在教學(xué)實施過程中也遇到了一些難點，總結(jié)如下。

5.1 臨床案例及問題的選取 CBL 教學(xué)法是讓學(xué)生以解決臨床實際案例為目標，以臨床案例為切入點，將學(xué)生學(xué)會用所學(xué)的知識及搜集的文獻資料等來完成的臨床案例的診斷和治療，將理論和實踐緊密地聯(lián)系起來。PBL 教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，指導(dǎo)教師為向?qū)У男〗M討論式教學(xué)方法。因此，選取有代表意義的案例及難度適中的問題顯得很重要。如果臨床案例選取的不典型或臨床問題難度不適中，如案例和問題太復(fù)雜，可能會使學(xué)生無法將所學(xué)的知識很好地運用于臨床，無法解決臨床問題，從而造成學(xué)生心里可能認為所學(xué)無用的消極思想，會降低學(xué)生進一步學(xué)習(xí)的積極性。如案例和問題過于簡單，可能會使學(xué)生過于樂觀地認為臨床診治疾病很簡單，從而造成學(xué)生心里可能認為所學(xué)足以應(yīng)對各種臨床問題，會使學(xué)生產(chǎn)生麻痹大意的思想。所以臨床典型案例及問題選取時不能太復(fù)雜，也不能太簡單，要使其具有典型代表意義且問題難度適中，才能更好地發(fā)揮CBL 和PBL教學(xué)法的作用。那么具體該如何來選取臨床典型案例及問題，是要緊密結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱中關(guān)于學(xué)生要掌握的疾病相關(guān)要求，在臨床工作中選取常見的相關(guān)疾病和遇到的常見問題，以此為切入點來選取案例和問題。

5.2 課前文獻檢索的進行 臨床典型案例和問題選取后，在上課前2～3 d 通過班級微信群發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生學(xué)會應(yīng)用文獻檢索工具搜集資料，進行案例分析和問題的解答，那么這就需要學(xué)生具有良好的文獻檢索知識和技巧，以確保能在規(guī)定的時間內(nèi)檢索出自己需要的問題答案。如果電子文獻數(shù)據(jù)庫沒有檢索到相關(guān)知識，還需要去圖書館手工檢索資料，這需要耗費較多的時間，可能對于一個本科學(xué)生來說具有一定的挑戰(zhàn)性和難度。因此，在新教學(xué)方法實施前，有條件的話最好對學(xué)生進行文獻檢索知識的相關(guān)培訓(xùn)，以有利于該教學(xué)方法的下一步實施。

5.3 學(xué)生分組及討論時長的把握 采用CBL 教學(xué)法聯(lián)合PBL 教學(xué)法時，授課教師需要讓學(xué)生進行分組討論，由于上課學(xué)時限制，適當(dāng)?shù)剡M行分組，確定合適的每組人數(shù)及發(fā)言討論時間比較重要，分組組數(shù)太多，每組人數(shù)太多，則每組發(fā)言時間縮短，每人發(fā)言時間縮短，不利于學(xué)生們充分發(fā)表自己的見解和意見；分組組數(shù)太少，每組人數(shù)太少，分組討論的積極意義顯示不出來，也不利于團隊合作精神的形成。授課教師安排學(xué)生討論時間如果過長，則自己總結(jié)歸納學(xué)生出現(xiàn)的問題及拓展知識點的時間縮短，不利于學(xué)生得到教師詳盡的指導(dǎo)；授課教師安排學(xué)生討論時間如果過短，則不利于學(xué)生詳盡地陳述自己的觀點，從而可能會導(dǎo)致教師不能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在的問題；因此，適當(dāng)?shù)剡M行學(xué)生分組及確定討論時間顯得十分重要。那么該如何來進行學(xué)生分組及確定討論時長，要結(jié)合每個班級人數(shù)、學(xué)生能力、課時安排等來確定，主要以能很好提高學(xué)生團隊分工合作，歸納總結(jié)能力，發(fā)言應(yīng)變能力為預(yù)期目標來安排。

5.4 師生綜合素質(zhì)和能力的考驗 采用CBL 教學(xué)法聯(lián)合PBL 教學(xué)法時，對于授課教師和學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力均要求較高。首先，該教學(xué)法要求學(xué)生學(xué)會運用所學(xué)的大量基礎(chǔ)知識，如中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、西醫(yī)生理解剖、病理生理、診斷學(xué)基礎(chǔ)、藥理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識，并掌握文獻檢索知識和技巧，還要學(xué)會團隊分工合作，歸納總結(jié)能力，發(fā)言應(yīng)變能力等，可見這對學(xué)生綜合素質(zhì)和能力是一個大的考驗。其次，該教學(xué)法對教師的自身素質(zhì)和能力也要求較高，要求教師的知識面要廣泛。這種新的教學(xué)模式同傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，將書本上的理論知識與臨床實踐緊密地聯(lián)系起來，并在課堂上要求教師與學(xué)生進行積極地互動交流，因此授課教師不僅要有扎實的基本功，還要及時掌握學(xué)科前沿動態(tài)，要能詳盡地分析學(xué)生存在的問題，并針對這些問題進行詳細的講解，并拓展學(xué)科最新進展知識。由此可見，當(dāng)師生的綜合素質(zhì)和能力都比較高時，才能更好地發(fā)揮CBL 教學(xué)法聯(lián)合PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)類學(xué)科的重要臨床課程，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式使學(xué)生被動地接受理論知識，這種教學(xué)模式效果往往不太理想。近年來一些新興的教學(xué)方法如數(shù)字化教學(xué)方法等還需要進一步完善。將CBL 與PBL 2 種教學(xué)方法結(jié)合可能會更好地提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)效率和興趣，有利于牢固掌握理論知識、提升自主學(xué)習(xí)能力和提高中西醫(yī)結(jié)合診療思維，提高中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)水平，在實施過程中要注意選取臨床典型案例及難度適中的問題，對學(xué)生進行文獻檢索知識的相關(guān)培訓(xùn)，適當(dāng)?shù)剡M行學(xué)生分組及確定討論時間，不斷提高師生綜合素質(zhì)和能力，這樣才能更好發(fā)揮該教學(xué)法的優(yōu)勢。