張學(xué)人 孫綠銘 施 榮 王文清

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 201203)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)常見的微創(chuàng)手術(shù)，對于發(fā)病在12 h以內(nèi)且有明確的心電圖征象患者尤為適用，能有效疏通狹窄或阻塞的冠狀動脈管腔，改善血流灌注，顯著降低心肌細胞損傷[1]。對于發(fā)病超過12 h，但仍有心肌缺血、嚴(yán)重心律失常等適應(yīng)證的患者，行PCI也能在一定程度上改善患者的心功能障礙。但隨著AMI發(fā)病率的逐年增長，PCI術(shù)后不良事件也在增多，如冠狀動脈痙攣、冠狀動脈急性閉塞及支架內(nèi)血栓形成等，極易誘發(fā)再次AMI及其他不良心血管事件，對患者的生活質(zhì)量危害也極大[2]。PCI圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板聚集藥物、凝血酶抑制劑等可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，但此類藥物若使用不當(dāng)，又會加重消化道、腦出血的風(fēng)險[3]。近年來有報道證實，對PCI術(shù)后患者加用中醫(yī)藥治療可有效改善患者心功能，抑制心室重構(gòu)，減輕炎性反應(yīng)，改善血糖、血脂、血尿酸水平，降低冠狀動脈再狹窄率，提高患者睡眠質(zhì)量[4-7]?；诖耍狙芯坎捎没钛鰷珜?0例AMI PCI術(shù)后患者進行治療，并與常規(guī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年11月至2021年9月本院急診科收治的80例AMI患者作為研究對象，均行PCI，按照隨機數(shù)字表法分為2組。對照組40例，男26例，14例；年齡37～73歲，平均(58.13±6.24)歲；發(fā)病時間2～18 h，平均(7.89±1.20)h；基礎(chǔ)疾病：冠心病16例，原發(fā)性高血壓7例，慢性風(fēng)濕性心臟病4例，高血脂7例，其他6例。治療組40例，男27例，女13例；年齡39～72歲，平均(58.62±6.71)歲；發(fā)病時間3～19 h，平均(7.95±1.24)h；基礎(chǔ)疾病：冠心病17例，原發(fā)性高血壓6例，慢性風(fēng)濕性心臟病3例，高血脂6例，其他8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參考《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、心電圖、肌鈣蛋白、心肌標(biāo)志物等檢查確診。中醫(yī)診斷：參考《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]及《急性心肌梗死中醫(yī)臨床診療指南》[9]，辨證為氣虛血瘀證。主癥：胸部刺痛、悶滯，動則加重；次癥：四肢乏力，短氣，汗出，心悸；舌脈：舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈虛無力或弦細無力。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時間<24 h，可行PCI；近2周內(nèi)未使用過鈣通道阻滯劑、β-腎上腺素受體阻斷藥等影響心腦血管功能或凝血功能的藥物；患者對研究方案均知情同意，并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[醫(yī)研倫審(2019)第81號]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦出血、消化道出血、嚴(yán)重外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、肝腎功能嚴(yán)重減退、精神疾病、惡性腫瘤、血友病等患者；患有骨質(zhì)疏松癥、先天性免疫性疾病、傳染性疾病、急性痛風(fēng)或甲狀腺功能亢進等代謝性疾??；存在PCI史、心臟手術(shù)史、靶血管手術(shù)史，或靶血管直徑<2.25 mm、嚴(yán)重鈣化病變等，不具備行PCI的條件；交流意識障礙，或全身情況不耐受PCI；6個月內(nèi)接受過其他類型的介入治療，或無明顯的缺血癥狀；患有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等影響呼吸或循環(huán)的疾病。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途轉(zhuǎn)院、退出，臨床診斷不明及資料不全等患者；未按研究計劃足量、足療程治療者；失訪，隨訪時間未達標(biāo)，對本研究用藥及其有效成分過敏者；研究人員認為不適合參與本研究，隱瞞病情致研究結(jié)果失真者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)治療。行PCI前予替格瑞洛片(AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20191017)180 mg作為負荷量口服。PCI術(shù)后當(dāng)日起，予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160685)300 mg作為首劑量口服，后每日服用100 mg；同時予替格瑞洛片90 mg，每日2次口服，或根據(jù)患者情況選擇普拉格雷片、硫酸氫氯吡格雷片等其他抗血小板聚集藥物及抗炎藥物，并及時調(diào)整用藥方案。給予患者低鈉、低脂、高蛋白飲食，進行適度的體能鍛煉。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予活血化瘀湯治療。藥物組成：雞血藤30 g，丹參20 g，黃芪30 g，川芎15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，紅花9 g，蜈蚣2條，甘草6 g。自PCI術(shù)后當(dāng)日起服用，每日1劑，水煎3次至200 mL，分早、晚2次飯后溫服。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①實驗室相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后當(dāng)日及治療后均抽取患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心分離10 min，取上層清液，用熒光免疫層析法(試劑盒為南京嵐煜生物科技有限公司生產(chǎn))檢測血清腦利鈉肽(BNP)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平，用免疫比濁法(試劑盒為基蛋生物科技股份有限公司生產(chǎn))檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn))檢測白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，統(tǒng)一用博科BK-280全自動生化分析儀分析(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)。②心功能指標(biāo)。分別于術(shù)后當(dāng)日及治療后用彩色多普勒超聲檢測左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③中醫(yī)證候評分。自制調(diào)查問卷，對3項主癥采取0、2、4、6分記分法，對4項次癥采取0、1、2、3分記分法?？偡衷礁?，相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。2組術(shù)后當(dāng)日及治療后各評價一次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[9-10]顯效：美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級正常或改善≥2級，6 min步行試驗距離>450 m，中醫(yī)證候積分下降30%及以上；有效：NYHA分級改善≥1級，6 min步行試驗距離150～450 m，中醫(yī)證候積分下降，但不足30%；無效：上述情況均未達到或加重。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后當(dāng)日及治療后實驗室相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療后，2組BNP、ICAM-1、IL-6、CRP、TNF-α水平均較本組術(shù)后當(dāng)日明顯下降(P<0.05)，且治療組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后當(dāng)日及治療后實驗室相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 2組術(shù)后當(dāng)日及治療后心功能指標(biāo)比較 治療后，2組LVEDV、LVESV均較本組術(shù)后當(dāng)日降低(P<0.05)，LVEF均較本組術(shù)后當(dāng)日明顯升高(P<0.05)，且治療組LVEDV、LVESV均顯著低于對照組(P<0.05)，LVEF顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后當(dāng)日及治療后心功能指標(biāo)比較

2.3 2組術(shù)后當(dāng)日及治療后中醫(yī)證候評分比較 治療后，2組各項中醫(yī)證候評分及總分均較本組術(shù)后當(dāng)日明顯降低(P<0.05)，且治療組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后當(dāng)日及治療后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.5%(37/40)，對照組總有效率75.0%(30/40)。治療組總有效率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

AMI是冠狀動脈急性阻塞或狹窄引起的持續(xù)性心肌缺血缺氧壞死，以心前區(qū)壓榨性疼痛、憋悶感為特點。發(fā)病12 h內(nèi)行PCI，約50%以上的閉塞或狹窄血管能得到有效開通，從而恢復(fù)冠狀動脈血供，縮小梗死面積，挽救瀕死心肌，大大降低患者的死亡率[11]。常規(guī)抗血栓治療已成為PCI術(shù)后的規(guī)范化治療，阿司匹林、替格瑞洛等藥物的運用，可有效鎮(zhèn)痛，抑制血小板的釋放及聚集，減少血栓形成，從而減少PCI術(shù)后不良心腦血管事件，降低心肌細胞損傷程度[12]，但仍存在一些問題如術(shù)后出血事件、術(shù)后再狹窄、術(shù)后再灌注損傷等，影響患者預(yù)后。此外，PCI在進行血運重建的同時，還會刺激炎癥因子如IL-6、CRP、TNF-α的釋放，這些因子不僅能加重患者的炎性反應(yīng)，還可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和斑塊破裂，從而增加術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，危及患者生命[13]。而ICAM-1通過介導(dǎo)白細胞與內(nèi)皮細胞的黏附從引發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，與動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定發(fā)生有關(guān)[14]。

AMI屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛、心痹范疇。《靈樞·厥病》記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！敝嗅t(yī)學(xué)認為，AMI多由勞累、飽餐、情緒激動、寒邪內(nèi)侵等誘發(fā)，以瘀血阻絡(luò)為主要病機[15]。而PCI屬于“祛邪”治法，具有活血破瘀之效，但并沒有改善機體氣虛的本質(zhì)，且對患者而言，PCI又是外源性的創(chuàng)傷，更損傷機體正氣，導(dǎo)致正氣虧虛，心陽耗損，血行無力，瘀血再生，進而引起氣虛血瘀的病理變化，最終導(dǎo)致心脈瘀阻而再發(fā)胸痛或再狹窄及其他并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床治療以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主要治療原則。活血化瘀湯方中黃芪能補氣健脾，使氣旺血行，瘀除絡(luò)通，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載其“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”；當(dāng)歸活血化瘀兼能補血，使活血而不傷血；丹參、紅花、赤芍活血通絡(luò)，化瘀止痛；川芎行氣活血，祛瘀止痛，可治胸脅諸痛，《本草匯言》記載“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”；雞血藤舒經(jīng)活絡(luò)，活血補血；牛膝祛瘀通脈，引血下行；蜈蚣走竄通達，可通經(jīng)逐瘀，活血止痛；桂枝味辛性溫，可通陽散結(jié)；甘草益氣補中，緩急止痛，緩和藥性。全方諸藥合用，共奏益氣活血、祛瘀通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有抗炎、抗氧化應(yīng)激及抗動脈粥樣硬化等作用，對心肌缺血再灌注損傷有明顯的保護作用[16]；丹參-紅花藥對能降低急性心肌缺血模型大鼠心肌損傷標(biāo)志物水平，具有心肌保護作用[17]；當(dāng)歸能抗炎鎮(zhèn)痛，抗凝血，抗動脈粥樣硬化，改善微循環(huán)，增強心肌細胞的抗缺氧能力[18]；川芎的有效成分川芎嗪能擴張血管，抑制血小板聚集，降低心肌缺血再灌注損傷大鼠梗死面積，保護心肌[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組各項中醫(yī)證候評分和總分以及炎癥相關(guān)因子IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，總有效率高于對照組(P<0.05)。證實活血化瘀湯能抑制PCI術(shù)后患者炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀，提高臨床療效。

BNP由心肌細胞合成、分泌，心室負荷和室壁壓力升高時，其水平隨之升高，可以反映心室負荷、梗死面積和左心室功能，并可與ICAM-1、白細胞介素等多種介質(zhì)相互作用，促進心肌細胞損傷，甚至誘發(fā)二次AMI[20]，是判斷AMI患者預(yù)后的重要指標(biāo)。LVEF、LVEDV、LVESV是評價心室收縮功能的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組LVEF高于對照組(P<0.05)，BNP、ICAM-1及LVEDV、LVESV均低于對照組(P<0.05)。證實活血化瘀湯能改善PCI術(shù)后心肌負荷，改善心功能。

綜上所述，活血化瘀湯治療AMI患者PCI術(shù)后能改善患者臨床癥狀，抑制炎性反應(yīng)，減輕心肌損傷程度，提高心功能，提高臨床療效。