羅友民

（益陽(yáng)市第一中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)針灸科，湖南 益陽(yáng) 413000）

張仲景《傷寒論》將疾病傳變依次分為太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)病，并在臨床治療中形成六經(jīng)辨證?？人詡髯円嗖焕?，六經(jīng)辨治相應(yīng)，則效如浮鼓。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 太陽(yáng)病咳嗽付某，男，50 歲。以咳嗽半月為主訴就診，時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽陣陣，連帶左側(cè)腹皮痛、腰痛。音沉重，咳唾白色泡沫痰。微惡寒，無(wú)發(fā)熱，不汗出，口不渴，納一般，夜寐欠安，舌淡白、苔膩，脈浮滑。診斷：咳嗽（太陽(yáng)病夾飲）。方藥：小青龍湯加減。組成：細(xì)辛5 g，法半夏15 g，干姜10 g，五味子5 g，白芍10 g，桂枝10 g，麻黃8 g，炒葶藶子5 g，大棗5 枚，生姜3 片。服用方法：3 劑，水煎服300 mL，日1 劑，分2 次服用。

按語(yǔ)：患者服藥后當(dāng)晚覺(jué)咳嗽明顯減輕，2 劑咳嗽病愈?；颊咦栽V此次發(fā)病前有受涼病史，平時(shí)經(jīng)?？┨?。根據(jù)《傷寒論》“太陽(yáng)病之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”[1]，結(jié)合患者平時(shí)咯痰多，當(dāng)屬太陽(yáng)外邪，引動(dòng)伏飲而咳嗽，辨證為太陽(yáng)病夾飲。治療上，《傷寒論》小青龍湯條文曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》葶藶大棗瀉肺湯條：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。小青龍湯治療太陽(yáng)病夾飲咳嗽，以麻黃、桂枝解表散寒，干姜、法半夏、細(xì)辛等辛溫藥物溫肺散寒化飲、葶藶瀉水濁。葶藶瀉肺去濁，并非局限在肺癰，而是咳逆上氣肺實(shí)之證均可適用。

1.2 陽(yáng)明病咳嗽羅某，男，3 歲，發(fā)熱咳嗽5 d。時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，唾黃痰，發(fā)熱，汗出，氣急，口干喜飲、大便干結(jié)。查體：體溫39 ℃，脈搏98 次/min，呼吸22 次/min，面紅，舌紅，咽充血，扁桃體稍腫大，右側(cè)肺部可聞及濕啰音，左側(cè)呼吸音粗、指紋紫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：WBC 10.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83%，淋巴細(xì)胞百分比36%，肺部X 片：右下肺肺炎。診斷：咳嗽（陽(yáng)明?。７剿帲郝樾痈适瘻訙p。組成：麻黃5 g，苦杏仁8 g，石膏20 g（先煎），生甘草5 g，瓜蔞皮8 g，前胡6 g，矮地茶8 g，陳皮5 g，魚(yú)腥草8 g。服用方法：2劑，水煎服300 mL，日1 劑，分2 次服用。2 診：患者服用藥物2 劑后熱退，口干減輕，仍咳嗽痰多，微黃而黏，氣急，大便解，未見(jiàn)明顯腹瀉癥狀。囑石膏減量為3 g，去麻黃2 g，加健脾之品茯苓8 g。服用方法：2 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服用。3 診：仍遺留咳嗽、痰少，白而黏，乏力，大便尚可，指紋淡。遂擬沙參麥冬湯加減。沙參8 g，麥冬8 g，杏仁5 g，白扁豆5 g，桑葉8 g，矮地茶8 g，茯苓10 g，陳皮10 g，甘草3 g。服用方法：5 劑，水煎服300 mL，日1 劑，分2 次服用。后患者再未復(fù)診，偶一次路逢其家長(zhǎng)，訴在當(dāng)?shù)貜?fù)查肺部已基本正常。

按語(yǔ)：《傷寒論》麻杏甘石湯條曰：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，傷寒論中“無(wú)大熱”并非無(wú)熱，而是里熱盛外熱不足以憑，根據(jù)《傷寒論》“陽(yáng)明為之為病，胃家實(shí)是也”“陽(yáng)明病外證為身熱、汗自出，不惡寒，反無(wú)熱”，前者為陽(yáng)明病腹證，后者為陽(yáng)明病外證。此患者根據(jù)外證當(dāng)辨證為陽(yáng)明病。本方中妙在石膏，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中石膏“入陽(yáng)明經(jīng)，其性涼而能散……透表解肌之力……內(nèi)傷、外感用之皆效”。經(jīng)方大師胡希恕在傷寒論講座中提到麻黃與桂枝配伍，能發(fā)汗解表，而麻黃與石膏配伍能清熱止汗，宣肺透邪，止咳平喘。

1.3 少陽(yáng)病咳嗽吳某，女，38 歲。自訴1 個(gè)月前感冒受涼后，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱38.5 ℃，咳嗽、稀痰量較多，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室行阿莫西林、止咳寧嗽膠囊、甘草片等藥物后，發(fā)熱頭痛癥狀消失，遺留咳嗽氣急，無(wú)痰，咽喉癢，咳甚時(shí)作嘔，經(jīng)他醫(yī)行阿奇霉素治療癥狀緩解不明顯。遂來(lái)求助中醫(yī)，時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽氣急，陣發(fā)性，每次持續(xù)1～3 min，咳甚時(shí)小便自出，無(wú)痰、咽癢，口苦微干，夜寐差，小便黃，大便偏結(jié)。舌淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷：咳嗽（少陽(yáng)?。?。方藥：小柴胡湯加減。組成：柴胡24 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，甘草5 g，大棗3 枚，五味子8 g，干姜5 g，瓜蔞皮8 g。服用方法：5 劑，水煎服300 mL，日1 劑，分2次服用。2 診：患者上藥服完，咳嗽氣急、口苦癥狀減輕6 成，大便已解，仍口干咽癢明顯，舌紅、苔薄黃，脈弦。根據(jù)“有是證用是方”，患者口苦、咽干仍當(dāng)屬少陽(yáng)證，遂擬方小柴胡湯去法半夏加天花粉、蟬蛻，并囑嚴(yán)格進(jìn)食生冷酸辣油炸之品。處方：柴胡24 g，黃芩12 g，黨參10 g，天花粉10 g，甘草5 g，大棗3 枚，五味子8 g，干姜5 g，蟬蛻5 g。5 劑，服用方法同前。3診：患者咳嗽、口干明顯好轉(zhuǎn)，唯有不慎當(dāng)風(fēng)時(shí)咳嗽時(shí)作，大便時(shí)結(jié)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。予觀音應(yīng)夢(mèng)散：生曬參15 g，生姜10 g，蜂蜜1 中杯，熬膏，調(diào)理體質(zhì)善后。

按語(yǔ)：名老中醫(yī)王行寬教授曾言：“百病不愈求之肝”“凡十一藏皆取決于膽”，肝膽臟腑相連，在經(jīng)絡(luò)循行、功能上均與少陽(yáng)密不可分。辨證上，根據(jù)《傷寒論》：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩是也”，結(jié)合咳時(shí)作嘔，當(dāng)辨證為少陽(yáng)證。治療上，《傷寒論》：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或咳者，小柴胡湯主之。若渴者，去半夏，加人參……瓜蔞根四兩。若咳者，小柴胡湯去人參、生姜、大棗，加干姜二兩、五味子半升”。此患者屬于少陽(yáng)樞機(jī)不利，肺肅降功能不及所致咳嗽，治療上從運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、調(diào)達(dá)氣機(jī)、宣降肺氣，小柴胡湯秉承一方三效，故奏奇功。

1.4 太陰病咳嗽李某，女，38 歲，因反復(fù)咳嗽痰多2個(gè)月就診。患者自訴2 個(gè)月前因感冒出現(xiàn)咳嗽、頭痛、咽痛，與銀翹散、咽炎片治療后頭痛、咽痛好轉(zhuǎn)，遺留咳嗽。醫(yī)院檢查血象及胸片均無(wú)明顯異常，繼續(xù)予阿奇霉素、頭孢類藥物口服，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)，反而轉(zhuǎn)為痰多，容易腹脹，大便稀。時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽，痰多而白，面少華，腹脹、四末冷，納差，口不干苦，小便可，大便溏，舌淡、苔白濕潤(rùn)，脈細(xì)弱。診斷：咳嗽（太陰?。?。方藥：理中湯加減。組成：黨參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，制附片10 g（先煎），法半夏10 g，陳皮15 g。服用方法：7 劑，水煎服300 mL，日1 劑，分2 次服用。2 診：患者服上藥后咳嗽、咯痰明顯減輕，仍時(shí)有腹脹，四末冷，以附子理中丸繼續(xù)服用善后調(diào)理體質(zhì)。

按語(yǔ)：《傷寒論》：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，時(shí)腹自痛，自利益甚，下之必心下結(jié)硬”，根據(jù)提綱太陰病為在里之虛寒證?；颊呙嫔偃A，腹脹、四末冷，納差，結(jié)合咳嗽痰多而白，必是辨證太陰病無(wú)疑，治療上根據(jù)《傷寒論》中“自利不渴，屬太陰，當(dāng)溫之，宜服用四逆輩”，方中理中湯加附片、法半夏溫中健脾，化痰止咳，“土生金，母令子實(shí)”，故咳嗽自愈。

1.5 少陰病咳嗽李某，女，60 歲。冬月受涼，咳嗽、咽痛、痰白而稀、厚衣惡寒身蜷，無(wú)發(fā)熱，背痛、手足關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)西藥頭孢藥物及中成藥感冒靈、桑菊飲等治療多日未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。時(shí)逢余回家過(guò)年，時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽聲嘶，痰少稀白，咽喉異物感，厚衣惡寒身蜷，欲寐，無(wú)發(fā)熱，乏力身痛、小便清長(zhǎng)，大便不結(jié)，舌淡而胖大，脈沉緊。體查：肺部未聞及干濕性啰音，咽微紅不腫，扁桃體不大。診斷：咳嗽（少陰病）。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加減。組成：麻黃8 g，制附片15 g（先煎30 min），細(xì)辛5 g，五味子5 g，法半夏8 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，茯苓15 g，甘草5 g，大棗10 g，生姜10 g。服用方法：2 劑，水煎服300 mL，日1 劑，分2 次服用。2 診：患者服上藥2 劑后，咳嗽、身痛、惡寒、咽中異物感癥狀基本消失。

按語(yǔ)：《傷寒論》：“少陰之為病，……但欲寐也”“少陰病，始得之……脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗”?；颊呖人浴汉眚?、乏力身痛、脈沉緊，一派陰寒證，當(dāng)辨為少陰病，背痛、手足關(guān)節(jié)疼痛謂太陽(yáng)表邪俱在?！鞍l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，經(jīng)方大師胡希恕謂此?。ㄉ訇幉。楸黻幾C，治療當(dāng)以溫陽(yáng)解表，謂發(fā)其汗，麻黃、附片起到振奮機(jī)能沉衰，驅(qū)邪外出，正勝邪卻。咽喉異物感，《傷寒論》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉，降氣化痰止咳，故效如浮鼓。

1.6 厥陰病咳嗽陳某，男，50 歲。咳嗽氣喘2 月就診?；颊咦栽V鄉(xiāng)村開(kāi)拖拉機(jī)出現(xiàn)咳嗽痰多氣喘，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺功能檢查、血化驗(yàn)、心電圖等檢查均未見(jiàn)異常，胸片提示肺紋理粗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生遂以喘息性支氣管炎予抗生素靜滴，平喘、止咳藥物口服治療1 周氣促稍平，咳嗽反加劇，痰白而黏，咽癢，時(shí)覺(jué)胸口憋悶不適，后他醫(yī)又投以中藥桑菊飲等清熱解毒之品亦罔效，無(wú)奈之下經(jīng)朋友介紹至余就診。時(shí)癥見(jiàn)：咳嗽、痰白而少黏，氣促，兩脅連胸前脹滿，口干口苦，汗出心煩，夜寐差，雙下肢畏寒，大便稀。舌暗紅、苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：咳嗽（厥陰?。?。方藥：柴胡桂枝干姜湯加減。組成：柴胡15 g，桂枝10 g，干姜8 g，天花粉10 g，黃芩8 g，甘草5 g，牡蠣6 g（先煎），矮地茶10 g。服用方法：2 劑，水煎服300 mL，日1 劑，分2 次服用。后患者訴咳嗽、胸脅脹滿、惡寒癥狀均有好轉(zhuǎn)，未再服藥。

按語(yǔ)：厥陰病是六經(jīng)辨證中難以確定的一個(gè)證型，僅憑《傷寒論》中“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”之提綱難以完全確定，須配合以方測(cè)證，臨床多從寒熱錯(cuò)雜方面入手[2]，此患者除咳嗽外，尚有口干、口苦、心煩、便稀、下肢畏冷等上熱下寒癥狀，故在用藥時(shí)，寒熱藥物并用，柴胡、黃芩、天花粉清解郁熱，桂枝、干姜溫中散寒，亦符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“間者并行”之治法。

2 小結(jié)

六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰而言，不單是歸類方法，而是涵蓋臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化、部位等綜合表述。六經(jīng)病在《傷寒論》中是對(duì)六經(jīng)所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)病理反應(yīng)的綜合概括。六經(jīng)辨證根據(jù)六經(jīng)病的臨床特點(diǎn)，知道病之所在，明確主治方向[3]。對(duì)咳嗽而言，曹師認(rèn)為，無(wú)論外感、內(nèi)傷，六經(jīng)辨治具有普遍意義，均首先從傷寒論提綱入手，如本篇咳嗽之太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、少陰病。如果提綱不典型，則根據(jù)所患病與之相關(guān)連的臟腑經(jīng)絡(luò)，以及本臟腑經(jīng)絡(luò)的六經(jīng)屬性，判斷屬于何經(jīng)病證，如本篇咳嗽（陽(yáng)明?。?，外證實(shí)熱明顯，根據(jù)陽(yáng)明病外證“身熱、汗出，不惡寒、反惡熱”，當(dāng)歸屬陽(yáng)明病。當(dāng)然，必要時(shí)可以以方測(cè)證，如本篇咳嗽（厥陰病）。曹師六經(jīng)辨證治療咳嗽效果確切，值得臨床研究推廣。