周志化，吳建明，胡偉，劉向陽

椎管內(nèi)硬膜外血腫可分為創(chuàng)傷性椎管內(nèi)硬膜外血腫、術(shù)后椎管內(nèi)硬膜外血腫及自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫。雖公認(rèn)創(chuàng)傷性椎管內(nèi)硬膜外血腫多見，但文獻(xiàn)報(bào)道相比術(shù)后及自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫明顯較少。創(chuàng)傷性硬膜外血腫占全脊柱損傷病例的0.5%～1.7%[1]，多發(fā)生椎管的背側(cè)，腹側(cè)出現(xiàn)的血腫較少,壓迫脊髓神經(jīng)產(chǎn)生癥狀的病例更少，但不容忽視，及時(shí)治療對預(yù)后至關(guān)重要。本院2020年10月收治1例創(chuàng)傷性腰椎椎管內(nèi)硬膜外腹側(cè)血腫的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1A 腰椎正側(cè)位片，受傷當(dāng)日腰2椎體爆裂性骨折 1B 受傷當(dāng)日腰椎MRI矢狀面，腰1至腰3椎體水平椎管內(nèi)硬膜外腹側(cè)血腫 1C 受傷當(dāng)日腰椎MRI平掃，椎管內(nèi)硬膜外腹側(cè)血腫 1D 受傷后2天腰椎MRI矢狀面，腰1至腰3椎體水平椎管內(nèi)硬膜外腹側(cè)血腫較受傷當(dāng)日未見減小 1E 受傷后2天腰椎MRI平掃，椎管內(nèi)硬膜外腹側(cè)血腫較受傷當(dāng)日未見減小圖1 患者術(shù)前腰椎正側(cè)位片和腰椎MRI檢查影像

1 病例資料

患者男，32歲，建筑工人，既往體健。以“高處墜落致腰痛伴左下肢活動感覺障礙1 h?！睘橹髟V入院，患者于入院前約1 h在工地工作中從2米高空不慎墜落、臀部著地，當(dāng)即感腰背部疼痛、活動受限，左足踝活動受限，雙側(cè)腹股溝以下感覺麻木，急送入我院急診外科。腰椎正側(cè)位片示：腰1椎體爆裂性骨折(見圖1A)。脊柱外科會診查體見雙側(cè)腹股溝以下感覺減退，左側(cè)踝背伸肌、踇背伸肌、踝跖屈肌肌力0級，余雙下肢關(guān)鍵肌肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，以“腰1椎體爆裂性骨折伴神經(jīng)損傷”轉(zhuǎn)入脊柱外科。受傷后，未進(jìn)食飲水，大小便未解。入科后查體：雙下肢感覺恢復(fù)正常，左側(cè)踇背伸肌肌力0級，余雙下肢關(guān)鍵肌肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，小便正常解出。追問病史20余年前左足外傷后左踇背伸肌力0級(具體傷情不明，左足未見明顯瘢痕)。行腰椎MRI檢查見胸12-腰2水平椎管內(nèi)硬膜外血腫形成(見圖1B、1C)?？紤]患者癥狀緩解，是否血腫消失，傷后2天再次復(fù)查MRI見血腫并未減小(圖1D、1E)。根據(jù)TLICS評分、載荷分享評分 LSC及預(yù)防手術(shù)后再次出現(xiàn)血腫壓迫癥狀，行后路腰1椎體切開復(fù)位內(nèi)固定、腰1雙側(cè)椎板開窗減壓，血腫清除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左小腿后側(cè)放射性疼痛，左內(nèi)踝、足背第三跖趾關(guān)節(jié)、足跟外側(cè)感覺減退，左踝背伸肌、踝跖屈肌肌力2級，左側(cè)踇背伸肌肌力0級，肌張力正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，急查腰椎三維CT見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳(見圖3)，予以甘露醇125 mL,q12 h,靜滴，地塞米松10 mg,q12 h,靜推，塞來昔布膠囊口服，地奧司明口服，左小腿放射痛逐漸減輕，腰部支具保護(hù)下下床活動，術(shù)后4 d查體左內(nèi)踝、足背第三跖趾關(guān)節(jié)、足跟外側(cè)感覺恢復(fù)正常，左踝背伸肌、踝跖屈肌肌力3級，左側(cè)踇背伸肌肌力0級，行腰椎MRI見椎管內(nèi)血腫較術(shù)前明顯減少(見圖4)，術(shù)后7 d查體，左踝背伸肌、踝跖屈肌肌力5級，左側(cè)踇背伸肌肌力0級，仍存在左小腿放射痛，術(shù)后8 d出院。后一月電話隨訪，左小腿放射痛消失。

圖2 患者術(shù)中清除的血腫(箭頭所示的暗黑色部分)

3A 術(shù)后當(dāng)日腰椎三維CT平掃,腰2椎體后緣復(fù)位理想，椎弓根釘位置位置佳 3B 術(shù)后當(dāng)日腰椎三維CT矢狀面,腰2椎體高度恢復(fù)理想，椎弓根釘位置位置佳圖3 患者術(shù)后當(dāng)日腰椎三維CT影像片

4A 手術(shù)后4天腰椎MRI矢狀面,腰1至腰3椎體水平椎管內(nèi)硬膜外腹側(cè)血腫較術(shù)前明顯減小 4B 手術(shù)后4天腰椎MRI平掃,椎管內(nèi)硬膜外腹側(cè)血腫較較術(shù)前明顯減小圖4 患者術(shù)后4天腰椎MRI影像片

2 討論

發(fā)病機(jī)制：創(chuàng)傷性椎管內(nèi)硬膜外血腫的出血來源可能來自兩個(gè)原因:(1)硬膜外靜脈叢是下腔靜脈的分流，同時(shí)缺乏靜脈瓣，外傷導(dǎo)致胸、腹腔內(nèi)血液的壓力瞬間增高，大量血流逆轉(zhuǎn)從大靜脈到小靜脈靜脈會出現(xiàn)硬膜外靜脈叢破裂[2]；(2)椎體骨折使椎體靜脈破裂出血，經(jīng)破裂的后縱韌帶進(jìn)入椎管[3]。另外創(chuàng)傷性椎管內(nèi)硬膜外血腫出現(xiàn)多與創(chuàng)傷情況下椎管內(nèi)血管畸形[4]、凝血功能障礙[5]有關(guān)。

臨床特點(diǎn)：創(chuàng)傷性椎管內(nèi)硬膜外血腫一般急性發(fā)作，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不可逆的脊髓及神經(jīng)損傷。但也可轉(zhuǎn)化為慢性，持續(xù)數(shù)月及數(shù)年，有時(shí)會出現(xiàn)硬膜外血管畸形[6]。大部分無癥狀，如壓迫神經(jīng)，可出現(xiàn)傷口周圍或神經(jīng)支配區(qū)的劇烈性疼痛、漸進(jìn)性的肌力下降和感覺減退，成為癥狀性脊柱硬膜外血腫(SSEH)[1]。

影像學(xué)特點(diǎn)：椎管內(nèi)硬膜外血腫表現(xiàn)形態(tài)為局限性梭形，或縱行帶狀，位于腹側(cè)或背側(cè)，背側(cè)多見，蛛網(wǎng)膜下腔受壓變窄，血腫與蛛網(wǎng)膜下腔間可見線狀低信號硬脊膜分離，在CT上表現(xiàn)為高密度影及等密度影[7]，本例病例為等密度影，并出現(xiàn)在腹側(cè)。在MRI上因血腫出現(xiàn)的時(shí)間而表現(xiàn)為不同的信號，其信號演變在MRI上大致分為4個(gè)階段：超急性期(<24 h)：血腫內(nèi)含氧合血紅蛋白，T1等信號，T2高信號；急性期(1～3 d)：血腫內(nèi)以脫氧血紅蛋白為主，T1等信號，T2低信號；亞急性早期(3～7 d)：脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)化為細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白，T1高信號，T2低信號；亞急性晚期(7～14 d)：紅細(xì)胞裂解，正鐵血紅蛋白沉積在細(xì)胞外，T1、T2均為高信號；慢性期(14 d以后)：鐵蛋白和含鐵血黃素產(chǎn)生，T1、T2均為高信號[1]。

鑒別診斷：創(chuàng)傷性椎管內(nèi)硬膜外血腫有明確外傷史，結(jié)合血腫壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀、影像學(xué)上椎體骨折及MRI各個(gè)形成時(shí)期的信號演變，診斷并不困難，利用MRI即可將硬膜下血腫、硬膜外腫瘤、椎間盤脫出、硬膜外膿腫、硬膜外脂肪增多癥等相鑒別。硬膜下血腫表現(xiàn)為脊髓周圍不規(guī)則團(tuán)狀，沿硬膜囊內(nèi)側(cè)走行，環(huán)繞脊髓[8]；與之鑒別的硬膜外腫瘤主要為脊索瘤和轉(zhuǎn)移瘤，脊索瘤在增強(qiáng)MRI上有明顯強(qiáng)化和脊膜尾征[9]，轉(zhuǎn)移瘤存在原發(fā)惡性腫瘤病史，形態(tài)多不規(guī)則，伴有鄰近椎體或附件破壞，在增強(qiáng)掃描上明顯強(qiáng)化[10]；椎間盤脫出，位于硬膜囊腹側(cè)，信號與相鄰椎間盤相等；硬膜外膿腫與周圍組織炎，骨性結(jié)構(gòu)累及或破壞；可累及椎間盤，可有感染征像[10]；硬膜外脂肪多見于硬膜囊背側(cè)，利用壓脂像可鑒別；

治療與預(yù)后：對于有癥狀的創(chuàng)傷性椎管內(nèi)硬膜外血腫,目前大多學(xué)者主張一經(jīng)確診立即手術(shù)，清除血腫及全椎板減壓[11]，文章中病例患者雙側(cè)椎板開窗清理血腫，不如全椎板減壓充分，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，考慮為手術(shù)中牽拉脊髓導(dǎo)致脊髓水腫所致。但也有學(xué)者建議早期密切觀察，激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)的保守治療[12]，理由是部分病例早期可能會出現(xiàn)神經(jīng)功能改善、血腫吸收。可能的機(jī)制為 “血腫擴(kuò)散 ”和“血腫泄漏”。前者是指血腫沿硬膜外間隙擴(kuò)散，從而“自行減壓”，后者指血腫可以部分從椎間孔漏出，從而降低了椎管內(nèi)壓力，減輕脊髓和神經(jīng)壓迫。本例患者在受傷后短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)癥狀恢復(fù)正?？勺C實(shí)， 但術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，表示在神經(jīng)癥狀恢復(fù)正常的椎管內(nèi)硬膜外血腫是否需要減壓清除血腫值得探討，龔智標(biāo)等[13]認(rèn)為ASIA分級為A、B、C級或神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重的SSEH患者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療；ASIA分級為D級或E級，或短期內(nèi)神經(jīng)功能有好轉(zhuǎn)趨勢的患者，可選擇保守治療。對于預(yù)后龔智標(biāo)等認(rèn)為手術(shù)治療的術(shù)前ASIA分級越高，發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間間隔越短，則預(yù)后越佳。保守治療的治療前ASIA分級越高，則預(yù)后越佳。Kao等[14]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)差的患者往往再次手術(shù)時(shí)間拖延較久，認(rèn)為患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后7.4 h內(nèi)手術(shù)可使神經(jīng)完全恢復(fù)。